תנוחות המטופל לחובשים ולנהגי אמבולנס
הקדמה: לתנוחת המטופל במהלך הטיפול והפינוי חשיבות רבה, ישיבה בצורה אידיאלית בהתאם לסוג הפגיעה ואופייה ולא רק עניין של נוחות, לעיתים שינוי זווית החולה במיטת האמבולנס – או במיטת המטופל עד להגעת צוות האמבולנס. יכול לעשות את כל ההבדל בין טיפול יעיל לכזה שהוא פחות יעיל.
במאמר זה נציג את התנוחות הדרושות במצבי החרום השונים למרות שלא תמיד ניתן ואפשרי לשנות את תנוחת החולה אולם ההבנה היא החשובה פה והדאגה מצד הכונן לישיבה / שכיבה בהתאם להמלצות יכולות לסייע. בנוסף לעיתים ההמלצה להשכבה של חולה מסוים בשכיבה לדוגמה תואמת למספר פגיעות אולם מסיבות שונות – היות וחשובה לנו ההבנה של מה שאנו עושים נפרט גם את הסיבות.
מאמר זה נוגע באופן אישי בכונני איחוד הצלה המשמשים גם כנהגי אמבולנס, מאחורי מראשות החולה קיימת ידית המוכרת לכולנו ובעזרתה מכוונים את גובה הראש בהתאם לצורך – במאמר זה נתייחס לגובה הדרוש בהתאם לכל סוג פגיעה ובעיקר כאמור מה הסיבה לכך.
- קושי נשימתי ניכר – נתחיל מאחד ממצבי החירום שהתנוחה מאוד קריטית וחשובה במהלך הטיפול. השאיפה היא שחולה החשוד כסובל מקוצר נשימה משמעותי ישב ממש- ישיבה זקופה- וזאת על מנת להגדיל את שטח הפנים בריאות ולאפשר לחולה אזורים נרחבים יותר מרקמת הריאה לבצע שחלוף של גזים. בנוסף לכך ישיבה מסייעת להתפשטות מלאה של כל שרירי מערכת הנשימה. יתרון נוסף בישיבה מוגבהת גורמת להפחתה בחומרת הבצקת, היות והגורם המרכזי לבצקת ריאות זה בעיקר אי ספיקת לב כלומר הלב לא מצליח להתמודד עם כמויות הדם שנשארות בו מסיבות שונות ובעצם הדם מצטבר בחדר ובעליה שמאל ומשם הצטברות של נוזלים גם בריאות, מכאן שישיבה בתנוחה מוגבהת ואפילו עם רגליים שמוטות לכיוון הרצפה יגרמו לקושי בהעברת הדם מהרגליים והפריפריה ללב, מכאן שכמות הדם שתגיע ללב תהיה קטנה יותר וללב יהיה יותר קל להסתדר עם מה שכן מגיע. כאן המקום להדגיש כי אם לחולה "אין כוח" להושיב את עצמו, יתכן ומצב ההכרה של המטופל מתדרדר, ויש להשכיבו, ולשקול כמובן סיוע נשימתי…
- אירוע מוחי – באירוע מוחי ההמלצה היא לשכב בתנוחה מוגבהת מעט של 30 מעלות וזאת על מנת לשפר את ההחזר הוורידי מהמוח לגוף ובכך למנוע החמרה בעליית הלחץ התוך גולגולתי. כלומר אנו רוצים להעביר דם בקצב קצת יותר מהיר מהמוח חזרה אל הלב ובכך למנוע החמרה של עלייה בלחץ התוך גולגולתי. מאידך הושבה מוגבהת מ 30 מעלות עלולה להגיע למצב של נפילה או חוסר יציבות במיטה במצבים בהם תהיה ירידה ברמת ההכרה של החולה ובנוסף גורמת לכיווץ שרירי הבטן ולעלייה בלחץ התוך גולגולתי– ולכן ההמלצה המקובלת היא 30 מעלות.
- חשד לאירוע לבבי – בחולה החשוד כסובל מאירוע לבבי גם כאן ההמלצה היא השכבה ב30 מעלות כמו באירוע מוחי אך הסיבה היא על מנת להפחית במעט את כמות הדם המגיעה אל הלב שגם ככה סובל (כביכול פעולה הפוכה ממה שעושים בעילפון שאז רוצים שיותר דם יגיע ללב ולכן מרימים מעט רגליים). בנוסף באירוע לבבי אנו צופים לבחילות ולעיתים להקאות ולכן הושבה בזווית של 30 מעלות מאפשרת לנו להיערך בצורה יעילה לכך שאם החולה יקיא שלא יגיע למצב של אספירציה.
- מטופל זה לא הולך אל מיטת האמבולנס, יש להתעקש לקחת את המטופל בכסא מביתו אל האמבולנס, גם אם אינו נלהב מהרעיון…
- ירידה בלחצי הדם – חולה שהגיע למצב של עילפון או ירידה בלחצי דם מקובל להשכיב (אם הוא טרם התמוטט ולא הגיע לכך בצורה עצמונית) וזאת ממספר סיבות בשונה ממה שמקובל שהסיבה היא להזרים יותר דם למוח הסיבה המרכזית היא שיפור החזרה של הדם מהוורידים אל הלב ובעצם העלאת כמות הדם שהלב מזרים ומכאן גם אולי שיפור בלחצי הדם ובזרימת הדם למוח והחמצון המוחי. הסיבה השנייה היא האפשרות לאבטח את נתיב האוויר של החולה בעזרת הטיית הראש לאחור ומניעת צניחת בסיס הלשון.
