משולש המוות

הבסיס לכל קורס חובשים והדגש המרכזי בטיפול בפצוע טראומה מתמקד בעיקר בהערכות חוזרות בדיקות וטיפולים הקשורים במשולש החיים

 

כזכור משולש החיים בנוי משלוש מערכות מרכזיות המהוות את מרכז החיים – מערכת הנשימה, מערכת הלב וכלי הדם ומערכת העצבים.  פגיעה בכל אחת מהמערכות הנ"ל מהווה סכנת חיים מיידית וצורך דחוף בהתערבות רפואית מיידית. מאידך קיים משלוש נוסף המכונה משולש המוות, שילוב של שלושת הדברים המוזכרים במשולש המוות עלול כמובן לגרום למוות. שלושת המרכיבים עלולים להופיע במצב של טראומה ולהפעיל אחד את השני במעגל ללא הפסקה עד למצב של מוות.
מראש נגדיר שלא בהכל ניתן להתערב אבל ישנם דברים שכן ושם אנחנו צריכים לפעול בכל הכוח על מנת למזער את הנזק כמה שיותר ולעצור את המשולש הזה כמה שיותר מהר על מנת למנוע מוות.

משולש המוות – על מנת להבין מה קורה במשולש עלינו להבין בקצרה מה הם שלושת המרכיבים העיקריים ובעיקר הקשר בניהם משולש המוות מורכב מהיפוטרמיה, קואגולופתיה, וחמצת. בהמשך נבאר את הקשר והסדר שבניהם אך כעת נעבור על ההגדרות היבשות וההסברים של כל אחד מהמרכיבים.

 

היפוטרמיה

ידועה גם בשם מכת קור, הינה מצב בו טמפרטורת הליבה – מרכז הגוף, יורדת מתחת ל 35 מעלות צלזיוס את החום חשוב למדוד בפי הטבעת בעזרת מדחום ייעודי להיפוטרמיה  הנסיבות להתפתחות מצב זה מגוונות וכוללות נפילה למי אגם קר, שהייה ממושכת בסביבה ששורר בה תנאי קור קשים בלא אמצעי המיגון המתאימים, שכיבה ממושכת על קרקע קרה או על סלעים קרים, וגם שילוב של תשישות או של פציעה בשילוב עם תנאי קור סביבתיים אפילו שאינם קשים. מכת הקור פוגעת בגוף פגיעה רב מערכתית המוחמרת ככל שהטמפרטורה יורדת, פגיעה זו מדכאת את מערכת העצבים המרכזית וגורמת לירידה ברמת ההכרה, היא פוגעת גם בפעילות הלב וגורמת להאטות קצב עד למצב של אסיסטולה או פרפור חדרים קשה שעמיד למכות חשמל ואפילו לתרופות, והיא גם פוגעת במערכת הנשימה וגורמת להאטה בקצב הנשימות. במערכת הקרישה נראה ירידה בתפקוד האנזימים והעלאת הסיכון לדמם. בנוסף היפוטרמיה גורמת גם לחמצת בדם.

חמצת לקטית

עליה ברמות החומצה הלקטית ויצירת מצב של חמצת בגוף (רמת PH נמוכה מ 7.35) נובעת מכך שהרקמות בגוף לא מקבלות מספיק חמצן ועל כן עוברות למצב בו הם מייצרות אנרגיה שלא בעזרת חמצן היות וזה לא המצב התקין בגוף בנשימה שכזו נוצרים חומרי פסולת שונים כגון חומצה לקטית, חומרי הפסולת החומציים מצטברים וגורמים למצב כללי בגוף של חמצת.
בעיה זו יכולה לנבוע משתי סיבות עיקריות הראשונה כתוצאה מבעיה בזרימת הדם כלומר ירידה באספקת החמצן לתאים מה שיגרום להם לעבוד ללא חמצן ובסוף למצב של חמצת כגון מצב של ירידה קשה בלחצי הדם – כגון בשוק, או באי ספיקת לב, אנמיה חריפה, ועוד, האפשרות השנייה היא ייצור מוגבר או אגירה של חומצה לקטית שנוצרת באופן טבעי ולא מתפנה פה כבר יכול להיות ייצור ייתר או הפרעה בפינוי אבל זה פחות רלוונטי לנו ולכן לא נרחיב בנושא הזה, מה שחשוב לנו לזכור זה שירידה בזרימת הדם לרקמות גורמת להם לייצר חומצה לקטית ולחמצת.
קואגולופתיה

