אנמנזה – איך עושים את זה נכון?

אנמנזה רפואית היא אחד הכלים המרכזיים לצורך אבחון וטיפול ראויים גם בחולה וגם בפצוע ובעיקר בילדים קטנים שם הצורך גדול יותר ולא מקבל מענה ראוי והולם גם תשאול ההורים לא מגיע לכמות המידע המספקת אך נותן כיוון ראוי ומאפשר טיפול. אולם במקומות שכן ניתן לקחת אנמנזה אם אכן ניקח אותה כמו שצריך יתכן וכל הטיפול ישתנה מקצה לקצה, אחת הדוגמאות הטובות ביותר לעניין זה האספירין עם האינדקציות והקונטרא אינדקציות שלו. אספירין ניתן במקרה של כאבים אנגינוטים בחזה עם חשש לאירוע לבבי איסכמי. מה ההבדל בין כאב בחזה נקודתי המשתנה במגע ונשימה לכאב אנגינוטי? – אנמנזה !

מקורות לאנמנזה

המקור המועדף ביותר הוא החולה עצמו, גם אם יש לו מטפלת צמודה / רופא אישי / אחות פרטית / ד"ר בת ועוד כל מיני קרובים העוסקים בתחום עדיין המקור האידיאלי זה החולה עצמו, משום שהאנמנזה היא תהליך מאוד דימני, לנו החולה מספר משהו אחד, לצוות האמבולנס שיגיע הוא יספר משהו אחר ולא להיפגע …לצוות בית החולים החולה יספר גרסה שלישית. ככה זה עובד – ולכן אנחנו צריכים לגבש גרסה ראשונית כמה שיותר קרובה למציאות מהחולה עצמו. במידה ואין אפשרות לקחת אנמנזה מהחולה עצמו או שלבני המשפחה יש מה להוסיף אפשר לשמוע גם את הצד שלהם בעניין (הרעיון הוא מלבד הגישה הנכונה לאנמנזה ורצון אמיתי להבין איך המטופל מרגיש ומה מפריע לו זה לכבד אותו ולתת לו את האוטונומיה על גופו, הוא החולה והוא זה שמרגיש לו טוב).

בהמשך ניתן להיעזר במסמכים רפואיים של החולה, בקשו את המסמכים האלו! לעיתים הם נמצאים באיזה קלסר בארון ולפעמים הם יושבים ממש על השולחן. ניתן לחלק את המסכים הרפואיים לשלושה סוגים: הפניה / סיכום מקופת חולים, סיכום אשפוז רפואי, סיכום אשפוז סיעודי. הסיכום הסיעודי פחות רלוונטי עבורנו אם כי לעיתים ניתן להתרשם ממצבו התפקודי הקבוע של החולה (אם לדוגמא זה חולה שמרותק למיטה והוא סיעודי ועכשיו הוא גם לא שולט על סוגרים – בסיכום אשפוז הסיעודי נקבל תשובה האם אי שליטה על סוגרים זה משהו חדש או שזה מצבו הקבוע)

סיכום האשפוז הרפואי

חשוב להסתכל איפה היה האשפוז? מאיזה מחלקה החולה השתחרר? האם הוא השתחרר מהמיון כלומר המטופל הגיע למיון טופל ושוחרר או שהוא משוחרר ממחלקה פנימית כלומר היה גם אשפוז, האם הוא משוחרר מטיפול נמרץ לב? ממחלקה נוירוכירורגית? ממחלקה אורתופדית? בנוסף נתון לא פחות חשוב ואולי הכי חשוב זה מה המהימנות של המכתב? כלומר על כמה הוא באמת מעיד על מצבו של המטופל – ניתן להתרשם לפי תאריך ההנפקה שלו הרשום בתחילת המכתב שם ניתן לראות מלבד הפרטים האישיים של המטופל גם את תאריך הקבלה לבית החולים ותאריך השחרור – ולאיפה החולה שוחרר (מאוד מעניין אותנו אם החולה השתחרר מבית החולים לשיקום באיזה מוסד סיעודי גריאטרי- נכון?)

