פרכוסים ואפילפסיה – Seizures and Epilepsy

רקע כללי

פרכוס הוא אירוע חולף שבו מתרחשת פעילות חשמלית לא תקינה במוח, שיכולה לגרום לשינויים בתפקוד המוטורי, התחושתי, האוטונומי או הנפשי של האדם. פעילות זו יכולה להשפיע על המוח כולו או על חלקים ממנו. התסמינים משתנים בהתאם למיקום וגודל הפעילות הנוירולוגית, ויכולים לנוע בין התכווצויות חמורות לבין תחושות אישיות שרק האדם החווה את הפרכוס מודע להן.

אפילפסיה, לעומת זאת, היא מחלה כרונית שבה קיים סיכון מוגבר להתקפים חוזרים ונשנים. כלומר, פרכוס בודד או פרכוס חוזר כתוצאה ממצב הפיך אינו נחשב לאפילפסיה.

כ-5-10% מהאוכלוסייה חווים פרכוס במהלך חייהם, אך רק כ-0.3-0.5% מהאוכלוסייה סובלים מאפילפסיה.

הגורמים להתקפים מגוונים ויכולים להיות גנטיים, מבניים (למשל גידול מוחי), חוסר איזון מטבולי (למשל היפוגליקמיה, היפונתרמיה), זיהומים, משניים לסמים וחומרים רעילים, לאחר פגיעות ראש, או פרכוס חום, בעיקר בילדים.

סוגים וביטויים קליניים

התקף ממוקד (Focal Seizure)

התקף מסוג זה מוגבל לצד אחד (המיספרה) של המוח, והוא יכול לבוא לידי ביטוי בתנועות מוטוריות קלות כמו תנועות חוזרות של היד, הרגל, הפה או דיבור חסר משמעות. בנוסף, יכולים להופיע תסמינים לא מוטוריים כמו תחושות חריגות – ראיית אורות מהבהבים, הפרעות בשיווי המשקל, שמיעת קולות, או תסמינים של המערכת האוטונומית כמו שינוי בדופק, לחץ דם, הזעה או הסמקה. כל זאת ללא איבוד הכרה.

טווח ההתנהגויות הקליניות האפשריות הקשורות להתקפים מוקדיים הוא כה רחב, עד כי מומלץ לנקוט משנה זהירות לפני שמגיעים למסקנה כי אפיזודות סטראוטיפיות של התנהגות מוזרה או לא טיפוסית אינן נובעות מפעילות התקפית. התקף ממוקד עשוי להתפשט ולהפוך להתקף כללי.

התקף כללי- משפיע על כל המוח. נזכיר שני סוגים עיקריים שלו:

התקף היעדרות (Absence Seizure) בעבר

התקף זה מתאפיין בניתוק ובאובדן קשר עם הסביבה, בו האדם ייראה אפאטי, אך יחזור לפעילות רגילה לאחר מכן ללא בלבול או תסמינים אחרים.

התקף טוני-קלוני (Generalized Tonic-Clonic Seizure) בעבר

התקפים טוניים-קלוניים כלליים הם מהנפוצים ביותר, במיוחד אצל מטופלים הסובלים מאפילפסיה. הם מתחילים לרוב באופן פתאומי וללא אזהרה מוקדמת, אם כי ישנם חולים שמדווחים על תסמינים מקדימים מעורפלים לפני ההתקף (הנקראים פרודרום או אאורה), שמופיעים לפני תחילתו.

התקף זה מורכב משני שלבים עיקריים:

1. השלב הטוני – בשלב זה, שרירי הגוף מתכווצים בצורה ממושכת. הכיווץ כולל גם את שרירי החזה והגרון, מה שיכול להוביל להפקת קול חזק (הנקרא "בכי איקטאלי"). הכיווץ הזה גורם גם לפגיעה בנשימה, הצטברות רוק בפה וצבירת פחמן דו-חמצני (היפוקסיה), מה שגורם לכיחלון עורי בנוסף, כיווץ חזק של הלסת יכול לגרום לנשיכת הלשון.
2. השלב הקלוני – לאחר 10-20 שניות, ההתקף נכנס לשלב שבו ישנה פעילות מחזורית של כיווץ והרפיה של השרירים. זהו שלב שבו יש עוויתות קצביות של השרירים, שיכולות להיראות בכל הגוף. השלב הזה נמשך לרוב עד דקה.

לאחר סיום ההתקף עצמו, החולה נכנס לשלב שנקרא השלב הפוסט-איקטאלי. בשלב זה, החולה עייף, מבולבל, לעיתים חסר תגובה, והשרירים רפויים. בגלל כמות ההפרשות הגדולה והחולשה בשרירי הנשימה, לעיתים יש קושי בנשימה ותיתכן גם חסימה חלקית של דרכי האוויר. כמו כן, בשלב זה עלולה להתרחש בריחת שתן או צואה. ההתאוששות לוקחת זמן, ונמשכת דקות עד שעות, כשהחולים חווים עייפות, כאבי ראש וכאבי שרירים.

