פגיעות בעלי חיים ארסיים – נחשים

בישראל ישנם מס' רב של בע"ח חיים ארסיים. רוב בעלי החיים בישראל הארסיים כמעט ולא פעילים בחורף בתקופה זו של הקיץ וגם בעונת האביב – רוב בעלי החיים הארסיים מתעוררים וכך עולה הסיכוי לבני האדם לפגוש יוצר נחשים, בתקופת האביב והקיץ זה חלק מעונת הרבייה של חלק מבעלי החיים הארסיים בעיקר נחשים ולכן התוקפנות של הנחשים וכמות הארס עלולה להיות גבוהה / קטלנית מהרגיל.

ניתן להגדיל שלושה סוגים של בעלי חיים ארסיים שמהם ניתן להיפגע בישראל והם הנחשים, העקרבים, והעכבישים.

נחשים: ישנם מס' רב של זני נחשים בעולם אולם גם פה נהוג לחלק אותם ל 3 סוגים:

1. נחשים לא ארסיים
2. נחשים תת ארסיים – עם שיני ארס אחוריות, ולכן תהליך הנשיכה בו מוחדר הארס לגוף לוקח זמן רב יותר.
3. נחשים ארסיים- שיני ארס קדמיות חדות וחזקות שמזריקות את הארס לגוף הקורבן

בישראל בעקבות הבדלי האקלים הברורים, בין המדבר, מישור החוף, השפלה, נגב, גליל, גולן והחרמון. לכל אזור ואזור מהם יש מזג אוויר יחודי משלו – לא כל הנחשים יכולים לחיות בכל מקום ולכן ישנה חלוקה גאוגרפית של הסתברות סוגי הנחשים האפשריים בכל מקום ומקום. לדוגמא נחש צפע הארצישראלי שנחשב לנחש הכי מסוכן הוא שכיח מהצפון ועד באר שבע. באזורים המדבריים נמצאים הנחשים המדבריים כמו נחש עכן, מרכז הנגב והערבה יש את השפיפון והאפעה שנפוצים בכל האזורים המדברים.

אז מה הארס עושה לגוף?

ניתן לסווג את סוגי הארס לנוירוטוקסי – ארס בעל השפעה עצבית, ולהמטוטוקסי – ארס בעל השפעה על מערכת הלב והדם, אך לא זו בלבד, ישנם עוד השפעות רבות של האס על הגוף,  לרבים מן הנחשים הארסיים רעלנים רבים שמשפיעים על מספר מערכות גם יחד, אך למרות זאת התגובה הקלינית היא לרוב נוירולוגית או המטולוגית בעיקרה. ככלל אצבע, ארס הצפעונים משפיע בעיקר על מערכת הדם, קרישה והרס רקמות מקומי, הרס הפתניים משפיע בעיקר על מערכת העצבים המרכזית.

הארס עצמו מכיל רכיבים שלכאורה "גדולים מידי" ולכן הוא יכול לחדור לכלי הדם דרך הנימים. הרעלנים צריכים לעבור דרך כלי לימפה אל בלוטות הלימפה האזוריות ומשם הם יכולים לחדור למחזור הדם. כאשר הרעלנים כבר במחזור הדם חלקם אפילו פועלים מהר יותר.

• רעלנים המשפיעים על מערכת הדם (המטוטוקסינים) – פוגעים במנגנון הקרישה ע"י כך שהם נוגדים את האגרגציה או הורסים את הפיברינוגן שהוא חומר חשוב הנמצא בפלזמה של הדם ומסייעת רבות בתהליך הקרישה.
• ישנם רעלנים המשפיעים גם על הכליות (נפרוטוקסינים) ועל הלב (קרדיוטוקסינים) – גם הם משפיעים במהירות ברגע שמגיעים למחזור הדם.
• רעלנים המשפיעים על מערכת העצבים (נוירוטוקסינים) ועל השרירים (מיוטוקסינים) – צריכים לצאת ממחזור הדם או מהלימפה לתאי המטרה שלהם ולכן לרוב פועלים לאט יותר.

ניתן לסווג את השפעת הארס על הגוף לנזק מקומי ונזק מערכתי:

הנזק המקומי של ההכשה נוצר בעיקר בגלל אנזימים ופעולתם על הרקמות של הנפגע, האנזימים האלו יכולים לעודד קרישה, ומצד שני גם לעודד "דיכוי של מערכת הקרישה" פירוק תאים (שלפוחיות), שטפי דם, המוליזה (פירוק כדוריות דם אדומות) והשמדה של חלקים בתא כמו ה DNA.

ישנו אנזים נוסף שנמצא ברוב סוגי ארס הנחש המכונה "פוספוליפאז "A והוא מדכא את כל תהליך ייצור האנרגיה של התא ולכן איברים שלמים פשוט יכולים להפסיק לעבוד, הוא גם יכול לפרק את רקמת השומן שבקצות עצבים, לפרק את המכלים הקטנים של האצטילכולין בסינפסה (ואז נראה ברדיקרדיה, אישונים מכווצים, ריור, ועוד) הוא יכול גם לגרום לנמק של שריר ולפרק ממברנות של תאי דם אדומים.

