דבר רפואה שבועי – עירויי נוזלים

בקיץ 1832 מגיפת כולרה קשה הכתה באירופה. רופאי התקופה נותרו חסרי ישע מול המגפה, שגרמה לשלשולים קשים ומוות. בסקוטלנד, רופא צעיר בשם וויליאם או'שונסי בדיוק סיים את ביה"ס לרפואה והחל לחקור את המגיפה. הוא הגיע למספר מסקנות, כאשר המרכזית בהם היא שדם החולים בכולרה שונה מדם הבריאים, וחסרים בו מים ומלחים. או'שונסי הציע להחזיר מים ומלחים לחולים, יצר תמיסה עם החומרים שהיו זמינים לו – מים, מלח בישול (NaCl) וסודה לכביסה (3HCO2Na), ואף ניסה להזריק אותה לכלב שלו וראה שהיא בטוחה ושהכלב לא נפגע.

זוג רופאים ותיקים בשם תומאס לאטה ורוברט לואינס היו אחראים על מרכז גדול שריכז חולי כולרה באדינבורו שבסקוטלנד, וראו במו עיניהם את הנזק העצום של המגיפה על העיר. בחוסר ברירה הם החליטו לבדוק את התיאוריה של או'שונסי. הזרקה ורידית הייתה מאוד לא מקובלת ומסוכנת באותה התקופה אז לאטה ולואינס החליטו לנסות לספק את תמיסת המים והמלח לחולים בגישה אחרת, חוקן, אך הטיפול נכשל עקב השלשול הקשה שממנו סבלו החולים. בלית ברירה הם הזריקו את תמיסת המלחים לוריד של מטופלת קשישה שלדעתם עמדה למות מהמגיפה בכל מקרה. על-פי התיאור שהם פירסמו לאחר מכן, בתוך מספר דקות עיני האישה הפסיקו להיות שקועות, העור שלה הפסיק להיות חיוור, והיא חזרה להכרה מלאה, וזמן קצר לאחר מכן שוחררה בריאה לביתה.

כך טופל האדם הראשון עם עירוי נוזלים, באמצעות גרסה ראשונית של סליין. ב-190 השנים שעברו מאז פותחו מספר תרכובות שהפו לבטוחות ודומות יותר לדם האנושי, אך הבסיס נותר זהה – מים, מלח, ולעתים סוכר או חלבון. גם ההתוויות למתן עירוי נוזלים נותרו דומות למקרה המקורי של חולת הכולרה מסקוטלנד – החזרה של נפח ורכיבי דם חסרים במקרים של שוק היפוולמי, בין אם עקב שלשול, דימום, או סיבות רבות נוספות.

רכיבי עירויי הנוזלים הנפוצים:

מלחים: מלחים, או יונים, הינם יסודות כימיים עם מטען חשמלי המומסים במי הגוף. המלחים הנפוצים ביותר בדמנו הם הנתרן (סודיום, +Na) והכלור (-Cl). כאשר יונים אלו נמצאים במצב יבש ואינם מומסים במים, הם מרכיבים יחדיו את מלח הבישול הטעים והמוכר, אך בתוך הגוף יש להם תפקידים רבים וחשובים. עודף או מחסור בנתרן עלול להוביל לתחושה כללית רעה, שינויים בהתנהגות, בצקת מוחית ואף מוות, ושינויים בכמות הכלור בדמנו עלולים להשפיע על חומציותו ולמנוע את פעילותם התקינה של חלבונים רבים. המלח הנפוץ ביותר בתוך תאי הגוף הוא דווקא האשלגן (פוטסיום, +K). עודף או מחסור אשלגן בדם מוביל לפגיעה בתפקוד שרירי הגוף השונים כולל שריר הלב, ובמקרים קשים אף להפרעות קצב ומוות.

חלבונים: הדם האנושי מכיל חלבונים רבים בעלי תפקודים שונים. שתי תכונות מרכזיות של חלבוני הדם הן שמרביתם מסיסים במים, ושהם גדולים יותר מהמלחים שניתן למצוא בדם, ולא יכולים להיכנס ולצאת מתאים בחופשיות. ירידה בריכוז החלבון בדם מובילה לאובדן של מים מהדם לחללים אלו ולמצב דומה להתייבשות (אפילו אם כמות המים הכוללת בגוף תקינה או גבוהה).

חומציות: חומציות הדם נשמרת בדר"כ בטווח ערכים צר מאוד של 4.5-pH = 3.5, וכל יציאה מטווח זה עלולה לפגוע בפעילותם של רוב חלבוני הגוף ולהזיק לכל תאי הגוף. הגוף שומר על חומציות הדם בעיקר באמצעות מאזן בין זוג חומרים אחד, פחמן דו-חמצני (2CO) וביקרבונט (-3HCO), המשמשים כבופר. כאשר חומרים אלו אינם מספיקים, הגוף מנסה לתקן שינויי חומציות בעיקר דרך שינוי קצב ונפח הנשימה ותפקוד הכליות, אך במקרי קיצון תיקונים אלו בעצמם עלולים להזיק ולגרום למחלה.

