סכרת בילדים

סקירה כללית על מחלת הסוכרת בעיקר בקרב ילדים תוך דגש על אורח החיים של הילד החולה, האבחנה והטיפול הכרוני והטיפול במצבי חירום

למידע איך בודקים סוכר עם המכשיר לחץ כאן 

החלוקה הכללית של סכרת מסוג 1 וסכרת מסוג 2 אופיינית גם בילדים ולכן הוסרה ההגדרה של "סכרת נעורים" ו"סכרת מבוגרים" למרות שרוב סוגי הסכרת בילדים ונערים היא מסוג אחד עדיין ניתן למצוא בעיקר אצל נערים סכרת מסוג 2 שמגיעה בעיקר מתזונה לקויה, השמנה ועוד.

סכרת מסוג 1

מוגדרת כמחלה אוטואימונית שבה מערכת החיסון מסיבה לא ברורה תוקפת את תאי הביתא בלבלב, תאי הביתא הם התאים מייצרים אינסולין, אך כל שאר החלקים בלבלב כמו התאים שמייצרים גלוקגון והחלקים שמפרישים את הורמוני העיכול לא נפגעים.

סוכרת זו מתפתחת מהר מאוד, מאופיינת יותר באירועים של היפרגליקמיה וחמצת מטבולית מהירה יותר, בנוסף המרכיב הגנטי נמוך יותר מאשר בסוג 2.

סכרת מסוג 2

מוגדרת כמחלה מטבולית שבה קולטני האינסולין לא מגיבים לאינסולין ויש תנגודת גבוהה של הרקמות לאינסולין מה שמצריך מהלבלב עבודה מאומצת והפרשה מוגברת של אינסולין, ולכן בהתחלה יהיה להם עודף באינסולין אך ללא אירועי היפוגליקמיה בגלל התנגודת, בהמשך הלבלב "מתעייף" ומתחיל להוריד מהפעילות הבסיסית שלו וזה מצריך כבר טיפול בכדורים על מנת להוריד את התנגודת של התאים, חלק מהכדורים גורמים ללבלב להפריש יותר אינסולין.

יש מרכיב גנטי חזק יותר בסוכרת מסוג 2 הרבה יותר מסוג 1, בנוסף בסוכרת זו ההתפתחות והגילוי בצורה איטית יותר מאשר בסוג 1.

אבחון והערכת סוכרת בילדים ותינוקות

אינסולין

הוא הורמון אנאבולי – הורמון שבונה שרירים ולכן במקרה של חוסר שלו מה שקורה לרוב בחולי סוכרת מסוג 1 בעיקר בילדים נראה ירידה במשקל, שזה הסימן היותר מדאיג את ההורים בנוסף יהיו סימנים המעידים על "רעב של התאים" כי בפועל הסוכר נמצא בדם ואפילו ברמה גבוה אך הוא לא נכנס לתאים ולכן נראה צמא ורעב, ומתן שתן מוגבר שגם הוא סימן שההורים שמים לב אליו, הסיבה להשתנה מרובה היא כי הגוף מנסה "לדלל" את הסוכר ע"י הכנסת מים לדם מהחלל החופשי, והוצאתם דרך הכליות, לעיתים בגלל איבוד הנוזלים נוצר גם איבוד של אלקטרוליטים ולהתייבשות.

חמצת בשתן

PH מתחת ל 7.35 – התאים לא מקבלים את הסוכר בגלל החוסר באינסולין, ואז בכדי לייצר אנרגיה התאים מתחילים לפרק שומן שיוצר חומצות שומן שבעצם יוצר את החמצת וזה עלול לגרום גם לבחילות והקאות, חולשה, כאבי בטן, אפטיות, הירדמות בשיעורים, בחלק מהמקרים מה שמחשיד את ההורים זה ילד שנגמל מהרטבת לילה וחזר להרטיב. ובשלבים האחרונים גם "נשימות קוסמאול" שזה סוג של היפרוונטילציה ומהווה פיצוי נשימתי על החמצת, במקרים קיצוניים זה עלול לגרום גם לבצקת מוחית ומוות.

בדיקת המוגלובין A1C

או בעברית המוגלובין מסוכרר, ניתן לביצוע בכל מרפאת סוכרת, או בבדיקות דם במעבדה, כאשר מולקולת החלבון המוגלובין נחשפת לסוכר בדם, הסוכר ניקשר אליה באופן בלתי הפיך. הצטברות של מולקולות מסוכררות של המוגלובין בתוך כדוריות הדם האדומות, משקפת את רמתו הממוצעת של הסוכר בפלזמה, לה נחשפת כדורית הדם האדומה במהלך מחזור חייה שאורכו הממוצע כ-120 יום. לכן מדידת A1C נותנת תמונת מבט עליונה על יעילות הטיפול וההקפדה של חולי סוכרת על רמת הגלוקוז בדמם.

