חשד לאירוע קורונרי חריף – ACS
מחלות הלב וכלי הדם הינן גורם מוות מרכזי בעולם המערבי ונמצאות במקום הראשון כבר מספר עשורים. לצערנו, גיל החולים בהם מופיעה המחלה יורד בהדרגה ועומד כיום על 35-40 בעולם המערבי. ברמת השטח, מחלות אלה הינן שכיחות ונחשבות כגורם מסכן חיים העלול לגרום למוות מיידי, אך עם זאת יש לזכור, לא כל כאב בחזה הוא כאב ממקור קרדיאלי.
גורמים מעודדי תחלואה לבבית
הגורמים נחלקים לגורמים נשלטים וגורמים שאינם נשלטים
גורמים בלתי נשלטים: גורמים תורשתיים, מין – זכרים בעיקר, גיל מבוגר (מעל 35-40)
גורמים נשלטים: חוסר פעילות גופנית, עודף משקל, עישון, תזונה לקויה, מתח/לחץ נפשי , מחלות רקע (סוכרת, יתר לחץ דם ועוד)
טרשת עורקים
רוב השינויים המזיקים בלב מתרחשים עקב קבוצה מסוימת של מחלות כלי דם ולב הנקראת מחלות לב כליליות, אשר הגורם הספציפי להן הוא טרשת עורקים.
טרשת עורקים הוא שם כללי למספר מחלות שמאופיינות ביצירת רובד טרשתי בעורקים הנקרא פלאק (plaque).
הפלאק כולל משקעים שומניים, סידן, פסולת תאית וחומרים נוספים המצטברים בחלק הפנימי של כלי הדם.
טרשת עורקים תוביל ללחץ דם גבוה,אוטם בשריר הלב, תעוקת לב, אי-ספיקת לב, שבץ פוטנציאלי ומצבים מסוכנים אחרים.
תוצרי לוואי של פעילות התאים (כולסטרול, שומנים, סוכרים ועוד) זורמים בדם ומצטברים על גבי השכבה הפנימית של העורק. זהו ה"פלאק" ( (Fatty Plaque – הרובד הטרשתי.
הבעיה? עם הזמן החלל הפנימי של העורק הופך להיות צר יותר ויותר…
החמרת התהליך
הפלאק ממשיך ומצטבר עד שחוסם לחלוטין את העורק. כתוצאה מכך הדם זורם בחלל הצר בלחץ מוגבר ומבנה העורק נפגע מהלחץ הגבוה, קטע פלאק מתנתק ומתקדם בזרם הדם עד שייעצר במקום בו העורק צר מרוחב הפלאק.
במצב זה הפלאק חוסם לחלוטין את העורק.
זכור: הלב דורש כמות גדולה של חמצן על מנת לתפקד ולכן, הצרות של כלי דם המובילים דם אל הלב תפגע בו.
תעוקת חזה:
הלב דורש כמות גדולה מאוד של חמצן על מנת לתפקד, אך ככל שהעורק הכלילי צר יותר – כמות הדם העוברת בו קטנה יותר. כלומר, ככל שכמות הדם שעוברת בכלי הדם קטנה יותר כמות החמצן שמגיעה אל רקמת היעד פחותה יותר ונוצר כאב איסכמי.
כאב איסכמי:
אם הלב יצטרך לעבוד קשה יותר עם אותה כמות של חמצן, הוא יגיב בכאב שנקרא כאב איסכמי – כאב שנגרם כתוצאה מחוסר בחמצן הנדרש על ידי השריר.
בחלק מהמקרים, הכאב המופיע בעת מאמץ נעלם לאחר רגיעה או טיפול תרופתי.
תעוקת החזה מורגשת בגלל הצרות משמעותית של העורקים הכליליים הגורמת לחוסר חמצן בשריר הלב בזמן עליה בצריכת החמצן על ידי שריר הלב.