בסיכום האשפוז הרפואי יופיעו התלונות המרכזיות שבגללן הגיע החולה למיון, מחלות הרקע, הטיפול התרופתי הקבוע, חלק קצר מהאנמנזה, בדיקה פיזיקלית של הרופא, צילומים והדמיות עם הסבר קצר של מה שנמצא בבדיקה. ובמשך דיון סיכום והמלצות להמשך טיפול.

סיכום מקופת החולים

בתחילת המכתב מופיעים הפרטים האישים של החולה, מחלות ואבחנות ברקע ותרופות קבועות – בצורה מרוכזת ולא בעקבות אירוע כל שהוא.

אנמנזה מהחולה עצמו

זה השלב החשוב ביותר באיסוף הנתונים מהחולה בדרך להגדרת מצבו הרפואי ואולי גם האבחנה למצבו הרפואי בהתאם לתלונה המרכזית שלו, האנמנזה משלבת איסוף נתונים סובייקטיבים (נתונים שנמסרו ע"י המטופל עצמו או בני משפחתו ולא ניתן למדוד אותם או לראות אותם ללא תאורו של החולה כמו למשל כאבי ראש – אני לא יכול לדעת האם לחולה כואב הראש אם הוא לא יספר לי) ובהמשך שילוב המידע הסובייקטיבי עם המידע  האובייקטיבי כמו מדדים ובדיקה פיזיקלית וכמובן מידע רפואי ממסמכים רפואיים.

אז במה מתחילים ומה סדר הפעולות הנכון?

עוד הרבה לני שנציג את עצמנו ואת הרצון שלנו לטפל ולבדוק אפשר קבל אנמנזה מהירה וחיונית מהסביבה בה המטופל חי או "בזירה בה התרחש האירוע"

התרשמות ראשונית מעולמו וסביבתו של המטופל

לאן נכנסתי? בית, רחוב, בית אבות, מקום עבודה, בית כנסת? מי נמצא סביב החולה מבחינת אנשים? מה נמצא סביב החולה מבחינת ציוד? צמידים רפואיים, תרופות, מחטים, – מחולל חמצן וכו'. האם לחולה יש מגבלות כלשהן? התרשמות ראשונית מזירת הפציעה כאשר מדובר באירוע טראומה: כמה מטופלים יש לי בזירה? יש צורך בכוחות נוספים? האם יש צורך במסוק? האם מדובר באירוע מתגלגל יכול להתפתח לכיוונים קשים?  כמו שריפה שתתגלגל לקריסת מבנה / הרעלה / פיצוץ? מה המרחק בין הפצוע לרכב הפוגע?

עכשיו אפשר להתחיל בהצגה עצמית אישית ושל הצוות: "שלום שמי חיים אני חובש כונן באיחוד הצלה, חברי שלמה ייקח לך כמה בדיקות בזמן שאני ישאל אותך מס' שאלות – האם זה בסדר?"
הערכת ראשונית מהירה של החולה התרשמות ממצב הכרה והאם יש צורך בהחייאה, לאחר מכן התרשמות מנתיב האויר (A) התרשמות מנשימה ומסימני מצוקה נשימתית, ברדיפנאי, טאכיפנאי (B) התרשמות מפריפוזיה דופק – פריפרי, יד על המצח התרשמות מטמפ', חיוורון הזעה (C) כאשר פגיעה בכל אחד מהשלבים הללו = מטופל דחוף לטיפול ויש לנסות לתקן אותה באופן מיידי.

עקרונות בניהול אנמנזה:

אנמנזה במטופל דחוף קודם כל מטפלים במה שמסכן חיים! אנמנזה קצרה ותכליתית, בדיקות רלוונטיות, רגישות לתרופות (יתכן והצוות ALS ירצה לטפל בו בתרופות והוא כבר לא יוכל לענות על השאלות הללו) חשיבה על (DD) אבחנה מבדלת. כל שאר הדברים או לאחר פתירת המצב שמסכן חיים -או תוך כדי פינוי.
אנמנזה במטופל לא דחוף הגדרת תלונה עיקרית, התלונה ישנה או חדשה, לשאול את השאלות – הרלוונטיות ולנסות להבין מה יש למטופל שלנו. ולזכור שגם חולה שהוגדר כלא דחוף תחילה יכול להפוך להיות דחוף
אז איך ממשיכים מכאן הלאה – איך מסיקים מפה חשד סביר בנוגע למצבו של החולה?

