המשך טיפול בחולה עם חשד CVA
במאמרים הקודמים למדנו לזהות אירוע מוחי גם אם הוא נראה אחרת, וגם אם החולה לא מציג לנו את הסימנים הקבועים של FAST, אך מה קורה עם החולה הזה לאחר שמסרנו אותו לחדר המיון? מה התהליך שהוא עובר ומה חשוב לנו לדעת לקראת השחרור?
מטרה: בהמון מקרים אנו מגיעים לטפל בבית בחולה שבאנמנזה שלו אנחנו שומעים שהוא: "לאחר אירוע מוחי" כאשר התלונה המרכזית שלו כרגע זה קוצר נשימה וחום, האם יש קשר? בנוסף מטרת המאמר להדגיש ולהכווין בכל העניינים הכלליים בטיפול בחולה לאחר CVA, להכיר את המהלך האבחוני והטיפולי בחולה עם חשד ל CVA.
מסירת דיווח למלר"ד: ההכנות לקראת קבלת המטופל החשוד כסובל מCVA אקוטי מתחילה עוד בדרך, ע"פ הנחיות משרד הבריאות יש להעביר דיווח לחדר המיון: עיקר הדיווח חייב לכלול את מצבו הכללי של החולה מבחינת יציבות נשימתית והמודינמית (האם החולה מונשם? האם החולה יציב מבחינת לחצי הדם?) מועד הופעת הסימנים – על מנת לדעת האם הוא עדיין בתוך חלון הזמן הטיפולי, ורמת הסוכר בדם – היות ורמות נמוכות של גלוקוז בדם עלולות לגרום לסימנים זהים לסימני CVA.
לאחר קבל הדיווח צוות המלר"ד נערך מבחינת מיטה, הזמנת רופא – נוירולוג, הכנת ה CT (השאיפה היא שחולה יגיע ל CT לאחר הערכה ראשונית תוך 25 דק' מרגע קבלתו למיון) שינוע וכל הלוגיסטיקה שמסביב. כל זאת על מנת להעניק לחולה את הטיפול הטרובוליטי (– המסת קריש הדם) בהקדם האפשרי במידה ומדובר באירוע מוחי איסכמי.
טיפול טרומבוליטי באירוע מוחי איסכמי: כאשר החשד ל CVA אסכמי מאובחן כחשד אמיתי ואכן ינשה חסימה בכלי באחד מכלי הדם המוחיים של החולה השאיפה היא לטפל בהקדם ב tPA – Tissue plasminogen activator , tPA הוא חומר שנקרש לפיברין שבקריש ובעזרת תהליכים שונים גורם לו להתפרק מה שגורם בעצם לפירוק הקריש ושחרור של חסימת כלי הדם, אחד הסיבוכים של שימוש בתרופה זה דימום מוחי – ובעצם אירוע מוחי איסכמי, ולכן הטיפול ניתן רק בתוך חלון הזמן של 3-4.5 שעות בהתאם למרכז הרפואי ורק בקריטריונים מאוד מחמירים על מנת למנוע דימום מוחי. חלון הזמן של טיפול ב tPA לתוך הווריד מוגבל ל 3-4.5 שעות אולם במקרים מסויימים ניתן לטפל בtPA ישירות לעורק ובכך למנוע את פיזור התרופה בכל הגוף ובכך לצמצם את השפעות ותופעות הלוואי – טיפול זה מגדיל את חלון הזמן הטיפולי ל 6 שעות. מטופלים שלא מתאימים לטיפול ב tPA לווריד יתכן ויתאימו לטיפול ישירות לעורק.
צנתור מוחי: סילוק הקריש באמצעות צנתור מוח טיפולי, במהלך הטיפול הרופא מגיע עם קטטר לעורק החסום דרך חור קטן באזור הירך (בדיוק כמו שמתחיל צנתור לבבי), ושם שולף את הקריש החוצה או מזריק את התרופה שמפרקת אותו tPA. את הטיפול ניתן להעניק בחלון זמן רחב יותר מאשר tPA וורידי עד לאחר 6-8 מרגע הופעת השבץ, כך שהוא מעניק טווח זמן ארוך יותר לפעולה. הצנתור מביא לפתיחת החסימה בעורק, ולחידוש זרימת הדם לרקמה. במידה וישנן עדיין רקמות מוח שסבלו מהחסימה אך עוד לא מתו, הדבר יציל אותן ואת תפקודן. חידוש זרימת הדם יימנע את הנכות, הלקות או אפילו המוות שהיו עלולים לקרות בהמשך במידה והחסימה לא הייתה נפתחת וכל האזור הפגוע היה עובר נזק בלתי הפיך.