חשוב לדעת לזהות את המצב הפוסט איקטאלי ולא להתבלבל עם שימוש בסמים או אלכוהול על אף הדמיון ביניהם.

סטטוס אפילפטיקוס (Status Epilepticus)

סטטוס אפילפטיקוס הוא מצב חירום רפואי המאופיין בהתקף טוני קלוני שנמשך מעל ל-5 דקות (נציין כי יש גישות שונות באשר למשך הזמן), או במספר התקפים עוקבים ללא חזרה להכרה בין לבין. אם ההתקפים נמשכים מעל 30 דקות, עלול להיגרם נזק מוחי בלתי הפיך. סטטוס אפילפטיקוס מחייב טיפול מיידי לעצירת ההתקף, שכן ללא טיפול הוא עלול לגרום לבצקת ריאות, חמצת, סיבוכים כמו שאיפת תוכן קיבה (אספירציה), ושברים בעצמות הארוכות ועמוד השדרה. אחת הסיבות הנפוצות למצב זה במבוגרים היא אי נטילת תרופות נוגדות פרכוסים.

עקרונות הגישה והטיפול בחשד לפרכוס

תהליך ההערכה נקבע בהתאם למצב הפרכוס של המטופל. במידה וישנו פרכוס פעיל נפעל לפי עקרונות ה:ABC

• נדווח למוקד כי יש צורך בצוות ALS.
• נפתח נתיב אוויר, נשכיב על הצד כדי לצמצם סיכוי לאספירציה, ניתן חמצן 100% במסכה.
• נבדוק דופק מרכזי, במידת האפשר גם מדדים אחרים בדגש על סוכר.
• ננסה לרפד את סביבת המטופל בכרית או שמיכה לצמצום ומניעת שברים וטראומה, נכסה את המטופל לשמירה על פרטיותו ועל חום גופו.

בשום מצב לא ננסה לעצור פרכוס בכוח, אין להכניס מנתב אוויר לתוך הפה מחשש לאספירציה וטראומה ואין לפתוח נתיב אוויר בכוח.

יש להשלים אנמנזה לאחר שהפרכוס פסק (ובמידת האפשר מעדים או בני משפחה, לפני), כולל  היסטוריה רפואית מלאה ובדיקה גופנית. אם המטופל אינו יכול מסור מידע. יש לשים לב לדברים הבאים:

1. היסטוריה של פרכוסים:
   • א. במידה ויש רקע של פרכוסים, מידת האיזון, כולל תדירות הפרכוסים, פרכוס אחרון ומידת ההקפדה על נטילת תרופות נוגדות הפרכוס (כגון קרבמזפין, לווטיראצטם, פנוברביטל).
   • ב. שימוש בתרופות ללא מרשם, תוספי תזונה, אלכוהול או סמים. שינוי תרופתי לאחרונה.
   • ג. טריגרים, כגון חסך שינה משמעותי.
2. תיאור הפרכוס:
   • א. משך ההתקף.
   • ב. האם הדפוס היה אופייני למטופל או שונה.
   • ג. נוכחות אאורה לפני ההתקף.
   • ד. האם ההתקף היה כללי או ממוקד.
   • ה. תסמינים נלווים, כולל בריחת שתן, נשיכת לשון וזמן החזרה למצב המנטלי הבסיסי.
3. חבלת ראש – עדכנית או בעבר.
4. חום, כאב ראש, נוקשות צוואר – עשויים להצביע על דלקת קרום המוח.

במהלך בדיקה גופנית של חולה אחרי פרכוס, חשוב קודם כל לשמור על נתיב אוויר פתוח. יש לבדוק סימני טראומה בראש, בצוואר, פגיעות בלשון או חתכים בפה – פציעות שעלולות להתרחש לפני או במהלך הפרכוס. בנוסף, הבדיקה צריכה לכלול:

הערכת רמת ההכרה ונוכחות אמנזיה (שכחה).

בדיקת אישונים.

בדיקת לחץ דם, סטורציה – [לנוכחות היפוקסיה (מחסור בחמצן)], ובדיקת סוכר (לנוכחות היפוגליקמיה).

בדיקה להימצאות שתן או צואה המעידה על בריחת שתן או צואה (ומתוך כך לחשוד לפרכוס ולא לעילפון).

אבחנה מבדלת בין פרכוס ובין עילפון-

סינקופה היא אובדן הכרה מוחלט הנגרם כתוצאה מירידה זמנית בזרימת הדם למוח מכיוון שלסינקופה ולפרכוסים יש סימנים חיצוניים דומים, לעיתים קשה להבדיל בין השניים. ההבדל המרכזי בין סינקופה להתקף טמון בתסמינים שהמטופל חווה לפני האירוע ולאחריו.

מבדק ידע קצר וקליל, מומלץ בחום https://forms.gle/NhZnAGzMwWP5KvzUA

בברכה, אגף רפואה