הפרעה במערכת הקרישה, הכוונה היא לאחת הפגיעות הקשות ביותר במערכת הקרישה המכונה DIC ראשי תיבות של Disseminated intravascular coagulation שזה בעצם קרישה תוך-כלית מפושטת מצב בו יש גם דימומים וקושי בהפעלת מערכת הקרישה ומאידך גם קרישי ייתר ופעילות ייתר של מערכת הקרישה. איך זה יכול להיות??? במצב של DIC מערכת הקרישה מקבלת הוראה להתחיל לעבוד (לצורך הדוגמא בגלל דימום פעיל שצריך שייעצר) בשל כך נוצרים קרישי דם קטנים בתוך כלי הדם בכל הגוף בגלל ההפעלה האגרסיבית של מערכת הקרישה ומסיבות נוספות. מאחר שקרישי דם אלו צורכים את החלבונים והטסיות הנחוצים לתפקודי הקרישה התקינים נוצר מצב של מחסור בטסיות דם ובחלבוני הקרישה, ולכן נוצר מצב הפוך שבו  יש הפרעה בתהליך הקרישה עצמו וקיימים דימומים באזורים שונים בגוף, כגון העור, מערכת העיכול, מערכת הנשימה ואזורים נוספים. קרישי הדם הקטנים הנוצרים בתופעה זו גורמים גם להפרעה בזרימת הדם הנורמלית לאיברים (כגון הכליות), מצב אשר יכול להוביל לאי-ספיקה של האיבר הספציפי. כלומר יש לנו חולה שמצד אחד יש לו המון קרישי דם בכל הגוף עם כל הסכנות העולות מכך כגון אירוע מוחי, אירוע לבבי, תסחיף ריאתי, חסימה של הכליות, או חסימה של איברים שונים ואחרים. ומאידך באיברים אחרים מתחילים להיווצר דימומים כי אין פקטורי קרישה וטסיות דם.

אלו שלושת המרכיבים המרכזיים במשולש המוות, איך זה מתחיל? מה גורם למה? ואיך אפשר לעצור או להאט את התהליכים האלו?

משולש המוות הוא כינוי המתאר את השילוב הקטלני שעלול להיווצר על ידי שרשרת של שלושה המצבים הרפואיים שהזכרנו: היפותרמיה, חמצת (חומציות יתר של הדם) וקואגלופתיה (בעיה במנגנון קרישת הדם). שלושת המצבים משפיעים אחד על השני וגורמים אחד לשני ללא הפסקה עד למותו של הנפגע.

 

אז איך הכל מתחיל בכלל?

במקרים של טראומה גופנית כאשר ישנו פצוע הסובל מדימום משמעותי ומגיע למצב של הלם היפוולמי, בין אם מדובר בדימום חיצוני במקרה של טראומה חודרת / חיצונית או דימום פנימי בתוך חלל הבטן חלל האגן או הירכיים או אפילו לתוך הריאות (המוטורקס – חזה דם) הדימום מאסיבי פוגע ביעילות הובלת החמצן היות ויש פחות דם שיזרים חמצן ממילא הרקמות מקבלות פחות חמצן והן מתחילות לעבוד בצורה אנאירובית כלומר הרקמות מייצרות אנרגיה ללא חמצן, התוצאה היא ייצור מוגבר של חומצה לקטית, בנוסף ירידה בכמות הדם וירידה בכמות האנרגיה שהגוף מסוגל לייצר גורמת לירידה בטמפרטורת הגוף (היפותרמיה), היפותרמיה וחמצת מטבולית וכמובן גם הדימום המשמעותי עלולה לגרום לפגיעה במנגנון קרישת הדם ובכך להמשיך את הדימום היות ואין מה שיעצור את הדימום – כלומר החולה ימשיך לדמם בגלל שאין לו חומרי קרישה, המשך הדימום יוריד שוב את לחץ הדם לרמות נמוכות יותר ולצורך בפעילות אנאירובית על מנת לייצר אנרגיה. בגלל הפגיעה במחזור הובלת החומרים בדם, הגוף נכנס למצב הלם ונאלץ לשרוף גלוקוז כדי לקבל אנרגיה. בתהליך שריפת הגלוקוז משתחררת חומצה לקטית המגדילה את חומציות הפלזמה בדם.