על פי מחקרים שונים, הצנתור יעיל פי 20 לעומת הטיפול הקיים דרך הווריד. היתרון בהחדרת התרופה tPA ישירות לאזור החסימה דרך העורק הוא הימנעות מתופעות לוואי כלליות בכל הגוף כאשר התרופה ניתנת דרך הווריד כגון דימומים נרחבים שעלולים להיגרם בעקבות הזרקת התרופה. יתרון נוסף הוא חלון הזמן הרחב (6 שעות לפחות, לעומת 4.5 שעות) למתן טיפול אפקטיבי ומניעת הנזק. כמו כן, מאפשר הצנתור לטפל בחולים שהטיפול התרופתי ב tPA לתוך הווריד לא שיפר את מצבם. אחוז ההצלחה בפתיחת כלי דם חסום בטכניקות החדישות, נע בין 80-85%.
בהמשך המטופל יגיע למחלקה להמשך טיפול והערכת הנזקים שנגרמו בעקבות האירוע, בעת השחרור יקבל המטופל המלצות לטיפול מניעתי על מנת למנוע אירוע מוחי חוזר, חשוב להדגיש שחלק מרשימת התרופות יכולות להיות דומות לטיפול המניעתי הניתן לאירוע לבבי (כמו סטטינים לדוגמא) היות והפתולוגיה שגורמת לחסימת כלי דם במוח דומה לחסימת כלי דם בלב לעיתים הטיפול גם יכול להיות דומה. חשוב לברר באנמנזה האם החולה מקפיד על הטיפול התרופתי כגון איזון לחץ דם, סוכר, כולסטרול ושאר שומני הדם.
בהמשך מתחיל הליך השיקום וההתייחסות הממשית לחסרים הנוירולוגים שהופיעו בעקבות האירוע המוחי, אחד העקרונות הבסיסיים שחשובים גם לנו ככוננים בטיפול בחולה עם חשד לCVA עם חסרים נוירולוגיים זה לא לעורר חרדה אצל המטופל יותר ממה שכבר קיים, לא להדגיש למטופל עד כמה החסר משמעותי ועד כמה זה מפריע / יפריע לו במהלך חיי היום יום, לשם כך מספר נקודות חשובות שיכולות לסייע לנו לגשת למטופל בצורה יותר טובה.
תנוחה: התנוחה המומלצת לטיפול ופינוי של חולה עם חשד ל CVA זה בתנוחה מוגבהת לזווית של 30-45 מעלות משתי סיבות עיקריות: הראשונה לסייע בניקוז וחזרה של דם מהמוח חזרה אל הלב (בגדול לא רוצים שכיבה מלאה על מנת שלא תהיה האטה בזרימה הוורידית מהמוח ללב, כמובן שתנוחה זו לא רלוונטית בחולה עם שינויים במצב ההכרה). הסיבה השנייה: חלק מהחסרים הנוירולוגים שיכולים להופיע בעקבות אירוע מוחי זה הפרעות בבליעה והפרעות בהפעלת שרירי הפה, הלשון, הלוע ועוד ועל כן במידה והחולה יצטרך לבלוע רוק או במידה ויהיו הפרשות / הקאות וכ"ו תנוחת שכיבה מוחלטת עלולה לגרום לאספירציה, על מנת למנוע אספירציה אנחנו משכיבים אותו בתנוחה של שכיבה מוגבהת, תנוחה מוגבהת לגמרי (ישיבה מלאה – 90 מעלות) לא נוחה למטופל במיטה ועלולה לגרום לנפילה במידה ויהיו גם הפרעות בשיווי המשקל בעקבות האירוע ולכן התנוחה המוגנת והמומלצת ביותר זה 30-45 מעלות.
חסרים בראיה: חולה המתלונן על הפרעות ראייה כחלק מסימני אירוע מוחי עלול לסבול מהפרעה בשדה הראייה כך שגם אם הוא מפנה את העיניים לאזור שהוא רוצה לראות שדה הראיה עצמו לוקה בחסר והוא לא מצליח להבחין מה הוא רואה ואפילו להתעלם לגמרי מאותו האזור, בדרך כלל האזור הפגוע מבחינת ראייה יהיה תואם לאותו צד שחלש בגוף – כלומר אם החולה מתלונן על חולשת צד ימין בגוף ועל הפרעות ראייה כנראה ששדה הראייה הימני יהיה פגוע ולכן מומלץ למקם את כל הגירויים החזותיים ולעמוד בצד שהוא רואה אותנו (בעבר הייתה גישה שדווקא לעמוד בצד הפגוע על מנת לגרות את המטופל כן לסובב את הראש וכן לנסות להסתכל "ולהתגבר" על החסרים הללו אך כיום הבינו שפעולות אלו שייכות לשלב השיקום ולא לשלב הראשוני בטיפול בחולה עם חשד ל CVA).
