דבר רפואה שבועי – קרישת דם

הדם הוא אחד מרכיבי הגוף החשובים ביותר לחיים, ובלעדיו אספקת החמצן וחומרי המזון לכל תאי הגוף מפסיקה. אחד מסוגי ההלם הנפוצים ביותר הוא "שוק היפוולמי" ואובדן דם הוא אחד הגורמים הנפוצים ביותר לשוק זה. הדרך היעילה ביותר לעצירת דימום היא מנגנון ההגנה הטבעי של הגוף – מערכת קרישת הדם. מנגנון קרישת הדם פעיל תמיד ועוצר כמעט את כל הדימומים ורק כאשר הוא נכשל יש צורך בהתערבות רפואית.

אז איך עובד מנגנון קרישת הדם? ומה משמעות כל בדיקות הדם שבודקות את תקינות המערכת?

מנגנון קרישת הדם

הדרך הפשוטה ביותר לעצור דימום, והדרך הראשונה שלומד כל ילד – היא לשים עליו פלסטר או תחבושת. הדימום נוצר בד"כ עקב חור בכלי דם, והפלסטר חוסם את החור. מנגנון קרישת הדם פועל בדיוק באותה צורה פשוטה – כאשר מזוהה חור בכלי דם מופעלים מספר תהליכים מקבילים על מנת ליצור "פלסטר" מבוסס על חלבונים ותאי דם שנדבק אל שולי חור כלי הדם וחוסם אותו. זהו בעצם קריש הדם. ההבדל היחיד מפלסטר הוא שקריש הדם נוצר בחלל הפנימי של כלי הדם, ופלסטר חוסם את חלקו החיצוני.

למרות העיקרון הזהה, מנגנון יצירת קריש הדם הוא כמובן מורכב יותר מהנחה של פלסטר או תחבושת פשוטה, אך ניתן לחלקו למספר רכיבים פשוטים: טסיות הדם ופקטורי הקרישה המומסים בדם. בנוסף אליהם משתתפים בתהליך תאי האנדותל המרכיבים את הציפוי הפנימי של כלי הדם, וגם תאי הדם האדומים.

טסיות הדם

טסיות הדם, או בשמן הלועזי תרומבוציטים, נחשבות לתא הדם הקטן ביותר בזרם הדם, אך הן אפילו לא באמת תא. כמו כל תאי הדם, הטסיות נוצרות במח העצם. הן נוצרות מתא ענק בשם מגה-קריוציט הגדול פי 10 לפחות מתא דם אדום. המגה-קריוציט גדל וגדל עד שהוא מתפרק לאלפי בועיות קטנות שמכילות חלקים ממנו – אלו הטסיות. כל טסית דם מכילה חלק מממברנת התא ותכולתו הפנימית של המגה-קריוציט, אך לא מכילה גרעין ו-DNA או רכיבי תא רבים אחרים.

כאשר נפגעת דופן כלי דם נחשפים חומרים שבד"כ מצויים מתחת לתאי האנדותל היוצרים את הדופן הפנימית של כלי הדם. טסיות הדם יודעות להידבק ספציפית לחומרים אלו, ולכן ברגע שיש דימום טסיות רבות שנעות בזרם הדם מתחילות להידבק אל החור, לשנות צורה ולחסום אותו לשם יצירת פלסטר זמני. הקישור של הטסיות אל דופן כלי הדם הפצוע מובילה להפעלה שלהן ושל תאי האנדותל שיחדיו מפרישים חומרים רבים שמזמנים עוד ועוד טסיות אל אתר הפצע על מנת לחזק את קריש הדם הראשוני.

מבחינת מונחים רפואיים, מחסור בטסיות דם נקרא תרומבוציטופניה, ולעומתו עודף טסיות נקרא תרומבוציטוזיס. אחד החומרים העיקריים המצויים מתחת לדופן כלי הדם ומפעילים את הטסיות הוא חלבון בשם "פקטור פון-וילברנד". מחסור או בעיה בתפקוד חלבון זה היא המחלה התורשתית הנפוצה ביותר הגורמת לדימומים – "מחלת פון-וילברנד".

פקטורי קרישת הדם

הרכיב הקריטי השני של תהליך קרישת הדם הוא פקטורי הקרישה. פקטורי הקרישה הם חלבונים שמומסים בדם ונעים בו במצב לא פעיל. חלבונים אלו הם אנזימים מסוג פרוטאזות, שיודעים לחתוך חלבונים ספציפיים אחרים. כל פקטור יודע לחתוך פקטור קרישה אחר, וחיתוך של פקטור קרישה מוביל להפעלתו. כך ברגע שחלבון אחד מופעל מתחילה קסקדה (תגובת שרשרת) דמויית דומינו של חיתוך פקטורי קרישה שמופעלים זה אחר זה ומפעילים את הפקטור הבא אחריהם. לכל פקטור יש מספר שבד"כ מסומן במספרים רומאים, כך שפקטור 4 לדוגמא נקרא פקטור IV או FIV.

