תיאור האירוע :
מטופל דימם בביתו מקטטר דיאליזה עקב דלף / חור שנוצר בקטטר. המטופל ניסה להפסיק את הדימום באמצעות לחץ מקומי ובמקביל הזעיק צוות רפואה דחופה. הצוות שהגיע (לא של איחוד הצלה) ניסה אף הוא להפסיק את הדימום באמצעות הפעלת לחץ מקומי עם חבישה- פעולה שלא צלחה. מצבו של המטופל הדרדר והוא פונה במצב הלם קשה.
מסקנות מהאירוע :
הגורם הישיר להידרדרות המטופל נעוץ במתן טיפול לא מתאים, שלא עצר את הדימום.
המלצות לטיפול נכון :
1.דימום מקטטר דיאליזה מחייב את עצירת הדימום באמצעות מהדק clamp (או מלקחי פאן).
- יש לוודא זמינות של אמצעים אלו לתרחיש מהסוג הזה.
- באיחוד הצלה קיימת לכל כונן ערכת לידה ובתוכה ישנם מספר מהדקים ((clamp, בעת הגעה לאירוע מהסוג הנ"ל אפשר להשתמש במהדקים שבערכה בכדי לבצע את עצירת הדימום.