חסרים בשמיעה ובדיבור: אחד הסימנים לאירוע מוחי זה הפרעה בדיבור והוא מוגדר כאחד מסימני הזיהוי העיקריים ל CVA סימני ה FAST (ע"פ מחקרים שונים הפרעה בדיבור היא ההפרעה הנפוצה ביותר מבין הסימנים של FAST ולכן אולי כדאי להשקיע קצת יותר בבדיקה הזו ולא להסתפק בשאלות כלליות + תשובות מבני המשפחה אלא ממש לשמוע ולראות איך החולה בעצמו מדבר ומבין את הנאמר לו) בנוסף, אחת הטעויות העיקריות שעושים מטפלים בכל קשת הטיפול זה לנסות ולהשלים את המשפטים של המטופל, החולה מנסה להגיד משהו ואולי משהו חשוב ואנחנו לעיתים קוטעים אותו (כמובן מתוך רצון לעזור) ומשלימים את המשפטים שהוא רוצה לאומר (שאנחנו חושבים שהוא רוצה לאומר) ההמלצה היא לחכות בסבלנות ולתת למטופל לבטא את עצמו עד כמה שאפשר. חלק מההפרעה בדיבור מקורה בהבנת השפה ובעצם סוג של הפרעה בשמיעה ולכן כשאנחנו מדברים עם החולה מומלץ להשתמש במשפטי קצרים וברורים, לאומר אותם בצורה איטית וברורה, ולדבר מול החולה על מנת שיראה את ביטוי השפתיים שלנו, במידה והמטופל לא מבין את הנאמר יש לחזור על אותו המשפט בדיוק (יש לנו נטייה לשנות את סדר המילים או צורת ההסבר כשאנחנו חוזרים על הנאמר בשיחה כללית עם אנשים, פה מומלץ לחזור על אותו המשפט על מנת לסייע לחולה להבין אותנו טוב יותר) כל התערבות במלל של החולה, ניסיון לתקן אותו, השלמת משפטים, קביעת עובדות בשמו או החלטה איך הוא מרגיש עלולים לגרום לתסכול והפרעה בתקשורת (שגם ככה לקויה בגלל ההפרעה). יש להתייחס לעבודה שלמרות שהחולה לא מצליח לדבר הוא עדיין שומע מעולה ומבין את הנאמר אך (יתכן) יש לו בעיה בביטוי העצמי שלו עם כל המשתמע מכך.
הפרעות בבליעה: לעיתים מטופלים עם אירוע מוחי עלולים לסבול מהפרעה בשרירי הבליעה ולכן מומלץ להשכיבם בתנוחה מוגבהת (כפי שנכתב לעיל) אך בנוסף מומלץ כמובן בעדינות וברגישות לבקש למנוע מהחולה לשתות או לאכול על מנת למנוע אספירציה.
הפרעות בתנועה: חולה עם CVA או לאחר CVA יכול להציג הפרעות בתנועה או התעלמות מוחלטת מהצד הפגוע שעלול לגרום לנפילה והפרעות בתנועה, יש להקפיד גם בטיפול לפני הפינוי על התנועות של החולה ולסייע לו לעבור למיטה או לכיסא בזהירות תוך התייחסות לצד הפגוע / החלש ולמנוע נפילות עד כמה שאפשר, יש לקחת בחשבון גם שהצד החלש של החולה עלול להיות "ספסטי" – מכווץ יותר (בדרך כלל לאחר זמן רב מהאירוע מוחי הצד החלש והרפוי הולך למכווץ ונוקשה) יש להיזהר בהעברת החולה בעזרת הצד הפגוע, עדיף להיעזר בסדין מתחת לחולה ולא להרים אותו מהיד או הרגל הפגועה.
לסיכום: חולה שעובר עכשיו אירוע מוחי או שעבר בעבר אירע מוחי עלול להיות חולה מאתגר למי שיודע איפה נקודות התורפה של המחלה. כאשר אנחנו יודעים מה החסרים האפשריים, מה הסכנות העיקריות ומאיפה עלולה להגיע הבעיה הרבה יותר קל לנו להימנע מבעיות להימנע מנזקים ולסייע לחולה הרבה יותר טוב.