על מנת להקל עלינו, ישנן 2 שיטות אפשריות: SAMPLE \ PQRSTA
נתחיל עם SAMPLE:

• SIGNS AND SYMPTOMS – סימנים ותסמינים – סימן – ממצא אובייקטיבי בבדיקה כמו דופק נשימה, הזעה, צבע עור, מילוי קפילרי, לחץ דם וכ"ו, סימפטום – תלונה סובייקטיבית של החולה שאני כמטפל לא יכול לדעת עליו ללא דיווח ועדות מצד החולה, כמו לדוגמא סחרחרות, בחילות, חולשה כללית, כאב (?) וכ"ו
• ALLERGIES – אלרגי למשהו? אכל / נטל משהו חדש? רלוונטי מאוד במטופל הזקוק לטיפול דחוף והוא עלול לאבד הכרה, ואולי יזדקקו הצוות הרפואי לטפל בו בתרופות שאולי הוא אלרגי אליהם
• MEDICATION – תרופות שהחולה נוטל באופן קבוע? האם נטל את הטיפול הקבוע? האם מקפיד על נטילת הטיפול הרפואי? אולי כל הופעת הסימנים קשורה לנטילת התרופות במינון מוגבר? או לזה שהוא לא לקח את הטיפול התרופתי שלו (בכל אופן המלצה על טיפול תרופתי כל שהוא – לא בסמכותנו כמטפלי  BLS ).
• PAST MEDICAL HISTORY – מחלות עבר אקוטיות וכרוניות, ניתוחים, טיפולים, רקע משפחתי, הרגלי חיים, הקשר שבין התלונות מהעבר לתלונות עכשיו, האם הכאבים בחזה דומים לכאב שהיה לך באירוע הקודם?
• LAST MEAL – מתי אכל / שתה / נטל תרופה לאחרונה, רלוונטי בחלק מהמקרים כדוגמת היפוגליקמיה / כאבי בטן / הקאות, אך קשור גם בתלונות אחרות שיכולות להיות מתרופות חדשות שנטל לאחרונה כמו אלרגיה.
• EVENT BEFORE THE EMERGENCY – מה עשית או מה היה לפני שהחלו הכאבים? רלוונטי לאנגינה אם היא יציבה או לא? רלוונטי להבנת הגורמים להתקף אסטמה / אלרגיה ועוד.

ועכשיו PQRSTA – סדר שאלות מובנה שאמור לכסות את האנמנזה מצד החולה ולתת לנו תמונה קצת יותר ברורה בנוגע למצבו של החולה
PROVOKES – מה עורר את התלונה? מה גרם לכאב? האם זה בגלל מכה? חבלה? או שמה הכאב הכאב התחיל פתאומית?
QUALITY – מהו סוג הכאב? דוקר, שורף, לוחץ? משהו שמוכר לו מהעבר? משהו מקל על הכאב? האם – הכאב משתנה בנשימה עמוקה? בתנועה? במגע? יכול לעשות את ההבדל בקו המחשבה בין כאב בחזה של דלקת ריאות לבין כאב בחזה של אירוע לבבי
R RADIATION – האם הכאב מוקרן למקום אחר? (בטן, גב, לסת, כתפיים, זרועות, שיניים)
RISK FACTORS R – גורמי סיכון – עישון, היסטוריה של מחלות במשפחה, השמנת ייתר, מחלות כלי דם ועוד – חולה בן 50 מזיע וחיוור שמן ומעשן שמתלונן על כאבים בחזה ומספר שגם אבא שלו קיבל התקף לב בגיל 47 אני מבין טוב טוב את המשמעות של ההיסטוריה המשפחתית.
REGION R – מהו אזור הכאב? האם זה כאב בחזה או בבטן? האם זה ברום הבטן? רלוונטי בעיקר כשמדובר בכאבי בטן  או כאבים בחזה באזור הנמוך של החזה. (קצת על כאבי בטן –  רוב אברי הבטן מכוסים בקרום כפול הנקרא קרום הצפק – פריטונאום, ברגע שחולה יתלונן על כאבי בטן עלולים להתרחש שני הדברים הבאים: 1. הפרשת חומרים כימיים שיגרמו לכאב 2.התקשות של קרום הצפק ואז נמצא בטן קשה המכונה גם בטן כירורגית)
SEVERITY – סרגל – VAS סרגל כאב, כמה כואב 0 עד 10 כש0 זה לא כואב בכלל ו- 10 זה הכאב הכי חמור, אחד היתרונות בבדיקת סרגל כאב זה להעריך עד כמה הטיפול התרופתי שהחולה לקח או קיבל מצוות ALS עזר והועיל לחולה.