סוגי עירויי נוזלים נפוצים:

רוב נוזלי העירוי הם נוזלים קריסטלואידים – נוזלים המכילים אך ורק מים ומלחים שונים, כגון:

סליין: תמיסת הנוזלים הקריסטלואידית הפשוטה ביותר. מכילה מים, נתרן וכלור. התמיסה הבסיסית מגיעה בריכוז 0.9%, אך ישנן תמיסות מרוכזות יותר (כגון סליין היפרטוני בריכוז 3%) או מהולות יותר (סליין היפוטוני, 0.45%) המשמשות במקרים של היפו- או היפרנתרמיה. הרכב הסליין מאוד שונה מהרכב הדם – הוא מכיל ריכוזי נתרן וכלור גבוהים בהרבה, ולא מכיל כלל את שאר רכיבי הדם המרכזיים. בנוסף, הסליין עצמו חומצי יחסית (pH=6), ועודף הכלור בו עלול להחמיר את החמצת בדם. הסליין נחשב בטוח יחסית לשימוש בנפחים קטנים, אך לא מומלץ לשימוש בנפחים גבוהים ברוב המקרים עקב ההשפעה שלו על מליחות וחומציות הדם ועקב נזק כלייתי שתואר לאחר מתן עודף סליין. על כן, עליכם לבצע החזר נוזלים במטופל אך ורק אם הלחץ דם שלו מתחת ל90 סיסטולי, והוא מפונה לאחר טיפול לבית חולים.

הרטמן / רינגר לקטט: תמיסת נוזלים שפותחה בסוף המאה ה-19 ע"י הרופא הבריטי סידני רינגר, כאשר הוא חיפש ומצא שילוב מים ומלחים שבו ניתן לשמור במעבדה לב של צפרדע כך שימשיך לפעום למשך הזמן הארוך ביותר לאחר הוצאתו מהגוף. בשנות ה-30 של המאה ה-20 התמיסה שודרגה ע"י הרופא האמריקאי אלקסיס הרטמן, כאשר הוא הוסיף לה לקטט והפך אותה לאחד מנוזלי העירוי השימושיים ביותר. תמיסת הרטמן מכילה ריכוזי נתרן וכלור נמוכים בהרבה מאשר סליין ודומים יותר לדם, אך עדיין שונים. על מנת לשמור על התמיסה עם ריכוז מלחים תקין, היא מכילה גם אשלגן וסידן. בנוסף למלחים אלו מכילה התמיסה לקטט. בשקית עצמה תמיסת ההרטמן חומצית, אך כאשר היא מוזרקת הלקטט עובר התמרה בכבד לביקרבונט, החומר המרכזי שמשמש את הגוף לשמירה על חומציות דם תקינה. עקב כך, תמיסת הרטמן פחות מזיקה לחומציות הדם ביחס לסליין.

גם תמיסה זו בטוחה יחסית לשימוש, אך מכיוון שהיא מכילה יוני אשלגן היא פחות יעילה במצבי היפרקלמיה. מכיוון שיוני הלקטט מתבססים על הכבד לשם הפיכתם לביקרבונט, בעת אי-ספיקת כבד, או כאשר ישנו עודף לקטט בגוף מראש (לדוגמא במצבי שוק קשה) התמיסה אינה משפרת את חומציות הדם ואף עלולה להזיק. לא קיים אצל החובשים בארגון. לחובשים יש סליין בלבד.

דקסטרוז: תמיסה פשוטה שמורכבת מהסוכר דקסטרוז שהומס במים בריכוז 5%. דקסטרוז הוא גרסה של גלוקוז ולכן תמיסה זו מועילה מאוד במקרי היפוגליקמיה. מכיוון שתמיסה זו לא מכילה כלל מלחים, בכמויות גדולות היא עלולה להוביל למחסור במלחים בדם. מים ללא מלחים נותרים פחות זמן בזרם הדם ונעים מהר לחללים אחרים בגוף, ועקב כך תמיסת דקסטרוז פחות יעילה במצבים בהם יש להחזיר נפח לדם כגון שוק היפוולמי. בגלל זוג בעיות זה, פעמים רבות ניתנת תמיסת דקסטרוז בשילוב עם תמיסה אחרת המכילה מלחים, כגון חצי דקסטרוז/חצי סליין.

תמיסות מאוזנות/פיזיולוגיות: מספר תמיסות מודרניות מכילות הרכב מומסים כמעט זהה להרכב הדם, כגון פלזמהלייט. תמיסות אלו נחשבות טובות ובטוחות אך עקב מורכבותן הן יקרות בהרבה מהתמיסות הותיקות. מכיוון שמחקרים רבים לא הראו יעילות ותועלת משמעותית שלהן ביחס לתמיסות הזולות, השימוש בהן בד"כ מוגבל למצבים ייחודיים.

לסיכום, עירויי נוזלים הן תרופות בעלות היסטוריה ארוכה ויעילות גבוהה בטיפול בבעיות של חוסר נפח דם או חוסר איזון ברכיבי הדם, אך אין לשכוח שמדובר בתרופות לכל דבר ועניין, בעלות סיכונים ותופעות לוואי, ויש להשתמש בהן בתבונה ובצמצום.

יש לכם שאלות? רוצים לקבל מידע על נושאים מסוימים? יש לכם רעיון לנושא לדבר רפואה הבא?

כתבו לנו [email protected]
אגף רפואה – מטה מבצעים