ערכים מקובלים

בדיקת סוכר ספונטנית עד 200, בבדיקה יזומה בצום 70-100, בבדיקה יזומה 100-126 נקרא "פרא דיאבטיס" מעל 126 בצום – נחשב לסוכרת ומצריך את כל הבדיקות של העמסת סוכר. ערכים תקינים של המוגלובין A1C 4-6%, מעל 6 מתייחסים כלא תקין ומעל 7 מוגדר כסוכרת.

בדיקות דם

מלבד הבדיקות לסוכר ולהמוגלובין מסוכרר להערכת סוכרת ניתן לברר את סוג הסוכרת ע"פ הימצאות אינסולין בדם, במידה ואין אינסולין בדם זה יותר מכוון לסוכרת מסוג 1, בעוד שאם רמות האינסולין גבוהות או תקינות זה יותר מכוון לסוכרת סוג 2. בנוסף היות וסוכרת מסוג 1 היא מחלה אוטואימונית ניתן למצוא נוגדנים ספציפיים לתאי ביתא בדם והם מעוררים את הלימפוציטים לתקוף את תאי הביתא, הם משמשים לסממן לאבחון המחלה.

איזון סוכרת בילדים ותינוקות

עקרונות טיפול

לרוב אצל ילדים חולי סוכרת בעיקר מסוג 1 אין בעיות תזונה, הגורם הוא בעיקר אוטואימוני ולא בגלל בעיות תזונה, הדרישה היחידה זה להימנע משתייה ממותקת היות והפחמימות הפשוטות מעלות את רמות הסוכר במהירות וקשה מאוד לאזן אותם ע"י אינסולין.

בנוסף מבקשים מהם להקפיד על רצף ארוחות של מינימום שעתיים בין ארוחה לארוחה ולהימנע מארוחות קטנות בין הארוחות.

גלוקומטר

מאפשר לברר היסטורית סוכר כערכים מדויקים וכממוצע לשבוע, שבועיים, וחודש אחרון.

מעבר לזה חובה למדוד בבוקר לפני האוכל, לפני כל ארוחה ושעתיים לאחר כל ארוחה.

למכשיר עלולות להיות טעויות ובעיות במדידה כגון: מכשיר לא מכויל, סטיקים שישבו בשמש לזמן ממושך, סטיקים לא בתוקף, ידיים מלוכלכות.

מד סוכר רציף

מערכת שמאפשרת למדוד את רמות הסוכר בצורה רציפה ע"י סנסור שמחובר לתת עור והוא מחובר למשדר קטן, המשדר שולח למחשב את רמות הסוכר אחת ל 5 דק' וכך מאפשר מעקב על ערכי הסוכר בצורה פרטנית יותר, יש בהם אלגוריתם שמחשב האם הסוכר במגמת עלייה או מגמת ירידה בכדי להתארגן לבאות, בנוסף הוא נותן התראות במידה וזה גבוהה או נמוך.

מערכת זו לא מחליפה את הדקירות באצבעות, היות והמערכת בודקת דרך התת עור חייב לכייל אותה בבדיקת סוכר דרך בדיקת דם קפילארית כרגיל.

במקרים קיצוניים כלומר ערך של היפו מאוד קיצוני או במקרה של היפר מאוד גבוהה והולכים לתת אינסולין ברמה גבוהה מאוד יש לבדוק סוכר כרגיל על מנת לוודא שלא עושים איזה מהלך קיצוני.

מנגנון הטיפול

הוא לחקות את הפרשת האינסולין בגוף ולכן יש שני סוגים של האינסולין: יש את הארוך טווח שמחכה את הבזאלי שבעצם מכסה 24 שעות, ויש אינסולין קצר טווח שמשפיע מאוד מהר ונגמר מאוד מהר והם מכונים אינסולין אנאלוגים שזה בעצם אינסולין מהונדס גנטית אך לטווח קצר יותר.

הוא מיועד למתן במקרה של אכילה, ההשפעה היא ל כ3 שעות, ואם נתתי למישהו מנה והסוכר לא ירד ניתן לתת מנה נוספת.

מינון אינסולין

המינון נקבע לפי כמות הסוכר וערך הפחמימות שהמטופל אוכל, כשהשאיפה היא להגיע לערכי מטרה של 100 אחרי האוכל.

