גישה לחולה הפסיכיאטרי

במאמר הקודם עסקנו במאפיינים וברמזים שהחולה שלפנינו לוקה בהפרעה פסיכיאטרית כל שהיא, במאמר זה נסקור את חלק קטן מהמחלות הפסיכיאטריות העיקריות תוך דגש והתייחסות למשמעות הרלוונטית לטיפול ברמת הכונן בשטח.

 

סכיזופרניה:

אחת המחלות העיקריות בפסיכיאטריה היא מחלת הסכיזופרניה, מחלה המאופיינת בעיקר בהפרעה בחשיבה, בתפיסת המציאות מסביב ובהתנהגות הכללית ועיוות בשיפוט התקין של המציאות כל אלו מהווים אתגר משמעותי להבנה וטיפול בחולה הזה, המשמעות של הדברים היא שהחולים יכולים לסבול מהפרעות גופניות ופיזיות שיצריכו טיפול רפואי כזה שאנחנו יודעים לתת אך החולה יסרב לקבל את הטיפול, יתנגד לו או במקרים קשים גם יתקוף את הצוות המטפל בגלל עיוות בתפיסת המציאות אותה חווה החולה.

סכיזופרניה היא מחלה כרונית המתבטאת בהידרדרות קשה באישיות החולה

ניקח לדוגמא מטופל שחלק מההפרעה שלו סובל ממחשבות שווא של רדיפה מחשבות אלו רודפות אותו ומפריעות לו למהלך החיים התקין ולכל פעילות בסיסית, הוא בטוח שרודפים אותו וזה שהוא עכשיו ראה ניידת משטרה זה כי עוקבים אחריו וששמו לו בארון חשמל מצלמה שעוקבת אחריו, והמוכר בחנות הפלאפל בכוונה שם לו חריף יותר מהרגיל כי הוא רוצה לפגוע בו. גם בדברים הכי מינוריים והכי פשוטים הם מוצאים את מי שרודף אחריהם ומנסה להרע להם. הבעיה הקשה היא זה שגם כשמוכיחים לו בצורה מאוד לוגית וברורה הוא עדיין מסרב להירגע והוא עדיין בטוח שרודפים אותו, – המשמעות היא שיתכן והוא לא יאכל וישתה כי רוצים להרעיל אותו או לא ייקח טיפול תרופתי קבוע כי זה מהרופא הזה שתמיד עושה לו רע ולעיתים עלול להגיע גם למצבים קשים יותר של תקיפה במטרה להתגונן מפני אנשים שלדעתו מעוניינים לפגוע בו. זה הוא רק אחד מהביטויים האפשריים של המחלה שפוגעת באופן משמעותי באיכות החיים.
תוחלת החיים של החולים הללו נעה בין 10 ל 15 שנים בממוצע וסיבת המוות היא בעיקר הזנחה עצמית, היעדר טיפול בבעיות גופניות, עישון כפייתי וממושך, תופעות לוואי של הטיפול הרפואי ובסוף גם התאבדויות.

 

אז איך כל זה נוגע אלינו?

כשאנחנו שואלים את חולה הסובל מסכיזופרניה האם הוא מקפיד על הטיפול התרופתי הקבוע שלו חשוב לא לקחת את התשובות כמובן מאליו ולחשוב האם באמת יש התאמה בין מה שהוא אומר לבין מה שאנחנו רואים, כמובן שאנחנו לא באמת יודעים האם הוא באמת לוקח או לא אך זו נקודה שכדאי להתייחס אליה לפחות בראש כשאנחנו בודקים חולה שכזה. כדאי גם לבצע התאמה בין מה שהחולה אומר לבין מה שבני המשפחה או המטפל האישי שלו מספר כך נקבל תמונה ברורה יותר אודות מצבו הנפשי.

אוכל ושתייה

חלק מהחולים הפסיכיאטריים סובלים גם מדיכאון קשה (נרחיב בהמשך) שעלול לגרום לירידה בתאבון ומכאן גם הפחתה באכילה ושתייה אולם מאידך חלק מהתרופות הפסיכיאטריות גורמים להשמנה ועלייה במשקל ועל כן גם פה חשובה אנמנזה מכוונת לגבי המצב הבסיסי של אכילה ושתייה. הפרעות נפשיות נוספות כוללות אכילה מופרזת או שתייה מופרזת שלהם עלולים להיגרר הפרעות גופניות נוספות.