תעוקת החזה היא תוצאה ישירה של טרשת העורקים בעורקים הקורונריים אשר אמורים לספק חמצן לשריר הלב.
אנגינה יציבה – תעוקת חזה יציבה:
התעוקה ("המחנק בחזה") מתחילה בעת מאמץ ותעלם על פי רוב במנוחה לאחר כ 5 עד 15 דקות.
הכאב חולף לאחר נטילת תרופות המרחיבות את כלי הדם הקורונריים (ניטרוגליצרין – "ניטרטים")
לחובש אסור לתת ניטרטים – אך אם יש לחולה את התרופה בבית, וזו לא הפעם הראשונה בה הוא חש כאב שכזה, החולה יכול ליטול לפי ההנחיות שקיבל מהרופא.
במקרים רבים החולה יזעיק עזרה לאחר שהניטרטים לא עזרו, או שהכאב המשיך מעבר לזמן הרגיל. מבחינת החובש זוהי 'נורה אדומה' וחשד לאנגינה בלתי יציבה.
ניטרטים
חולים הסובלים מתעוקת חזה נוטלים תרופות מרחיבות כלי דם. תרופות אלה נלקחות לרוב דרך הפה, מתחת ללשון, ומגיעות בצורת ספריי או כדורים.
אנגינה לא יציבה – תעוקת חזה לא יציבה:
התעוקה ("המחנק בחזה") תורגש ללא קשר הכרחי למאמץ או התעוקה תורגש לאחר מאמץ קטן משמעותית מהמאמץ המייצר את התעוקה בדרך כלל, או שזו הפעם הראשונה שאדם חש את הכאב.
(לדוגמא: אדון שרגיל לעלות מקומה אחת לשנייה, ואז לנוח, כי אם ימשיך יתחילו הכאבים, הרגיש עכשיו את הכאבים כבר במדרגה החמישית, עוד לפני שעלה את הקומה כולה).
יתכן כאב חזק יותר מהכאב המוכר באנגינה יציבה והתעוקה בדרך כלל לא תעלם במנוחה.
סימנים אופייניים: תעוקה / מחנק / כאב בחזה, קוצר נשימה, חולשה, בחילה, חיוורון, הזעה, טכיקרדיה.
שאלות שיכולות לסייע לך להתמקד בעת לקיחת אנמנזה: התחיל במאמץ? והתשובה – כן, חולף במנוחה? והתשובה לא.
תסמונת קורונרית חריפה Acute Coronary Syndrome, ACS
תסמונת קורונרית חריפה = כאב בחזה ממקור לבבי
מכיוון שחובש אינו יכול לאבחן אוטם בשריר הלב – יש להגדיר מקרה של כאבים בחזה עם חשד למקור לבבי כתסמונת קורונרית חריפה.
תסמונת קורונרית חריפה כוללת בתוכה – תעוקת חזה לא יציבה ואוטם בשריר הלב.
אוטם בשריר הלב נגרם מנזק בלתי הפיך לחלק מרקמת שריר הלב כתוצאה מחסימה מלאה באספקת הדם לעורק.
לעומת זאת, באנגינה / כאבים בחזה שאינם אוטם, אין חסימה מלאה והנזק הפיך.
פתופיזיולוגיה של אוטם
הצטברות פלאק על העורק הקורונרי הגורמת לפגיעה בעורק, טסיות מגיעות למקום ומייצרות קריש דם
ונוצרת חסימה מלאה / משמעותית של כלי הדם.
כתוצאה מכך, נוצרת פגיעה משמעותית באספקת החמצן לשריר הלב המובילה לפגיעה ברקמת שריר הלב ונמק מקומי.
אופצייה נוספת לפתופיזיולוגיה של אוטם
הצטברות פלאק על העורק הקורונרי הגורמת לפגיעה בשכבת הפלאק בעורק.
מקטע הפלאק מתחיל לנוע בכלי הדם ונתקע במקום בו קוטר העורק צר ממנו ושם נוצרת חסימה מלאה / משמעותית של כלי הדם המובילה לפגיעה משמעותית באספקת החמצן לשריר הלב, רקמת שריר הלב ונמק.