TIME – כמה זמן התלונה / הכאב נמשך – האם זה כאב של שנה? יומיים? 20 דק? כל זה נותן לנו משמעויות אחרות וכיוונים אחרים לאבחנה של המקרה וכיוון הטיפול
ADDITIONA SYMPTOMS – מהן התלונות הנלוות של החולה. לאחר שהתמקדנו בתלונה העיקרית וגיבשנו דעה כל שהיא  נרצה לשמוע האם לחולה יש משהו להוסיף שיאשר / ישלול את האבחנה הראשונית שלנו – ניתן לשאול: "האם יש משהו נוסף שאתה רוצה לספר לנו?"

דגשים ללקיחת אנמנזה:

אנמנזה יש לקחת מהחולה ולא מהסביבה! רק במצב בו אין אפשרות לתשאל את החולה יש להיעזר בסביבה. יש לזכור זאת גם כאשר לנו כמטפלים נוח יותר לתשאל את הסביבה.
התאם את התשאול למצב החולה לא כל חולה מסוגל להבין כל דבר ולכן אל תדבר עם אזרח מין השורה כמו שהיית מדבר עם רופא, בעיקר כאשר מטפלים בילדים, השתדל לחייך ולהסביר מה אתה עושה גם לילד וגם להורה, לא לשכוח לבקש רשות לפני כן.

1. התאם את המשך הבדיקות והטיפול על פי המידע שאספת אין צורך לבצע בדיקות שלא -חיוניות למצב הנוכחי. כלומר אין סיבה לבדוק סוכר לילד שנפל מהאופניים ומלנון על כאבים ביד, ואתה רואה שם שינוי צורה.
2. בקש מסמך רפואי עדכני – במאמרים הקודמים כבנו איך קוראים את הדברים, ואיך מצליחים להוציא משם את המידע הרלוונטי עבורנו
3. שים לב למנהגים / תרבויות שונות – אתה רוצה לשאול את הגב' אם היא בהריון? תעשה את זה בצורה הכי אישית ושקטה, וכמובן לא לשאול שאלות שהם לא רלוונטיות, לכבד את תרבות האחר מבחינת צניעות, מנהגים אישיים, וכ"ו
4. שים לב לצוות שאתך – מה הם שואלים / מה הם שאלו, מה הם כבר בדקו שלא יגיע מצב שחולה מקבל אספירין פעמיים או בדיקת סוכר כפולה לחינם,
5. העבר את המידע שאספת בצורה מסודרת ומאורגנת לצוות המטפל / מפנה אחריך ע"פ סדר ABC לדוגמא: הגענו לבן 80 שמתלונן על כאבים בחזה כשהגענו הוא ישב על הספה, בהכרה מלאה, נראה במצוקה נשימתית – קבל חמצן, סטורציה 92%, דופק רדיאלי נמוש, חיוור ומזיע, לחץ דם תקין, קיבל אספירין לאחר שנשללו קונטרא אינדקציות, ברקע הוא סובל ממחלת לב איסכמית, וכ"ו … (נושא למאמר בפני עצמו – העברת חולה לצוות הבא).

בהצלחה רבה!