מצבי חירום גניקולוגיה

חלק מהקריאות שלנו על מצבי חירום בטניים בנשים מתגלים כמצבי חירום על רקע הפרעה גניקולוגית ולעיתים גם מצבים שמסכנים חיים, זיהוי והבנה של מה שקורה / עלול לקרות יסייע להבין את החולה שלנו בצורה טובה יותר. זה המקום לציין כי כל אנמנזה גניקולוגית תעשה בצורה דיסקרטית, צנועה ומכבדת לכל אדם באשר הוא. נקודה נוספת – אין לבצע כל בדיקה פיזיקלית בעניין, – יש להיעזר באנמנזה בלבד!

אנטומיה פיזיולוגיה בקצרה: בשונה משר אצל הגברים, מערכת הרבייה הנשית פעילה יותר מאשר אצל גברים ועלולה ליצור בעיות שונות, מערכת הרבייה בנויה מהנרתיק עצמו, מעליו הרחם, מהצדדים יוצאים שתי השחלות, כל המבנה העדין הזה מחובר באמצעות מספר רצועות לדפנות האגן, מה שגורם למערכת הרבייה להיות רגישה ביותר לחבלות ולפגיעות. פעם ב 28 יום אחת מהשחלות משחררת ביצית שנקלטת על ידי החצוצרות שתפקידן להוליך את הביצית לחלל הרחם לצורך הפריה באמצעות תא זרע, במידה והייתה הפריה ייקח כמה ימים והם ישתרשו איפה שהוא בדופן הרחם, במידה ולא הייתה הפריה תהיה ירידה חדה בהורמונים ולא תהיה השרשה והם יגרמו שלאט לאט תוך כ 14 ימים הם יצאו יחד עם הרקמה שמרפדת את הרחם שהוכנה במיוחד עבור ההפריה הזו – וזה בעצם המחזור, לאחר סיום ריקון הרחם מהרפידה והדם, תתחיל צמיחה של רפידה חדשה שתהיה מוכנה לקבל ביצית במחזור הבא וחוזר חלילה.

ווסת תקין – מחזוריות הנעה סביבות ה 28 יום שבמהלכה נבנית ומתעבה השכבה הפנימית של הרחם – האנדומטריום על מנת להיות כשירה וראויה לקלוט זרע וביצית מופרית לצורך הריון, כאבור במידה ואין הפריה מסיבות שונות או שאין מספיק הורמונים שיתמכו בהריון הנ"ל כל הרקמה שנוצרה תנשור החוצה,

כאבי ווסת – באופן תקין מה שקורה זה שגוף האישה מזהה שלא הייתה הפריה ולא הולך להיות הריון ובעצם צריך לפנות את הרחם לטובת צמיחתה של רירית חדשה אז בשלב הראשון הוא סוגר את כלי הדם המספקים חמצן לרירית הרחם עד שהיא שנוצרת שם איסכמיה ובהמשך גם מתחילים גם התכווצויות עדינות של הרחם על מנת לפלוט את הרירית החוצה, האיסכמיה + התכווצות הרחם גורמות לכאבים, לעיתים כאבים עזים וחריגים. אופי הכאב הוא מפושט ולעיתים גם גלים שמתארים את התכווצות הרחם. כאבי המחזור מופיעים באזור הבטן התחתונה שם ממוקמת אך במקרים רבים גם יכולים להקרין  לגב התחתון ולירך. מלבד כאבי הבטן, נשים רבות מתלוננות על בחילה והקאות במהלך ימי המחזור, ועל הזעה וסחרחורת, שמגבירים את ההרגשה הרעה ומפריעים עוד יותר להמשך התפקוד היום יומי. ישנם מס' גורמים שעלולים להחמיר את הכאבים כגון:

• התחלת ווסת בגיל צעיר
• אופייני בנשים צעירות עם ווסת לא סדיר
• כאשר הדימום מוגבר מהרגיל
• לפני הריון ראשון – לידה ראשונה מותחת את הרחם ומאפשרת למחזורים הבאים לכאוב פחות
• ישנם גורמים נוספים שמחמירים את הכאב…

חשוב לזכור כי הכאב עצמו הוא כאב איסכמי וכאב של התכווצות שרירי הרחם הוא אופייני וניתן להגדיר כ"תקין" בזמן ימי המחזור, אך כאבים שלא בימי המחזור או ללא דימום, או שבעוצמה חריגה מהרגיל – מצריכים ברור ולעיתים עלולים להגיע למצב של סכנת חיים.

הטיפול ברמה האישית כולל משככי כאבים כגון: אופטלגין, אדוויל ונורופן שלהם תכונה של שיכוך כאבים והם גם נוגדי דלקת שעוזר בחלק מתהליך הכאב האיסכמי.

דימום: לרוב תקופת הדימום המשמעותי נעה בין 3-5 ימים עם איבד דם של 30-80cc  וכ 0.5 עד 1 מ"ג ברזל ליום, מסיבות שונות ייתכן דימון משמעותי ואפילו עד למצב של הלם היפוולמי.

