קורס חושבים פרק א'

סיפור מקרה

שעת צהריים מוקדמת, אני יושב במשרד בין הניירות לקפה והמחשב, לפתע מכשיר הבלובירד מתריע על מחוסר הכרה. במרחק של כ 4 ק"מ ממני מעבר לכביש בשדה החצילים שנראה באופק נמצא גבר מחוסר הכרה, כונן אחד כבר דיווח יציאה לאירוע וגם אני מדווח "כונן 1234 בדרך".

אני מגיע לחלקת השדה המדוברת ואני רואה טרקטור גדול ומרשים בדיוק כמו של פעם עומד במרכז השדה. ממש בסמוך לו, על האדמה שוכב אדון בן 63 ללא הכרה, ממבט ראשון ניתן להתרשם מסימני נשימה, וגם הדופק הקרוטידי מורגש. בסמוך לאדון ולטרקטור עומד עובר אורח מהשדה הסמוך, אין לו שום מידע על בעיות רפואיות של המטופל או אנמנזה רלוונטית לספר לנו ושהוא צריך לעזוב.

אז אנחנו לבד בשטח 2 חובשים, מטופל וטרקטור גדול … מה יש למטופל??? במקרים בהם אין לנו ממי לקחת אנמנזה אנחנו חייבים להיות יצירתיים יותר ולחשוב בגדול עד כמה שאפשר איך אנחנו מבינים במה מדובר, ואיך ממקדים את הטיפול להכי טוב שאפשר. הכלים העומדים לרשותנו זה החולה עצמו, המדדים והסימנים החיוניים וההתרשמות מהסביבה שיכולה לפעמים לסייע לנו לחשוב אחרת.

תשובה מס' 1:

בהערכה ראשונית נראה החולה כשהוא חיוור מעט עורו יבש, בבדיקה: הכרתו מעורפלת מעט, הוא חלש מאוד ומתקשה בדיבור. קצב הנשימה מהיר, דופק רדיאלי מורגש חלש מאוד והמילוי הקפילארי עומד על כ 3-4 שניות. החלטנו לסייע לו בפתיחת נתיב אוויר, והרמת הרגלים כלפי מעלה – כסיוע ראשוני.
בהערכה החוזרת: נתיב האוויר פתוח, ללא הפרשות, ללא גופים זרים בדרכי הנשימה. נושם כ 24 נשימות בדקה, סטורציה שנמדדה כ 89% באוויר חדר, המטופל חובר מיידית לחמצן. בהערכת הדופק הרדיאלי מורגש חלש מאוד מהיר (כ 120) וחוטי. צבע עורו אדום, לחץ דם 80/40. בבדיקת סוכר 89 מ"ג%. בהערכת ההכרה החוזרת החולה משמיע מילים ספורות בתגובה לכאב כך שאין הרבה מה לשאול אותו, נותר לנו לחשוב על הסביבה שאולי תספר לנו מה יכול לגרום ללחץ הדם של החולה ככה לרדת? שאלנו את הבחור שעמד לידנו מי הוא? אני עובד בשדה הסמוך הוא ענה, ומה ראית? – ראיתי את האדון הזה עובד על הטרקטור משעות הבוקר המוקדמות ופתאום שמתי לב שהטרקטור עומד במרכז השדה ללא תזוזה כבר זמן ארוך אז ניגשתי לראות מה קרה? במקביל ביקשתי מהחובש השני לחפש מים או בקבוקים על הטרקטור במחשבה שאם הוא עובד מהבוקר ולא שתה מספיק כנראה הגיע למצב של התייבשות או אפילו למכת חום יכולה להסביר את המצב, אכן לא נמצאו בקבוקי מים או משהו שיכול להעיד על שתייה ובמגע עם עורו של החולה נראה כי הוא אכן חם למגע יותר מהרגיל  – המטופל חובר לנוזלים, הופשט וקורר, הוזמן צוות ALS והוא פונה תחת אבחנה של מכת חום והתייבשות לחדר המיון.