מתן האינסולין הוא לפני האוכל על מנת למנוע עליית סוכר ואז ירידה היות והסוכר הגבוה של אחרי האוכל הראה עלייה חדה בנזק קרדיווסולארי.

סוגי אינסולין

באופן פיזיולוגי אינסולין מופרש בגוף באופן קבוע ברמות מאוד קטנות על מנת להכניס את הסוכרים לתאים באופן רציף וקבוע וזה האינסולין הבזאלי הוא עובד 24 שעות. במהלך הארוחה עוד בזמן שמתכננים לאכול הגוף מפריש אינסולין בכמות גבוהה יותר.

1. לנטוס – אינסולין בזאלי נותן כיסוי לכל היום גם בזמני צום, רצוי לתת בשעה קבועה, לא מפסיקים אותו לעולם אלא בהוראת רופא.
2. אקטרפיד – הוא מתחיל לעבוד כחצי שעה מההזרקה, מגיע לשיא פעולה כעבור שעתיים, והוא מתפנה הגוף כעבור כ 4-5 שעות. הוא עובד יותר שעות והוא בפועל יכול לכסות כ 2 ארוחות בהנחה שיש הפרש שעתיים לפחות בין ארוחות וזה משהו טוב. הבעיה איתו שהוא מגיע לשיא אחרי כשעתיים זה אומר שאם אין אוכל אחרי שעתיים תהיה צניחת סוכר.
3. נובורפיד מתחיל לעבוד כ 10 דק' מההזרקה ומגיע לשיא כעבור שעה, מתפנה מהגוף תוך 2-3 שעות, – גם הוא מצריך להקפיד על אכילה לאחר שעתיים בזמן הפיק על מנת לא להגיע להיפוגליקמיה.

משאבת אינסולין

תפקידה להחליף את זריקות האינסולין אך לא להחליף את הבדיקה, מתן האינסולין בזריקה באותו מקום פוגע ברקמת השומן, עלול לגרום לזיהומים, ולעיתים לגירוי וקושי בספיגת האינסולין ולכן חייב ורצוי לשנות את מיקום ההזרקה בכל הזרקה – במשאבה זה נעשה בצורה עדינה יותר וללא דקריה בכל הזרקה מה שמעלה את ההיענות לטיפול מצד המטופל.

יתרונות

שימוש בסוג אחד של אינסולין באופן קבוע הוא מחליף את האינסולין הבזאלי שבעצם מכסה את כל היום, לפני האוכל המטופל מזין למכשיר את רמת הסוכר שלו כרגע, ואת כמות הפחמימות שהמטופל מתכנן לאכול והמשאבה מפרישה את האינסולין לתת עור, בנוסף ישנם מס' מנגנוני בטיחות שימנעו מתן אינסולין בכמות גבוה, מונע הזרקות וכאבים ומעלה את ההיענות לטיפול.

דיוק במתן אינסולין לפי יחידות (מזרק נותן עד חצאי יחידות ובמשאבה אפשר לתת בדיוק של 0.1)

מצבי חירום בסוכרת

ניתן להגדיר מצבי חירום בסוכרת כחוסר איזון בין פחמימות לאינסולין, כאשר חוסר האיזון הוא לטובת האינסולין נראה היפוגליקמיה, כאשר חוסר האיזון הוא לטובת הפחמימות נראה היפרגליקמיה.

גורמים להיפוגליקמיה

החלוקה היא למצבים של ייתר באינסולין או חסר בפחמימות מסיבות שונות.

חסר בפחמימות

מחלת ספיגה שמקשות על ספיגת הפחמימות למחזור הדם, הקאות ושלשולים, צום ממושך, תת תזונה, היפוגליקמיה נלווית להפרעות נפשיות כגון אנורקסיה, פעילות גופנית ממושכת מנצלת כמויות פחמימות, צריכת ייתר של אלכוהול גם גורם להיפוגליקמיה במנגנונים שונים.

עודף באינסולין

שימוש ייתר באינסולין, הזרקה בכמות גבוהה מהרגיל, הזנת ערכי סוכר לא נכונים למשאבת אינסולין, טעות בסוג האינסולין, הזרקה של אינסולין ללא ארוחה לאחר מכן, חולה שהזריק ולאחר מכן הקיא את מה שאכל.

במקרים קיצוניים – תנגודת של תרופות כמו חוסמי אלפא וביתא שמונעים עלייה ברמות הסוכר, גידולי לבלב שמפרישים כמות מוגברת של אינסולין.