סימנים ותסמינים:
- כאבים/לחץ בחזה, לעתים מקרינים
- דפיקות לב
- חיוורון
- הזעה
- בחילות / הקאות
- קוצר נשימה
- חולשה קיצונית
- לחץ וחרדה
מטופלים עם היסטוריה רפואית של בעיות קרדיאליות, ובמיוחד מטופלים שעברו אוטם לבבי – נמצאים בסיכון מוגבר לאוטם חוזר
אזורי כאב אופייניים:
שים לב: הכאבים בחזה מתוארים ככאבים לוחצים (לעיתים עם הקרנה), מפושטים, לעיתים אינם משתנים במגע / לחיצה / נשימה / שינוי תנוחה
הכאב אינו מוקל במנוחה ואינו חולף. לשאלה כמה זמן כואב לך? יענה המטופל שהכאב נמשך זמן ממושך (לפעמים במשך כחצי שעה או יותר).
לעיתים החולה מרגיש שהוא "הולך למות".
שים לב:
מדדים אינם כלי אבחוני במקרה זה. המדדים יכולים להיות תקינים גם במקרה של אוטם לבבי חריף!
לשאלה "היכן כואב לך"? מגיב החולה בתנועה עם כף היד / אגרוף המציינת את אזור מרכז החזה ולא נקודה ספציפית עם האצבע- סימן זה נקרא "הסימן ע"ש לווין".
קיימים מצבים בהם החולה לא יציג קליניקה משמעותית וגם הכאב הקרדיאלי יהיה לא משמעותי ואולי לא יורגש כלל.
החולה יתאר חולשה (לעיתים קיצונית), אפשר שיהיה חיוור ו/או מזיע ויתכן שיהיה גם מעט קוצר נשימה – מצב זה נקרא אוטם שקט.
אוטם שקט אופייני בעיקר אצל חולי סוכרת, קשישים ואצל אנשים המרבים לצרוך אלכוהול.
סימנים ותלונות אפשריים באוטם שקט:
- כאבי בטן
- עלפון
- קוצר נשימה
- כאב פלאוריטי/משתנה בשינוי תנוחה
- רגישות למגע בקיר בית החזה
- ללא סימנים/תלונות
באוטם שקט אחוזי מוות גבוהים יותר כיוון שהתלונות לא ספציפיות או לא קיימות כלל.
סיבוכים נוספים כתוצאה מאוטם שקט שיובילו לסכנת מוות למטופל – ירידה בלחץ דם, כשל לבבי, אירוע מוחי, השהייה בהגעה לחדר מיון, השהייה בטיפול חיוני.
אבחון אוטם בשריר הלב:
לצורך אבחון אוטם בשריר הלב יש צורך בשלושה ממצאים:
- קליניקה של החולה המלווה בסימנים ותסמינים מחשידים – רלוונטי לכל הדרגים הטיפוליים
- תרשים אק"ג המדגים אוטם / איסכמיה חריפה – יבוצע בנט"ן ו/או בביה"ח
- אנזימים ספציפיים ("מרקרים קרדיאלים") חיוביים בבדיקת אנזימים בדם – רלוונטי לרמת בית החולים
ברמת החובש – יש להסתמך על קליניקה, סימנים ותסמינים בחשד לאוטם בשריר הלב
סכנות באוטם בשריר הלב
הסכנה הקריטית העיקרית היא הפרעת קצב מסכנת חיים בשם פרפור חדרים – VF.
במצב של VF הלב מפרפר באופן בלתי יעיל ואינו מזרים דם. במצב זה לא יהיה דופק – זהו מצב החייאתי.
ללא דפיברילציה מיידית, החולה ימות.