פקטורי הקרישה מחולקים ל-3 מסלולים על בסיס סדר ההפעלה והחיתוך שלהם. שני מסלולי הבסיס המתחילים את התהליך נקראים "המסלול האינטרינזי" ו"המסלול האקסטרינזי", והם משתלבים למסלול המשותף שמסיים את תהליך יצירת הקריש. בסוף המסלול נחתך חלבון בשם פיברינוגן לתוצר שלו – פיברין. הפיברין מתווסף אל הטסיות בקריש הדם הראשוני ויוצר רשת צפופה של חלבונים, שהופכת את מרקם הדם מנוזל לג'לי. הרשת מחזקת את הקשר בין הטסיות זו לזו, לחלבונים שבדופן כלי הדם, וגם תופסת תאי דם אדומים שנעים בזרם הדם ומסייעים גם הם לסתום חורים גדולים ברשת, וכך נוצר קריש הדם הבוגר. תאי הדם האדומים הנכלאים ברשת הפיברין והטסיות אחראים על הצבע האדום של מרבית הקרישים.

המסלול האקסטרינזי מופעל בעיקר כאשר דם ופקטורי קרישה נחשפים לחלבון בשם Tissue Factor שנמצא ברקמות הגוף השונות. חשיפה שכזו מסמנת למערכת הקרישה שמשהו לא תקין – כי דם אמור להיות בכלי הדם בלבד, ולא אמור להיות במגע עם רקמות הגוף עצמן. המסלול האינטרינזי מופעל בעיקר בעקבות מגע עם פני השטח החשופים של דופן כלי הדם לאחר שתאי האנדותל המצפים אותם נפצעו.

פקטורי הקרישה מיוצרים כמעט כולן בכבד, ולכן חולים עם מחלת כבד מתקדמת נוטים לפתח הפרעות קרישה ודימומים. מצד שני, הכבד מייצר גם חומרים שאחראים על הפסקת יצירת הקריש ופירוק שלו, ולכן בעיות כבד חמורות עלולות לגרום גם לקרישיות יתר. גורם נוסף לבעיות קרישה היא מחלת ההמופיליה ("דממת" בעברית), שהיא מחלה תורשתית נפוצה שגורמת לדימומים. מחלת ההמופיליה נגרמת עקב בעיה בגנים המקודדים לפקטורי הקרישה 8, 9 או 11.

בדיקת תפקודי קרישה

Bleeding Time / זמן דימום – בדיקת הקרישה הבסיסית ביותר היא זמן דימום. ישנן מספר שיטות אך עיקרון הפעולה זהה – מבצעים חתך בעור ומודדים כמה זמן לוקח לפצע להפסיק לדמם. בדיקה זו בודקת את כלל המנגנונים.

טסיות – את חלקן של הטסיות בקרישת הדם מודדים בד"כ ע"י ספירת כמותן בזרם הדם. המספר התקין הוא 150,000-450,000 לכל מיקרוליטר (אלפית מ"ל) של דם. בבתי חולים מסויימים ישנן גם בדיקות שמודדות את תפקוד הטסיות (למקרה שיש כמות תקינה של טסיות אך הן לא עובדות טוב מסיבה כלשהי), אך בדיקות אלו בד"כ מורכבות ו/או יקרות יותר.

PT / זמן פרותרומבין – בבדיקה זו מוסיפים לטיפת דם חומרים המפעילים את המסלול האקסטרינזי ומודדים כמה זמן לוקח לדם להיקרש. ככל שהתוצאה גבוהה יותר פקטורי הקרישה המרכיבים את המסלול האקסטרינזי חסרים יותר או מתפקדים פחות טוב.

PTT / זמן תרומבופלסין חלקי – דומה מאוד לבדיקת ה-PT, רק שבבדיקת ה-PTT מוסיפים חומרים המפעילים את המסלול האינטרינזי ולכן בודקים את תפקודו וכמות הפקטורים המרכיבים אותו.

INR – אחת מהבעיות בבדיקת ה-PT היא שהיא מאוד רגישה. הבדלים קלים בדרך העבודה בין מעבדות שונות עלולים ליצור הבדלים בתוצאות. לשם כך פותחה בדיקת ה-INR (International Normalized Ratio) שבה ערך ה-PT של המטופל מושווה לערכי -PT של אנשים בריאים שנבדקו באותה המעבדה. ערך ה-INR המתקבל מאפשר להשוות תוצאות PT בין מעבדות שונות.

פיברינוגן ו-D-Dimer– בדיקות דם נפוצות שמודדת ישירות את כמות החלבונים פיברינוגן ודי-דימר בדם. הפיברינוגן הופך בסיום שרשרת הקרישה לפיברין ומהווה את אחד מהחלבונים החשובים ביותר ליצירת קריש הדם. תהליך יצירה של קריש דם מייצר גם רמות גבוהות של די-דימר. מדידה של פיברינוגן ודי-דימר מסייעת לזהות יצירה ביתר של קרישים (לדוגמא כאשר פיברינוגן נמוך ודי-דימר גבוה) או להסביר בעיות דימום (כאשר רמות הפיברינוגן נמוכות).