 

מגע

לעיתים מתוך רצון להרגיע חולה או לשדר תחושה של ביטחון ורוגע אנו מרשים לעצמנו להניח יד על החולה במקומות המקובלים או לעיתים מתחילים בבדיקות רפואיות מבלי לבקש את רשות החולה בצורה מפורשת אך מקבלים את הסכמתו בצורה של התנהגות (חולה שמושיט את ידו לבדיקות לחץ דם גם אם לא אמר מפורש בפה הרי שהתנהגותו מורה על הסכמתו), לא כך בחולים פסיכיאטריים הנתונים במצב פסיכוטי – יש להסביר להם במפורש ובצורה ברורה על מהלך הבדיקה / הפעולה, על רמת הכאב, על משך הבדיקה על מנת שהחולה לא יפרש את פעולותינו כתקיפה ואולי הוא יירתע או אפילו יתגונן

 

קולות

חלק מהחולים הפסיכיאטריים בעיקר חולים עם אבחנה של סכיזופרניה עלולים לעיתים לשמוע קולות בתוך הראש שאומרים להם מה לעשות או נותנים להם חוות דעת על הנעשה סביבם במקרים קיצוניים הקולות גם אומרים לחולה לעשות פעולות מסוימות. חלק מהחולים מודעים לעצמם ולמחלה והם יודעים לא להקשיב ולא לבצע את מה שאומרים הקולות אך חוסר ההקשבה יוצר אצלם תחושה של תסכול שמשהו אצלם במוח לא בסדר וכרגע יש מלחמה בינו לבין הקולות מה צריך לעשות (הקולות הם לעיתים נשענים על הגיון בריא כך שלעיתים אותם הקולות אומרים לחולה שאדם מסוים הוא מסוכן לציבור או מסוכן לו אישית והוא חייב להציל את האחרים ואותו מפניו ולכן הוא תוקף אותו – יהיה מאוד קשה עד בלתי אפשרי להסביר בהגיון לאדם שכזה את משמעות מעשיו). – ואיך זה נראה מבחוץ? החולה יכול להראות נורמטיבי לגמרי אך במהלך שיחה או ראיון עמו הוא נתקע בשטף הדיבור ושותק למס' רגעים ממושכים ולאחר מכן חוזר בהדרגה לשיחה. אפשר לשאול אותו בעדינות וברגישות האם באופן כללי הוא שומע קולות ובמידה וכן האם גם עכשיו הוא שומע ואולי גם לברר מה אומרים הקולות על מנת לאמוד האם קיימת סכנה. לעיתים הקולות אומרים לחולה לפגוע בעצמו או להתאבד כך שאם אנחנו יודעים על המסוכנות הזו מראש נוכל לסייע לו ולמנע את המצב בעודנו איתו.

חשוב לזכור שהמצבים הפסיכוטיים הם הפיכים לעיתים וניתנים לשליטה וטיפול תרופתי כך שהחולה שמוגדר כסובל מסכיזופרניה עלול לחוות שלבים בחיים שהוא לא תחת התקפים פסיכוטיים.
במחלת הסכיזופרניה מתוארים שלושה שלבים (שימו לב לדמיון למחלת האפילפסיה):

1. השלב המקדים – שלב הכולל התנהגות מוזרה, נסיגה חברתית, תקשורתית ועוד, בשלב הזה עוד אין סימנים פסיכוטיים אך מתחילים אי אלו שינויים (כמו שלב ה AURA של האפילפסיה רק שפה הוא ארוך יותר ויכול להימשך מס' ימים).
2. השלב האקוטי – זהו השלב השני שבו כבר מתפרצים הסימנים החיוביים (כלומר המוח מראה / משמיע דברים שלא באמת קיימים במציאות) החולה מתחיל לסבול ממחשבות שווא ממגוון סוגים כמו מחשבות שווא של יחס (ראש הממשלה התייחס אלי בדבריו), רדיפה (החובש שהגיע הוא זה שמתכנן כבר שנים לחטוף אותי) או מחשבות שונות הקשורות בגדלות (הנפוצה ביותר היא שהוא המשיח שצריך להתגלות וכרגע יש עיכובים אבל מיד אחרי הוא מתגלה), הבעיה שהחולה הזה באמת מסכן כי הוא באמת מרגיש כך והוא באמת פוחד מפני הרודפים אחריו. לעיתים נלווים לזה הזיות שונות שכוללים הזיות שמיעה וראיה (הכי נפוץ) הזיות מגע, טעם או ריח – משהו שלא קיים במציאות והוא כן מרגיש אותו וכן חווה אוטו – חשוב להדגיש כשאנחנו משכנעים אותו שאין כלום זה רק מעורר אצלו עוד חרדות והתנגדויות ולכן כאמור לא להסכים איתו ולא לשלול את מה שהוא מרגיש אך בהחלט להזדהות עם מצבו להבין להכיל אותו – זה יכול להרגיע אותו מעט או בעיקר למנוע חרדות נוספות ומיותרות. בשלב זה יתכן ויופיעו גם הפרעות בתפיסה, התנהגות וחשיבה לא מאורגנת, והפרעות במהלך ותוכן החשיבה.
3. השלב הרזידואלי – השלב השלישי בהתקף של המחלה זה בעצם השלב של סיום ההתקף והוא כולל בעיקר סימנים שליליים (ירידה וחסר בפעילויות בסיסיות) כמו התנהגות שטוחה ורדודה, אפטיות, קושי בביטוי עצמי, הפרעות בקשב ובריכוז, התבודדות חברתית והסתגרות

