הנשמה מכנית במצבי שגרה חירום ובבית החולים

לעיתים אנו מגיעים לחולים כרוניים המאושפזים בביתם, לחולים מונשמים כרוניים שלקחו את הטיפול הרפואי והסיעודי אליהם הביתה, חולים אלו בדרך כלל מטופלים בכח עזר צמוד שדואג לכל הפעולות הבסיסיות שלהם, לעיתים חולים אלו הם גם מונשמים כרוניים שחשוב להכיר את הטיפול והיחס השונה אליהם, הכרת ציוד ההנשמה הכרוני, מכשירי העזר הנשימתיים ושיטות ההנשמה השונות במצבי חירום ושגרה, במאמר זה נציג בקצרה את הציוד והשיטות מתוך מטרה להעמיק את הידע ולהרחיב עד כמה שניתן על מנת להעניק טיפול יעיל וטוב יותר לחולים המונשמים והזקוקים להנשמה. (אין במאמר זה להמליץ על חריגה מתחום סמכות הטיפול המקובלת ע"פ הפרוטוקולים הארגוניים באיחוד הצלה).  

מחולל חמצן – חולים הזקוקים לתוספת חמצן באופן קבוע וארוך טווח לא יכולים ליהנות משירות של בלוני חמצן בגלל הורך במילוי חוזר ולשם כך הומצא עבורם מחולל החמצן, המכשיר יודע לקחת את אוויר החדר ולרכז ממנו את ה 21% חמצן שיש בו ורק את זה לתת לחולה כך שמלבד אחוזי החמצן שהחולה נושם הוא מקבל תוספת והעשרה של אחוזים נוספים ממה שהמכשיר מסוגל לייצר, חשוב לזכור כי כמות החמצן שהמכשיר מייצר פחותה מעט ממה שבלון חמצן ומסכה 90% מסוגלים לנפק לחולה ועל כן בעת מצוקה נשימתית יש להעביר את החולה למסכת חמצן כרגיל.

אינהלציה – חלק מהחולים מטופלים תרופתית בעזרת חומרים נשאפים, כלומר חומרים שהם נוזליים אך בעזרת מבנה מיוחד הממוקם במסכת האינהלציה האוויר שזורם אל המסכה הופך את הנוזל לחלקיקי נוזל הנישאים באוויר ונשאפים אל תוך ריאות המטופל, ככונני BLS אין לנו את הסמכות לתת טיפול תרופתי באינהלציה אך במידה וחולה מבצע אינהלציה בעצמו אפשר לסייע לו ובמקום שהמסכה תחובר למכשיר המזרים אוויר בלבד המסכה תחובר לבלון החמצן וכך במקביל לטיפול התרופתי שהחולה לוקח בעצמו (וללא המלצתנו!!!) הוא מקבל גם חמצן אם הוא צריך זאת – מומלץ להיוועץ במוקד הרפואי ב 1221 טרם ביצוע הפעולה. חשוב לזכור שקצב זרימת החמצן מהבלון באינהלציה הוא 4-6 ליטר בדקה (LPM) ולא 10 כרגיל.

 

BPAP / CPAP – נתחיל בחולים הקלים יותר אלו שבמצב כרוני סובלים מ OSA obstructive sleep apnea – דום נשימה חסימתי בשינה, חולים אלו מסיבות שונות מגיעים למצב של חסימת נתיב אוויר מלאה במהלך שינה עד למצב של חנק מלא, חולים אלו בדרך כלל מתעוררים לא רעננים בבוקר (עייפים), עם כאב ראש בבוקר, עם פגיעה בתפוקה בעבודה, וסיכון מוגבר לתאונות דרכים או תאונות עבודה ולעיתים גם שינוים באישיות – וכל זה כי במהלך הלילה הם לא ישנים טוב – הם פשוט נחנקים פעם אחר פעם עד שהם מתעוררים (ואז טונוס השרירים חוזר לעבוד והחנק "נעלם" שוב ב פעם נחנקים ושוב נכנסים לסטרס ומתעוררים) מצב זה מאופיין בירידה קשה באיכות החיים. המחלה מאפיינת אנשים שמנים בעיקר אך לא רק, גם חולי COPD, וחולים הסובלים מאי ספיקת לב כרונית נכנסים לקבוצות הסיכון לדום נשימה בשינה, אחד הפתרונות היעילים ביותר למצב הנ"ל זה לשמור על לחץ אוויר קבוע שנכנס לתוך הריאות ודוחף את הלשון בצורה קבועה ולשם כך נועדו המכשירים הללו,

הBPAP נועד למצבים קלים יותר והוא מזרים אוויר (ולעיתים גם חמצן) בלחצים משתנים על פי קצב נשימות קבוע אך בעוצמה משתנה בזמן שאיפה יש לחץ גבוה על מנת לדחוף אוויר פנימה ולשמור נתיב אוויר פתוח (זרם אוויר קבוע) ואילו בזמן הנשיפה זרם האוויר עדיין פעיל אך בעוצמה ירודה יותר על מנת לאפשר לחולה לנשוף את האוויר החוצה אבל המכשיר עדיין מזרים אוויר פנימה בעוצמה נמוכה יותר על מנת לשמור על נתיב אוויר פתוח ולמנוע צניחת בסיס לשון, במקרים קשים יותר חולים אלו יטופלו ב CPAP מכשיר שמזרים אוויר (וחמצן) בעוצמה קבועה לאורך כל שלבי הנשימה, מכשיר זה יכול לסייע גם במצבי חירום אחרים הקשורים במערכת הנשימה.