תשובה מס' 2:

בהערכה ראשונית נראה החולה כשהוא מחוסר הכרה, חיוור ומזיע ונושם בכבודות פתחתי נתיב אוויר והוא חובר מיידית לחמצן, בהערכה חוזרת: מחוסר הכרה, מתנשם בכבדות כ28 נשימות לדקה, נשימה שטוחה ומאומצת, סטורציה 84% עם חמצן, ואפילו נשמעים צפצופים בנשיפה, בהערכת הדופק הרדיאלי מורגש חלש מאוד מהיר (כ 120) וחוטי. צבע עורו חיוור, לחץ דם 80/40. בבדיקת סוכר 89 מ"ג%.
בהערכת ההכרה החוזרת החולה מחוסר הכרה לגמרי כך שאין הרבה מה לשאול אותו, נותר לנו לחשוב על הסביבה שאולי תספר לנו מה יכול לגרום ללחץ הדם של החולה ככה לרדת? שאלנו את הבחור שעמד לידנו מי הוא? אני עובד בשדה הסמוך הוא ענה, ומה ראית? – ראיתי את האדון הזה עובד על הטרקטור משעות הבוקר המוקדמות ופתאום שמתי לב שהטרקטור עומד במרכז השדה ללא תזוזה כבר זמן ארוך אז ניגשתי לראות מה קרה? במקביל התחלנו להרגיש תחושה של צריבה קלה בעיניים, בהתחלה לא ייחסנו לכך חשיבות אך בהמשך שמנו לב לכך שהמטופל מזיע מאוד, רוק רב מופרש מפיו והאישונים שלו מכווצים, בבדיקה בטרקטור נמצא מיכל גדול עם רישום לא מזוהה, שאלנו את החקלאי שעמד לידנו האם יכול להיות שהוא ביצע ריסוס בשדה?
תשובתו הייתה חיובית, הבנו שייתכן והייתה כאן חשיפה ממושכת ואיטית לחומרי הדברה מסוג זרחנים אורגניים שיכולים לגרום לסימנים אלו, החלטנו לעצור את הטיפול ולפנות את המטופל יחד עם הציוד למקום מרוחק עם כיוון הרוח על מנת למונע את המשך החשיפה.
הוזמן צוות ALS, הפשטנו אותו מבגדיו וכיסינו בשמיכת מילוט, חיברנו אותו לנוזלים. באמבולנס טיפול נמרץ הוא קיבל מס' מנות של אטרופין והוא פונה תחת אבחנה של הרעלת זרחנים אורגניים. בסיום הטיפול שטפנו את העיניים במים זורמים על מנת להפחית את הצריבה

תשובה מס' 3:

בהערכה ראשונית נראה החולה כשהוא מחוסר הכרה, חיוור ומזיע ונושם בכבודות פתחתי נתיב אוויר והוא חובר מיידית לחמצן, בהערכה חוזרת: מחוסר הכרה, מתנשם בכבדות כ28 נשימות לדקה, נשימה שטוחה ומאומצת, סטורציה 84% עם חמצן, ואפילו נשמעים צפצופים בנשיפה, בהערכת הדופק הרדיאלי מורגש חלש מאוד מהיר (כ 120) חוטי ולא סדיר, צבע עורו חיוור, לחץ דם 80/40. בבדיקת סוכר 89 מ"ג%. בהערכת ההכרה החוזרת החולה מחוסר הכרה לגמרי כך שאין הרבה מה לשאול אותו,
נותר לנו לחשוב על הסביבה שאולי תספר לנו מה יכול לגרום ללחץ הדם של החולה ככה לרדת? שאלנו את הבחור שעמד לידנו מי הוא? אני עובד בשדה הסמוך הוא ענה, ומה ראית? – ראיתי את האדון הזה עובד על הטרקטור משעות הבוקר המוקדמות ופתאום שמתי לב שהטרקטור עומד במרכז השדה ללא תזוזה כבר זמן ארוך אז ניגשתי לראות מה קרה? במקביל ביקשתי מהחובש שליידי לחפש רמזים אחרי ריסוס או חומרים כימיים אחרים – לא מצאנו כלום שיכול להעיד על הרעלה של זרחנים אורגניים, ניסינו לברר האם הוא שתה מספיק ומתברר שאכן יש לאדון מס' בקבוקי מים וניכר שהוא שתה מהם ברמה מספקת. לא נמצאו שום סימני חבלה על הגוף שיכולים להעיד על חבלה בראש או על פציעה שגרמה למצב הזה, נשארנו אובדי עצות מבלי להבין מה יש למטופל.
החלטנו לבנתיים לתמוך בכל מה שקשור ל ABC כלומר פתיחת נתיב אוויר וסילוק ההפרשות, מתן חמצן ומעקב אחר קצב הנשימות על מנת לדעת האם יש צורך בסיוע נשימתי. הערכות חוזרות של לחצי הדם ותגובת הגוף למתן הנוזלים. לפתע הציע החובש השני לבצע הפשטה מלאה של כל הגוף של החולה על מנת לברר מה סיבת הפגיעה למרבה הפלא נמצא כתם כהה בגוון כחול – שחור בכתף שמאל של המטופל, במרכז הכתם עוד ניתן היה להתרשם מ 2 נקודות מזעריות כאלו שיכולות להתאים להכשת נחש שיכול להיות שהיה על הטרקטור, שטפנו את מקום ההכשה במים וסבון והקפנו אותו בעיגול בעזרת טוש על מנת להעריך את קצב ההתפשטות. בהגעת צוות ALS הועבר להם המידע המלא והוא פונה בדחיפות לקבלת טיפול בבית החולים.