התקפים כאלו כמו באפילפסיה מגיעים מעת לעת ומושפעים ממצבי רוח, ממצבי דחק, ומסיטואציות שונות. תדירות ההתקפים גם היא משתנה מחולה לחולה וככל שהיא גבוהה ולעיתים קרובות יותר זה מעיד על מחלה חמורה וקשה יותר וכמובן על הדרדרות במצב והחמרה מהתקף להתקף.
דגשים:

• כשאנחנו עושים אנמנזה – להתייחס גם לעניין הפסיכיאטרי איפה הוא בהתקף אם לא מתי היה ההתקף האחרון
• חלק מהתרופות עלולות לגרום לתופעות לוואי קשות – לנסות להבין מה גרם לקריאה ומה גרם לבעיה? האם יש בעיה נוספת מלבד תופעות הלוואי הידועות
• בחולים שלא מקפידים על טיפול תרופתי להתייחס לעניין כגורם סיכון
• לקחת בחשבון שעישון כפייתי הוא עניין נפוץ בחולים פסיכיאטרים כך שהם עלולים לזכות באבחנה אחרי 20 שנות קופסה (כמובן בנוסף לסימנים והתלונות האופייניים) וזאת בתקופה קצרה יותר ובגיל צעיר יותר.
• תיתכן התייבשות בעקבות חוסר שתייה ולעיתים גם נזק לכליות בעקבות הרס רקמת השרירים המופיעה בעקבות עמידה ממשוכת באותה התנוחה (יש חולים שנמצאים ב"קטטוניה" הם נעמדים במקום ולא זזים במשך שעות).
• יתכנו הפרעות אכילה והשמנה קיצונית כחלק מתופעות הלוואי של התרופות או הזנחה כללית מה שעלול להעלות את גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם ולהחמרה נוספת של מחלות אלו בעקבות זלזול ואי הקפדה על הטיפול, יש להתייחס במלוא הרצינות לתלונות החולה בכל הקשור למחלות ואירועים לבביים (ACS).
• חשוב מאוד לשמור על כבודו של המטופל ולנהוג בזהירות ובהקפדה על צנעת הפרט, יש חולים שמטופלים תרופתית שמנהלים חיים סבירים ונורמטיביים למרות המחלה וזאת בעקבות הסביבה התומכת והמכילה שלא מדובר במשהו מכוון אלא סימני המחלה ולכן חשוב להקפיד ייתר על המידה על צנעת הפרט, בנוסף לעיתים חולים אלו עלולים לסבול מירידה בהיגיינה האישית למרות כך עדיין יש לשמור על כבודו עד כמה שאפשר ובמידת האפשר לדאוג ללבוש הולם ומכבד עד כמה שאפשר

 

לסיכום

עם כל הקושי והשוני מהמטופל הרגיל גם חולה פסיכיאטרי הוא חולה! יתכן וניקרא על מנת לפנות חולה במצב פסיכוטי למרכז רפואי לצורך טיפול בבעיה עצמה ולעיתים ניקרא לקריאה אחרת כמו החמרה ב COPD, קוצר נשימה, או כאבים בחזה ונגלה שהחולה הוא גם עם עבר פסיכיאטרי, אין מה לפחד או לחשוש – ולהיפך הדבר מאתגר לנסות לברר ממה באמת סובל החולה.