תאי שריר הלב שנפגעו מהאוטם לא מושפעים יותר ממעבר האות החשמלי של הקוצב הטבעי ואינם משתתפים עוד בתהליך ההתכווצות, במידה ולא תחודש בהקדם אספקת הדם והחמצן לחלק שנפגע יתרחש נמק של האזור, תוצאה קריטית של נמק זה עלולה להיות אי ספיקת לב.
מטרות עיקריות בטיפול:
- מניעת מוות
- מניעת התהוות/החמרה של אוטם בשריר הלב
- הפחתת נזק בלתי הפיך לשריר הלב
- שימור פעילות של חדר שמאל ומניעת כשל לבבי
- טיפול בסיבוכים מסכני חיים כגון הפרעות קצב
לכן קיימת חשיבות עליונה לזיהוי וטיפול מוקדם של חולי ACS על ידי אנשי צוות רפואי!
זכור: אנמנזה נכונה תאפשר זיהוי סימנים ותסמינים המחשידים לתסמונות קורונרית חריפה, ואת זמן תחילת הופעתם.
הדבר יאפשר למטפל להעניק לחולה טיפול מתאים לייצובו לפי רמת הכשרתו והסמכתו.
טיפול:
- ABC
- בדוק סימנים חיוניים
- בדוק רמת חמצן בדם
- בצע אנמנזה קצרה וממוקדת
- בצע בדיקת גוף ממוקדת כפי הצורך
- בהגעת צוות ALS – סיוע ביצוע א.ק.ג. 12 לידים
יש לבצע פעולות אלה תוך דקות ספורות מרגע ההגעה
הזעק צוות ALS.
הושב, הרגע, ומנע מאמץ מצד החולה.
תן חמצן אך שים לב, לחולה ללא מצוקה נשימתית ועם סטורציה מעל 94% – אין צורך לתת חמצן.
שקול מתן אספירין בלעיסה *300 mg לאחר ששללת התוויות נגד.
שקול החדרת עירוי ומתן נוזלים (Normal Saline) לחולה עם ל"ד סיסטולי נמוך מ90.
היערך לפינוי/חבירה מיידי.
פעולת התרופה – אספירין
האספירין מונע היצמדות (אגרגציה) של טסיות הדם וכן חוסם העברת תחושות כאב במערכת העצבים המרכזית.
אספירין יינתן בהתאם להסמכת החובש ובהתאם לפרוטוקולים הרפואיים בארגון שבמסגרתו הוא פועל
מינון: 300 מ"ג בלעיסה
התוויות: חולה הסובל מכאבים בחזה, מתעוקת חזה או מסימנים המחשידים לבעיה קרדיאלית.
חובה לשלול רגישות / אלרגיה לתרופה
חובה לשלול גורמי סיכון: כיב פעיל, דימום פעיל , טראומה או ניתוח בשבועיים האחרונים, והריון – משנה זהירות ! (התרופה מזיקה לעובר).
זכור – כחובש – אין לך כלים לצורך אבחנת מקור הכאבים בחזה!
לדוגמא: אדם שנתון בחרדה עלול אמנם להרגיש כאבים בחזה כתוצאה ממצבו הנפשי, אך יתכן שלחץ נפשי גרם לתעוקת חזה או לאוטם חריף בשריר הלב, או שהחרדה היא סימן של היפוקסיה על רקע מצב מסכן חיים.
אנמזה מפורטת עשויה לתת כיוון אפשרי לגורם הכאבים, אך אין בסמכותך לבצע אבחנה, רק לחשוד ולהזעיק סיוע מתקדם בהתאם. וזכור, אם המטופל כבר חייג לעזרה, למרות שעכשיו אולי הוא מרגיש טוב יותר, או שינה דעתו, משהו גרם לו לחייג לעזרה, ולכן יש להפנות את החולה לרופא למטרת המשך טיפול רפואי.
יש לכם שאלות? רוצים לקבל מידע על נושאים מסוימים? יש לכם רעיון לנושא לדבר רפואה הבא?
כתבו לנו [email protected]
אגף רפואה – מטה מבצעים