תשובה מס' 4:

בהערכה ראשונית נראה החולה כשהוא מחוסר הכרה, חיוור ומזיע ונושם בכבודות פתחתי נתיב אוויר והוא חובר מיידית לחמצן, בהערכה חוזרת: מחוסר הכרה, מתנשם בכבדות כ29 נשימות לדקה, נשימה שטוחה ומאומצת, סטורציה 76% עם חמצן, ואפילו נשמעים צפצופים וחרחורים בנשימה, בהערכת הדופק הרדיאלי מורגש חלש מאוד מהיר (כ 140) ולא סדיר, צבע עורו חיוור, לחץ דם 80/40. בבדיקת סוכר 89 מ"ג%. בהערכת ההכרה החוזרת החולה מחוסר הכרה לגמרי כך שאין הרבה מה לשאול אותו, נותר לנו לחשוב על הסביבה שאולי תספר לנו מה יכול לגרום ללחץ הדם של החולה ככה לרדת?
שאלנו את הבחור שעמד לידנו מי הוא? אני עובד בשדה הסמוך הוא ענה, ומה ראית? – ראיתי את האדון הזה עובד על הטרקטור משעות הבוקר המוקדמות ופתאום שמתי לב שהטרקטור עומד במרכז השדה ללא תזוזה כבר זמן ארוך אז ניגשתי לראות מה קרה? במקביל ביקשתי מהחובש שליידי לחפש רמזים אחרי ריסוס או חומרים כימיים אחרים – לא מצאנו כלום שיכול להעיד על הרעלה של זרחנים אורגניים, ניסינו לברר האם הוא שתה מספיק ומתברר שאכן יש לאדון מס' בקבוקי מים וניכר שהוא שתה מהם ברמה מספקת.
לא נמצאו שום סימני חבלה על הגוף שיכולים להעיד על חבלה בראש או על פציעה שגרמה למצב הזה, נשארנו אובדי עצות מבלי להבין מה יש למטופל. החלטנו לבנתיים לתמוך בכל מה שקשור ל ABC כלומר פתיחת נתיב אוויר וסילוק ההפרשות, מתן חמצן ומעקב אחר קצב הנשימות על מנת לדעת האם יש צורך בסיוע נשימתי.

הערכות חוזרות של לחצי הדם ותגובת הגוף למתן הנוזלים. לפתע הציע החובש השני לבצע הפשטה מיד בחשיפת בית החזה ראינו צלקת ניתוחית לכל אורך עצם החזה – הסטרנום, צלקת כזו שרואים בדרך כלל בחולים שעברו ניתוח לב פתוח כמו מעקפים או לפעמים החלפת מסתם הבנו שמדובר בחולה קרדיאלי שכנראה מציג מצב של הלם קרדיוגני, (מצוקה נשימתית, ירידה בסטורציה, ניתוח לב, ל"ד נמוך) החלטנו להתחיל להכין את החולה לסיוע נשימתי במקביל להזעקת צוות ALS,
פחדנו להתחיל בסיוע באמצעות נוזלים בגלל החשש להחמרה של הבצקת ריאות והגברת הנזק על התועלת (בייעוץ עם המוקד הטלפוני) בהגעת הפרמדיק הוחלט לבצע אינטובציה על מנת לספק תמיכה גם לנתיב האוויר וגם לספק תמיכה נשימתית בנוסף לכך הוחל בטיפול בתרופות להעלאת לחצי הדם, ותרופות נוספות על מנת להגביר את פינוי הנוזלים מהגוף ולהוציא אותם דרך מערכת השתן.

לסיכום:

מקרה אחד שמתחיל אותו דבר פחות או יותר עם אותם המדדים כך שהם לא מצליחים לתת לנו להבין במה מדובר אך בעזרת אנמנזה מהחולה עצמו ומסביבתו אנו מצליחים לאסוף מידע מועט שבעזרת הסימנים יכול להצטרף לכדי חשד מבוסס יותר, מטרת הדברים להדגיש את חשיבות איסוף הנתונים גם מהסביבה ומעוברי אורח כמה שאפשר על מנת לבסס חשד הכי קרוב למציאות.