החומציות היתרה פוגעת בתאים שונים, ביניהם בשריר הלב, פגיעה בשריר הלב בעיקר בלב של חולה שמדמם שאנו זקוקים ללב שלו שיפצה על הירידה בלחצי הדם. מה ששוב פוגע ביעילות מחזור הדם, וחוזר חלילה. – מומלץ לחזור ולקרוא שוב ושוב ושוב כי זה מה שקורה בגופו של הפצוע הדימום מחמיר כי אין קרישה, הדימום המתמשך גורם להחמרה נוספת בהיפוטרמיה, שילוב גם של היפוטרמיה וגם של הדימום מחמירים את החמצת ואת תפקוד הקרישה וזה מחמיר שוב את הדימום וכו וכו וכו עד למצב של מוות – משולש המוות.  המצב הזה לא חייב להתחיל בדימום משמעותי, הוא יכול להתחיל גם בדימום לא משמעותי אבל במצב של היפוטרמיה. ירידה בחום הגוף גורמת לכיווץ כלי דם בפרפריה ולייצור אנרגיה ללא נוכחות חמצן בפריפריה הקרה (כי לא מגיע לשם דם) ואז מתחילה חמצת והדימום מחמיר וגורם גם לחום הגוף לרדת עוד יותר ושוב אנחנו במעגל רשע שמסתיים במוות של הפצוע.

מה אנחנו יכולים לעשות?

אז מבחינת טיפול הבנו עד עכשיו שהמצב קשה ומאוד מוגבל לטיפול (גם הטיפול התרופתי הוא בעייתי במצב של DIC היות ומצד אחד יש גם קרישי דם ומצד שני אין פקטורי קרישה וטסיות כלומר כל טיפול בצד אחד יחמיר את הצד השני)
פציעת חורף – בהגעה לפצוע טראומה בעיקר ובעיקר כאשר הסביבה קרה, בעיקר בימים אלו של החורף שהפצוע יכול לשכב מס' דקות על הרצפה ולהתחיל להוריד חום גוף, או שהפצוע עצמו רטוב, וכמובן וכמובן כאשר הוא גם מדמם. עלינו לפעול בצורה אקטיבית עד כמה שאפשר לחמם את הפצוע (בהתאם למיקום של הפעולה בסכמת ה PHTLS – E  ) בצורה אקטיבית ולא רק לכסות אותו בשמיכה, חשוב לזכור שהשמיכה שומרת על חום הגוף הקיים ואוגרת אותו אולם היא לא מייצרת חום נוסף. ולכן חשוב לחשוב על איך אפשר ממש לחמם את הפצוע אם זה בעזרת מזגן על חום, הפשטה מבגדים רטובים, מתן של נוזלים מחוממים ולא נוזלים שהיו ברכב או באופנוע והטמפרטורה שלהם נמוכה. שליטה ועצירת הדימום עד כמה שאפשר לוודא שאכן הדימום נעצר, לסייע בהעלאת לחץ דם בעזרת נוזלים על פי הצורך וכמובן מתן חמצן לכל פצוע שמציג סימני הלם. אלו עיקרי הדברים שיסייעו לפצוע לשבור את המעגל בהקדם ברמת השטח