- החייאה – האם יש תנוחה מומלצת להחייאה??? אז מלבד ההמלצות המקובלות של לבצע החייאה בשכיבה על הגב ועל מצע קשיח על מנת לעסות את הלב בצורה אופטימלית עד כמה שאפשר קיימת המלצה להגביה מעט את רגלי המטופל וזאת על מנת לסייע בהחזרת הדם לוורידים ובכך לסייע בהעלאת תפוקת הלב. אולם מומלץ להימנע מהטיית כל הגוף או הגבהה משמעותית של הרגלים ופלג הגוף התחתון כלפי מעלה וזאת על מנת למנוע מצב בו אנו דוחסים את אברי הבטן ואפילו את הלב כלפי מעלה ומפריעים לעיסויים או לתפקוד התקין של הלב.
- מצב חירום בטני – מטופל הסובל ממצב חירום בטני מכל סיבה שהיא עלול להגיע למצב משמעותי יותר בו שרירי הבטן לוחצים על האזור הפגוע, אם מדובר על דלקת או זיהום בכל קרום הצפק – פריטוניטיס, הרי שלחץ שריר הבטן עלול להחמיר את הכאבים ולכן ההמלצה היא לדאוג להרפיה של שרירי הבטן עד כמה שאפשר תוך הימנעות מוחלטת ממאמץ שעלול להחמיר את הפגיעה ולכן אנו נמליץ לחולה ונשכיב אותו על הצד כאשר רגליו מקופלות לכיוון הבטן.
- הריון – בכלל מצבי החירום בהריון מתקדם הן בעלפון או אפילו בפציעה ההמלצה היא להשכיב את המטופלת על צידה השמאלי וזאת על מנת להוריד לחץ שיוצר הרחם העובר ומי השפיר יחד על הווריד הנבוב התחתון ומונע מדם להגיע אל הלב ובכך מוריד את כמות הדם שהלב מוציא מכאן שצפויה גם ירידה בלחצי הדם. ולכן בכל טיפול במצב חירום באישה הרה ההמלצה היא השכבה על צד שמאל.
- מצב חירום בלידה – פרע כתפיים, כאשר במהלך קבלת לידה לאחר יציאת הראש יש עיכוב ביציאת הכתפיים ישנה אפשרות באמצעות תמרונים המכונים McRobert's Maneuver להגדיל במעט את קוטר האגן ובכך לסייע לעובר להוציא את הכתפיים מתעלת הלידה, ביצוע הפעולה הוא בעזרת דחיקת הברכיים של היולדת לכיוון בית החזה והכתפיים שלה.
- מצב חירום בלידה – שמט חבל טבור – כאשר חבל הטבור יוצא מפתח תעלת הלידה ואולי כבר בולט החוצה קיים חשש שמה העובר ילחץ עליו בכובד משקלו ובעצם יחסום לעצמו את זרימת הדם והחמצן. הטיפול העיקרי במצב הזה הוא בעיקר העברת האם לתנוחה שבה היא רוכנת על הגפיים כאשר האגן מוגבה כלפי מעלה ובכך היא מפחיתה את הלחץ מחבל הטבור ומשפרת את הפרפוזיה לעובר.
- תנוחת טרנדלנבורג – דיברנו על התנוחה המומלצת במקרה של עילפון שזה הגבהת רגלי החולה כלפי מעלה על מנת לשפר החזר וורידי אולם במקרה של הלם היפוולמי מומלץ גם להוריד את פלג הגוף העליון וגם להעלות את פלג הגוף התחתון (לא מציאותי לקיים זאת ברמת השטח אולם למתנדבי חדר המיון זה אכן מאוד רלוונטי להטות את כל המיטה לאחור) – אולם לא להטות ליותר מ 20 מעלות לאחור משום שזה עלול לדחוק את אברי הבטן כלפי מעלה ולגרום להפרעה בנשימה. חשוב לציין שתנוחה זו גם מומלצת לחולים הסובלים מתסחיף של אוויר כגון בתאונות צלילה.
- מניעת אספירציה – חולים עם הפרעה בבליעה שעלולים להגיע למצב של אספירציה או הקאות מרובות נעדיף כטיפול מונע במידה ואין התווית נגד להשכיב אותם על הצד וזאת על מנת שבמידה ויקיאו רוב התוכן הנוזלי יישפך החוצה ולא יישאר בפה ובכך נמנע הפרעות למערכת הנשימה ובעיקר אספירציה.
לסיכום: לתנוחת החולה משמעות רבה הן מבחינת הטיפול עצמו והן מבחינת מניעת סיבוכים, הבנה של הדברים יכולים לסייע לנו לתת את הטיפול הטוב ביותר תוך התייחסות לדגשים הקטנים שעושים את כל ההבדל ביום טיפול טוב לטיפול הכי טוב.