CPAP – בחולים עם קושי בדיפוזיה כלומר חסם כל שהוא שמפריע לאוויר לעבור מהנאדיות אל כלי הדם בעקבות נוזלים שהצטברו בריאה כמו בבצקת ריאות, טביעה, דלקת ריאות קשה, לעיתים גם באסטמה והחמרה של COPD, המכשיר דוחף את האוויר בלחץ לתוך הנאדיות ומסייע במעבר החמצן מהנאדיות לכלי הדם, בגלל הלחץ הקבוע והצורך בשיתוף פעולה של החולה עם המכשיר אפשר להשתמש במכשיר זה בחולים בהכרה וכאלו שמשתפים פעולה. כלומר יתכן וחולים יהיו מחוברים למכשיר הCPAP באופן כרוני בחלק משעות היממה – ויתכן חולים שיחוברו לCPAP בהתאם למצוקה הנשימתית שלהם ולהפרעה בדיפוזיה אותה הם חווים כרגע.

הגישה לחולה המונשם: חולים רבים מגיעים למצב שהם מונשמים כרונית ולאחר מכן ממשיכים בטיפול בבית או במוסדות אשפוז שונים כמו בתי אבות ובתים סיעודיים, חשוב לציין כי הנשמה בעת מקרה חירום רפואי היא בדרך כלל הנשמה בטובוס, עם הזמן הפתרון של אינטובציה ארוכת טווח לא רלוונטית (מסיבות שונות) ואם החולה לא "נגמל" או הבריא לאחר כשלוש שבועות והוא עדיין מונשם מעבירים אותו להנשמה דרך קנה הנשימה. כלומר כשאנחנו רואים מישהו שמונשם בטובוס בבית אבות אנחנו מבינים שיש כאן אירוע "טרי" אירוע שהתחיל לפני מס' ימים ולכל היותר שבועיים (+-). אחד הסיבוכים השכיחים לחולה מונשם בטובוס זה דלקת ריאות, מערכת הנשימה שלנו מוגנת באמצעות גורמי הגנה שונים כמו רירית הפה והאף ורכיבים שונים בדרכי הנשימה העליונות, כאשר חולה מונשם בטובוס – האוויר עובר את כל מערכות ההגנה הללו ישירות אל הריאות, מערכת הבריאות מקפידה לבצע את הליך ההנשמה בצורה סטרילית וכן את מתן האוויר דרך מסנן וויראלי אך לעיתים בזמן שאיבת הפרשות, או העברת חולה ממיטה למיטה כאשר מנתקים את מכונת ההנשמה זה הזמן שבו חודרים החיידקים למערכת הנשימה ומעוררים שם מחלה, בנוסף לחולה יש קושי משמעותי להשתעל ולכייח את עצמו כראוי. מכאן שלחולה המונשם באופן כרוני יש סיכוי גבוה לחלות בדלקת ריאות ואילו לנו הצוות יש סיכוי לפספס את זה בגלל זה שהוא מונשם "ומערכת הנשימה שלו מאובטחת", דווקא חולים הביטוי הקליני שלהם יכול להיות חום בלבד (בקשישים לעיתים יכן גם שלא יהיה חום, והביטוי היחיד יהיה חרחורים בהאזנה וסיפור של ירידה בהכרה ממקור לא ברור -ASL)
אינדיקציות לאינטובציה: במצבי חירום רפואיים, במקרים אליהם אנו מגיעים ככוננים יש לעיתים צורך באינטובציה דחופה בשטח, הפעולה מבוצעת ע"י צוותי ה ALS אך חשוב לנו ככונני BLS להבין מדוע למה ומתי החולים יצטרכו הנשמה בשטח? היתרונות של הנשמה באמצעות טובוס כוללות יכולת שמירה על נתיב אוויר יכולת מניעה של סגירת נתיב אוויר, ויכולת לשמור על חמצון ואוורור נאותים בתנאי שטח.

