דבר רפואה שבועי – משולש קושינג

משולש קושיג, או בשמותיו האחרים הטריאדה על שם קושינג ורפלקס קושינג, הוא מנגנון פיזיולוגי שמתרחש כתגובה לעליית בלחץ התוך גולגולתי. המנגנון תואר לראשונה ע"י מנתח המוח הארווי וויליאמס קושינג מבית החולים ג'ונס הופקינס שבבולטימור בארה"ב ב-1901. קושינג שם לב שכאשר הלחץ התוך גולגולתי עולה מעל לרמה מסויימת מופיעים שלושה סימנים – לחץ הדם הסיסטולי עולה, הדופק מאט, ומופיע דגם נשימה יוצא דופן. הוא גם שם לב שתופעה זו מופיעה זמן קצר בלבד לפני שהלחץ נעשה גבוה מדי ומוביל למוות.

איך מתרחש משולש קושינג?

בשונה משאר איברי הגוף, המוח "כלוא" בתוך בקופסא סגורה וקשיחה – הגולגולת. המקום בקופסא זו מוגבל, ולכן כשמוסיפים חומר לתוכה הוא נאלץ להצטופף לחלוק את המקום עם המוח, והלחץ בתוך הגולגולת עולה. חומר זה שנאבק על החלל המוגבל עם המוח יכול להיות דימום תוך מוחי, זיהום שמוביל לדלקת או הצטברות מוגלה, גידול, או עודף של נוזל השדרה שנמצא בכמות מוגבלת במוח במצב תקין. במצבים מסויימים המוח עצמו גדל ונוצרת בצקת מוחית, ויתכן גם מצב שבו לא מתווסף עוד חומר אלא שה"קופסא" הולכת וקטנה – לדוגמא בפציעת ראש עם שבר גולגולת שנדחס פנימה.

את חלל הגולגולת המוגבל חולקים המוח והחומר הפולש (דם, מוגלה וכו') עם רכיב נוסף – כלי הדם. הלחץ שקיים בכלים אלו מוכר וקל למדידה – זהו לחץ הדם. כאשר הלחץ בגולגולת עולה על הלחץ בכלי הדם, כלי הדם נסגרים, ותאי המוח מתחילים להיחנק ולהיות רעבים לחומרי דלק ולחמצן.

על מנת שתאי המוח לא ימותו מחוסר דם וחנק, המוח מפעיל בשלב זה את מערכת העצבים הסימפטתית. מערכת זו אחראית בין השאר על העלאת לחץ הדם והדופק. מערכת זו מופעלת חזק יותר ויותר עד שלחץ הדם הכללי בגוף חוזר להיות גבוה מהלחץ בתוך הגולגולת, כלי הדם המוחיים נפתחים, ותאי המוח חוזרים להיות מוזנים. זהו מקור לחץ הדם הגבוה בטריאדה של קושינג.

בשלב זה המוח "מרוצה", אך שאר מערכות הגוף נאלצות לסבול מלחץ דם ודופק גבוהים מאוד. לחץ הדם הגבוה בכלי הדם בגוף מפעיל סדרה של חיישנים שממוקמים בעיקר בקשת של אבי העורקים ובעורק התרדמה (הקרוטיד) והם מפעילים את המערכת ההפוכה למערכת העצבים

 

הסימפטתית –  מערכת העצבים הפארא-סימפטתית. מערכת זו בד"כ מאזנת את מקבילתה, ובמקרה זה היא מתנגדת לעליית לחץ הדם והדופק ומנסה להוריד אותם. בעוד שלחץ הדם הגבוה "מוגן" מכיוון שלמוח יש צורך בו, הדופק משחק תפקיד משני ומערכת העצבים הפארא-סימפטתית מצליחה להוריד אותו. זהו מקור קצב הדופק האיטי בטריאדה של קושינג.

עם המשך עליית הלחץ התוך גולגולתי מתחיל להימעך ולהתכווץ גזע המוח. חלק זה של המוח אחראי בין השאר על הנשימה. בעקבות הלחץ הבקרה על תהליך הנשימה נפגעת, והנשימות הופכות למהירות ושטחיות ובהדרגה מאטות עד לשלב של הפסקה בנשימה. לאחר מספר שניות של הפסקה מופיעות נשימות איטיות שבהדרגה מאצות ונהיות שטחיות, ואז מאטות שוב עד עצירה וחוזר חלילה. זהו מקור דגם הנשימה יוצא הדופן של משולש קושינג, הנקרא גם נשימות צ'יין-סטוקס.

 

סימני נוספים לעליית לחץ תוך-גולגולתי

הופעה של משולש קושינג היא סימן חמור מאוד המסמן עלייה קיצונית בלחץ התוך-גולגולתי שפעמים רבות מסתיים במוות תוך זמן קצר ללא טיפול רפואי דחוף. במקביל לשלושת הסימנים הקלאסיים מופיעים גם סימנים אחרים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר כגון כאב ראש, בחילות והקאות, טשטוש ראייה, חולשה וירידה ברמת ההכרה.

המצב העיקרי שממנו חוששים בעת עליית הלחץ התוך-גולגולתי הוא דחיקה של חלקים מסויימים במוח לתוך אזורים צרים בגולגולת, תופעה הנקראית "הרניאציה". אירוע זה מוביל לחנק של האזור הנדחק ומצביע על נזק נרחב ועל מוות קרוב אף יותר. סימן אחד להרניאציה שכזו הוא הרחבת האישון בצד המוח שעבר את ההרניאציה, עד למצב שבו הוא אינו מסוגל להגיב יותר לאור ולהתכווץ. לכן בעת חשד לעליית לחץ תוך גולגולתי יש לעקוב אחרי אישוני המטופל ולהבחין האם אחד מהם או שניהם מורחבים ולא מתכווצים בתגובה לסינוור עם אור ישיר.

 

טיפול בלחץ תוך גולגולתי

מצב של לחץ תוך גולגולתי שמוביל להופעת משולש קושינג הוא מצב חירום קיצוני הדורש התערבות רפואית אינטנסיבית ודחופה במסגרת של חדר ניתוח או טיפול נמרץ. עקב כך

 

בעת הופעת סימנים אלו בחולה בשטח יש לייצב אותו על בסיס ה-ABC, לשמור על נתיב האוויר שלו ולשקול ביצוע אינטובציה (מכיוון שיש חשש להקאות ובהמשך להפסקת נשימה), ובעיקר לפנות אותו בהקדם האפשרי. רק טיפול נוירוכירורגי דחוף עלול להציל את חיי המטופל בשלב מתקדם זה, ולכן מהירות פינויו לבית החולים היא הפקטור העיקרי הקובע את עתידו.

בבית החולים ישנם מספר טיפולים אפשריים למצב זה הכוללים ניתוח לפתיחת הגולגולת של המטופל לשם הפחתת הלחץ (כאשר הגולגות פתוחה המוח יכול להתרחב החוצה ואין יותר מאבק על שטח מוגבל עם החומר הפולש) וכמובן טיפול בגורם הבסיסי שהוביל לעליית הלחץ כאשר גורם זה ידוע ובר טיפול. בנוסף ניתן להפחית את הלחץ ע"י השכבה של המטופל עם הראש מורם ביחס לגוף, להנשים אותו בקצב ונפח גבוה (היפר-ונטילציה), או עירוי של נוזלים מלוחים מאוד (מניטול או סליין בריכוז גבוה) שיובילו לספיחת מים מהמוח אל כלי הדם.