הנזק המערכתי – לרוב מגיע מאוחר יותר אם כי בחלק מהנחשים הוא יכול להגיע גם יחד עם הנזק המקומי תלוי בסוג הנחש, לעיתים נזק מקומי אם לא מטופל יכול להוביל לבעיות סיסטמיות כמו מחלת קרישה כלייתית (DIC), בצקת ריאות, ואפילו להלם. חלק גדול מן האנזימים גורמים לשחרור של ברדיקינין, היסטמין וסרוטונין מתאי הקורבן, דבר שיכול לגרום לאנאפילקסיס – התופעות המקומיות יופיעו מיד ויכללו: נפיחות שמתפשטת מעל ומתחת לממקום הפגיעה, שטפי דם תת עוריים, בצקת מקומית וכאב. התופעות הסיסטמיות יופיעו אחרי פרק זמן קצר (לרוב עד חצי שעה) ועלולים לכלול אנגיודמה (נפיחת נרחבת של הלשון) כאבי בטן, שילשולים בחילות והקאות.

בנוסף, ישנה חשיבות גדולה גם למחלות רקע וגם לתרופות שהחולה נוטל באופן קבוע בכדי להעריך את יכולת הפיצוי

מבחינת הקליניקה היא תלויה בעיקר בסוג הרעל הדומיננטי בארס הנחש, המוטוקסי, נוירוטוקסי, קרדיוטוקסי ועוד …מי שיהיה החזק ביותר יעשה את רוב הנזק, והחלוקה באה להדגים שנחשים כמו הצפע שיש להם מכמה סוגי הארס יחד אולם מה שדומיננטי אצלם זה ההמוטוקסי, אצל הפטן זה הנוירוטוקסי וכ"ו

טיפול הכשה של נחש ארסי הנה מצב חירום רפואי מסכן חיים, אולם לא תמיד התגובה להכשה הנה מידית ובנחשים אחדים כמו לדוגמא האפעה המגוון השלב המסכן חיים יכול להופיע מספר שעות לאחר ההכשה. ולכן כל הכשה מחייבת ניטור קפדני, הגבלת התנועה של האיבר הפגוע ופינוי דחוף לבית חולים לשם המשך הערכה וטיפול מתאים. פרק הזמן של 6-8 השעות הראשונות לאחר ההכשה נחשבת לקריטית. והטיפול אותו יקבל הניפגע בשלב זה ישפיע מאד על סיכויי ההחלמה והנזק הבלתי הפיך בעתיד.

מבחינת הטיפול בשטח: קודם כל בטיחות – זהירות מהכשה חוזרת, או מהימצאות נחשים נוספים בסביבה, דיווח למוקד איחוד הצלה 1221 על הצורך בצוות ALS, הרגעת המוכש, קיבוע הגפה הפגועה, הפחתת תנועה, השגת גישה ורידית ומתן נוזלים – לא בגפה הפגועה!!! ולא על חשבון פינוי!!! לחשוב על האפשרות והצורך בטיפול באנאפילקסיס שעלול להגיע בעיקר של צפע עלולות לגרום לבצקת קשה, והרחבת כלי דם משמעותית עד למצב של הלם אנאפילקטי, יש לנסות להביא תיאור / צילום של הנחש במידת האפשר (ניתן להעלות לאפליקציה nowforce  של איחוד הצלה) .

אין לחתוך את אזור ההכשה , למצוץ את הארס, להניח חסמם ורידים/ עורקים ,אין לקרר או לחמם את אזור ההכשה!!!

הטיפול בחדר המיון עלול להיות מורכב מטיפול סימפטומטי בבעיות מהם סובל הנפגע, ובנזקים הסיסטמים – מהם עלול לסבול הנפגע – כמו טיפול נשימתי ולבבי, נפגע זה חייב להיות מנוטר על מנת להעריך הפרעות קצב, מצבי שוק, ומצב נשימתי,

הנסיוב (Antivenom) אותה תרופת נגד הארס שמזריקים לנפגע מופקת מדם של בעלי חיים להם הזריקו כמות קטנה של ארס על מנת שייווצרו נוגדנים. לאחר היווצרות הנוגדנים מפרידים את כל מרכיבי הדם במבחנה ומשאירים רק את "נוזל הדם – הפלזמה" שהיא מכילה את הנוגדנים, לעיתים כאשר הנפגע כבר נסיוב שכזה בעבר ישנה תגובה אנאפילקטית לפלזמה של בעל החיים, ולכן לא מומלץ לקבל יותר מהכשה אחת בחיים J.

אלו הפגיעות העיקריות מארס נחשים שחוגגים בעונה זו, בחלק הבא נכתוב על שאר בעלי החיים הארסיים כגון עקרבים ועכבישים, נדלים ועוד