אינטובציה מניעתית: מטופלים הסובלים מהתקף אלרגיה קיצוני – אנפילקסיס, חווים התנפחות והתרחבות של כלי הדם בלשון ובדרכי הנשימה והעיכול העליונות אחת הסכנות המרכזיות זה החמרה של המצב עד לחסימה מלאה של נתיב האוויר, אחד הסימנים הראשונים שיעידו על חסימה פוטנציאלית זה צרידות פתאומית שמעידה גם על בצקות במיתרי הקול, בנפגעי שאיפת עשן ולעיתים גם בנפגעי הדף ישנם כוויות בדרכי נשימה העליונות לעיתים הסימן היחיד הראשון יעיד על איום משמעותי על נתיב אוויר זה צרידות. חולים אלו זקוקים להנשמה מניעתית כלומר כעת נתיב האוויר שלהם תקין ועדיין מצליח להעביר אוויר אך על פי הקינטיקה או הפתופיזיולוגיה ידוע למטפל כי אם לא תבוצע אינטובציה עכשיו כנראה שבעתיד בעת החמרה לא יהיה ניתן לבצע אינטובציה בעתיד בגלל חסימה מלאה של נתיב האוויר.
שמירה על נתיב אוויר: בחולים מחוסרי הכרה שלא ניתן לפתור את החוסר הכרה שלהם באמצעות טיפולים או תרופות (היפוגליקמיה, מינון ייתר של אופייטים או פרכוסים), חולים עם ירידה בהכרה (כגון במקרה של אירוע מוחי המורגי, פגיעת ראש, שיכורים וכ"ו) שמקיאים ויש סיכון משמעותי לאספירציה,  למרות שכרגע הם נושמים כראוי ורק בגלל ירידה ברמת ההכרה שהלם יש צורך בהנשמה על מנת לשמור על נתיב האוויר

שמירה על חמצון ואוורור נאותים: חולים הסובלים ממצוקה נשימתית שלא משתפרת תחת הטיפול המקובל של חמצן ברמת ה BLS או טיפול תרופתי ברמת ה ALS וישנם סימנים קליניים של היפוקסיה – חוסר בחמצן שבא לידי ביטוי בירידה בקצב נשימות, ירידה בסטורציה, חוסר שיתוף פעולה לנשום ולהתאמץ מצד המטופל, לעיתים גם סימנים של בלבול ירידה בהכרה והחולה נראה שקוע (לרוב בגלל צבירת CO2) פה כבר יש צורך בהתערבות גם על מנת לשמור על נתיב האוויר וגם לדאוג לחמצון ראוי ולא פחות חשוב – לשמור על אוורור ראוי – כלומר פינוי ה CO2 מהגוף (ניתן למדוד זאת באמצעות סטורציה וערכי ETCO2 / קפנו)

נתיב אוויר כירורגי: לעיתים כאשר לא ניתן לשמור על נתיב אוויר בעזרת פעולות בסיסיות כמו הטיית הראש לאחור בשיטת "מצח סנטר" או "דחיקת לסת" בטראומה ובמקרים קיצוניים יותר שלא ניתן לבצע הנשמה ראויה בעת הצורך בהנשמה כגון בריסוק משמעותי של הפנים בטראומה, באנפילקסיס קיצוני עם נפיחות משמעותית בלשון וכ"ו –  נאלץ מטפל ALS לייצר נתיב אוויר כירורגי, פעולה זו מבוצעת במעין ניתוח זעיר בה מוחדר צינור ישירות לקנה הנשימה של החולה או הפצוע, יש צורך במיומנות וניסיון קליני על מנת לעשות זאת בצורה טובה ובטוחה. פעולה זו שמה דגש בעיקר על חמצון החולה ופחות על האוורור (גודל הצינור והיכולת שלו לסייע לחולה באקספריום ירודה) אולם זה מספק על מנת לשמור על החולה עד להגעה לבית החולים.

 

מטופלים עם נתיב אוויר כירורגי יכולים להישאר כך גם למשך תקופה ארוכה, לעיתים כמוזכר לעיל חולים המונשמים בעזרת טובוס למשך תקופה של מעל 3 שבועות יעברו ל "טרכיאוסטום" (פיום קנה) וינשמו באופן קבוע דרך חור בקנה הנשימה, במקרים קיצוניים הם גם יחוברו למנשם, חשוב לזכור שחולים אלו יכולים להיות בהכרה מלאה לדבר ואפילו לשתף פעולה ולכן חשוב מאוד לדבר איתם ולשאול את דעתם ולא רק את בן המשפחה, יש להתייחס לכל עניין הזיהומים והדלקות וכן את עניין הבטיחות האישית שהחולה לא יודע לשלוט בעוצמת הנשיפה ויתכנו הפרשות מפתח הנשימה המכונה "קנולה".  (חשוב לציין כי יש הבדל במיקום החדרת הצינורית שמבצעים אנשי רפואת דחופה ברמת AlS לבין מיקום ההחדרה המבוצע בבית חולים לטווח ארוך ולהנשמה כרונית)
לסיכום: חולה נשימתי נזקק לעיתים לציוד רפואי הנלווה אליו או עליו ובאופן קבוע – הבנה בסיסית של איך הציוד הזה עובד ולמה הוא נועד יכולה לסייע לנו להעניק טיפול טוב יותר לחולים, הבנה של האינדיקציות מתי יש צורך בכל אחד מהמכשירים והפרוצדורות יכולה לסייע לנו כחובשים מי הצוות הייעודי שיטפל / יפנה את החולה או הפצוע שלפנינו.