התמודדות עם היפוגליקמיה

ניתוק משאבה

במקרים קיצוניים מאוד משאבת האינסולין היא זו שגורמת להיפוגליקמיה, לעיתים שלא בגלל תקלה אלא בגלל הזנת נתונים לא נכונה ע"י המשתמש (יש צורך בהזנת כמות הפחמימות הנצרכות בכל ארוחה וזה נכנס בחישוב של כמות האינסולין שהמשאבה צריכה להפריש, הזנה לא נכונה יכולה לגרום להזרקת ייתר של אינסולין) יש לנתק את המשאבה בעדינות ללא גרימת נזק למשאבה או פגיעה בשלימות העור של המטופל. השיטה הפשוטה ביותר היא ניתוק בצורה הטבעית של המכשיר (להעביר משולש למשולש – מצורף תמונה) לסובב את המחבר לנקודת הניתוק בעדינות.

קיט גלוקגון

מכונה גם "היפו קיט" מורכב ממזרק המכיל נוזל עירוי ואמפולה של גלוקגון (הורמון שתפקידו לפרק סוכר זמין ממאגרי הסוכר בכבד ולהעלות את רמת הסוכר בדם) חולי סוכרת קשים (בעיקר ילדים) שעדיין חווים אירועים של היפוגליקמיה קשים נושאים את המזרק עליהם ומטפל/ת צמודה מזריקים את החומר לשריר במידת הצורך.
אין בסמכותנו להשתמש ולהזריק גלוקגון במסגרת הארגון – מטפל צמוד מוסמך לבצע את הפעולה.

סוכר זמין

בנוסף להיפו קיט חולי סוכרת מצטיידים בגלוקוג'ל או בגלוקוז נוזלי שתפקידו להעלות את רמת הסוכר בדם בבליעה או בספיגה דרך ריריות הפה, ניתן להיעזר בזה במקרה של היפוגליקמיה בעיקר בילדים שרגילים למשקה או לג'ל שלהם. במידה ואין גלוקוג'ל או סוכר זמין אחר יש אפשרות להיעזר בדבש, ריבה, סילאן, אבל לא בשוקולד (פחות יעיל) היות והוא מכיל שומן וחלבונים וגם מעט סוכר זמין ואנחנו רוצים כרגע פירוק של סוכר זמין ולא של שומנים.

פחמימה מורכבת

לאחר שראינו עלייה ברמות הסוכר בעקבות סוכר זמין יש לזכור שהסוכר הזה מעלה את רמת הסוכר בדם במהירות אבל גם מוריד את רמת הסוכר במהירות ולכן זו הזדמנות טובה "לשמר" את רמות הסוכר בדם ע"י פחמימות המכונות גם "רב סוכרים" שבעצם יתפרקו בצורה איטית יותר וישמרו את רמת הזוכר בדם לזמן ארוך ובצורה מאוזנת.

גורמים להיפרגליקמיה

• שימוש בסטרואידים בעקבות מחלת רקע כמו דלקת כל שהיא או מחלות כרוניות אחרות.
• מחלת חום (לא שילשולים)
• משאבה לא תקינה או שהחלק שמתחבר לעור מחובר עקום או לא לעור, לעיתים התקשות של העור במקום החיבור לעור.
• ירידה בפרפוזיה לאזור החיבור לעור – זה גורם לתנגודת הרקמה לספיגת האינסולין, – זה הזמן להחליף את המיקום של המחבר.
• לעיתים גם מחלת CF "ציסטיק פיברוזיס" שגורמת להפרשות בגוף להיעשות צמיגות יותר בניהם גם הפרשות בריאות שגורמות להפרעות נשימתיות אבל גם להפרשות אנדוקריניות מהלבלב כמו אינסולין וגלוקגון שנעשים צמיגיים יותר ופחות יעילים ואז הסוכר גבוהה.
• אינסולין מקולקל – בתקופת הקיץ האינסולין נהרס בחום ועלול לא לתפקד בעת הצורך, כלומר חולה יכול להזריק במקרה של היפרגליקמיה, או חולה מתחבר למשאבה כמו שצריך אך בפועל הוא לא מקבל את האינסולין כראוי היות והאינסולין מקולקל.
• סטרס ולחץ נפשי מועדדים הפרשת הורמוני דחק כמו קורטיזול ואדרנלין.

הטיפול בהיפרגלקמיה הוא לרוב תרופתית באינסולין, ברמת הכונן גם BLS וגם ALS המטרה המרכזית היא הערכה של התייבשות בעקבות נשימות מהירות – וטיפול בנוזלים במידת הצורך. (שבדרך אגב יורידו את ריכוז הסוכר בדם)

הטיפול באינסולין לא מוגדר כטיפול דחוף ברמה של סכנת חיים מיידית ולכן החולה יועבר למרכז רפואי שם יבצעו הערכה מקיפה וטיפול בהתאם.