הדימום עצמו יכול להיות משהו פשוט, ויכול להיות גם מצב מסכן חיים כגון:

1. גידול של רירית הרחם
2. ציסטה
3. הריון חוץ רחמי
4. ציסטות בשחלה
5. פציעה של הרחם
6. ועד הפרעות קרישה שלא קשורות בכלל לווסת

ההתייחסות שלנו במקרה חירום זה למדדים, למצב הלם, ולטיפול התומך:

• מדדים: בנוסף לאנמנזה יש לנו אפשרות להעריך מצב הלם באמצעות סימנים חיוניים כמו דופק – שאמור להיות מהיר (מעל 100) במקרה של הלם, ירידה בלחץ דם – לעיתים עד הגבול התקין (90/60) ולעיתים נמוך מכך. מבחינת סימפטומים: חיוורון, הזעה, חולשה כללית, בחילות. צריך לקחת בחשבון שהיות ומדובר על דימום שנמשך מס' ימים הקליניקה תהייה פחות סוערת מהרגיל – ולכן יש לשלב את הקליניקה עם המדדים ולשלול דימומים אחרים או גורמים נוספים למצב הלם כגון התייבשות מחוסר שתייה, שלשולים, הקאות וכ"ו.
• מצב הלם: לברר האם יש סיפור מקרה של הפרעות בקרישה, האם יש סיפור במשפחה של דימומים משמעותיים בווסת, האם היה עיכוב כל שהוא במחזור שיכול לכוון להריון חוץ רחמי. במקביל, לברר כמה ימים היא כבר מדממת, כיצד מתוארת הכמות ולנסות להבין עד כמה חמור מצבה כרגע.
• טיפול תומך: ברמת העיקרון אנחנו לא יכולים לבצע לחץ ישיר או עקיף – והדימום יוגדר כדימום פנימי. ולכן חולה זו תוגדר כחולה דחופה עם בעיה ב C שלא קיבלה מענה ראוי. מלבד זאת ניתן להניח תחבושת בפתח הנרתיק על פי הצורך בלבד ולהמשיך בטיפול תומך בנוזלים במידה ויש אינדיקציה מתאימה כגון ירידה בלחצי הדם, ו/או סימני הלם.

תסביב שחלתי: אחת התופעות היותר כואבות ממצבי החירום הגניקולוגיים תסביב שחלה הוא מצב בו בעקבות תזוזה של השחלה, היא מסתובבת וחוסמת את הכלי דם שמספקים לה דם וחמצן. תסביב שחלה שלא מטופל במהירות עלול להסתיים בנמק ובנזק קבוע לשחלה שעלול לפגוע בפוריות.

סימפטומים לתסביב השחלה כוללים כאב בטן חזק, לרוב חד צדדי, הכאב מופיע באופן פתאומי וחד והוא בא והולך לסירוגין. יתכן לאחר משחק, פעילות גופנית או תנועתיות ייתר שתגרום לשחלה להסתובב. ברוב המקרים מופיעים גם סימפטומים כמו בחילות הקאות ושלשולים – בגלל הגירוי הצפקי. הטיפול הוא ניתוחי – בדרך כלל לא פולשני שבו מנסים לסובב את השחלה – אם היא חזרה לצבעה הוורוד משמע לא נהיה נמק והכל בסדר אך אם היא נשאר כהה / שחורה יש כבר נמק ויש צורך בכריתה.

הריון מחוץ לרחם (הריון אקטופי): הוא מצב בו מתפתח הריון שלא בחלל הרחם. במרבית המקרים הריון מחוץ לרחם מתפתח בחצוצרה, ואף תוארו מקרים של התפתחות הריון על פני השחלה. הריון מחוץ לרחם עלול להסתיים בהתנקבות החלל בו מתפתח שק ההיריון. מצב זה יכול להוביל לדימום משמעותי עד להלם היפוולמי ואף למוות.

יכול להיות אצל נשים שנוטלות גלולות פרוגסטרון למניעת הריון – הרחם לא בנוי לקליטה של ההיריון – אז הוא נקלט במקומות אחרים מחוץ לרחם.

סימפטומים להריון מחוץ לרחם: כאב בטן חריף וחמור שאינך מכירה מהעבר. היעדר מחזור, כפי שמופיע בהריון תקין, דימום מהנרתיק שמופיע בצורה לא סדירה, סחרחורת או התעלפות. כאשר יש הופעה אפילו של חלק מהסימפטומים בנשים בגיל הפוריות המקיימות יחסי מין יש לפנות מידית לבדיקת רופא.

תקופת מעבר: גיל המעבר זה התקופה בה יש ירידה משמעותית במחזור או ההפסקה המוחלטת שלו והפסקת הפוריות, הוא תהליך ביולוגי טבעי ולא מחלה. יחד עם זאת, התסמינים הגופניים והנפשיים של גיל המעבר עלולים לשבש את השינה, להחליש את רמת האנרגיה ובאופן עקיף לפחות לגרום לתחושות של עצב ואובדן. באופן טבעי גיל המעבר מתחיל כאשר השחלות מתחילות לייצר פחות אסטרוגן ופרוגסטרון – ההורמונים שמסדירים את המחזור התהליך עצמו לוקח שנים והוא נמשך מסוף שנות ה 30 ועד שנות ה 50. אצל חלק מהנשים גיל המעבר מגיע מוקדם יותר בעקבות כריתת רחם מסיבות שונות או בגלל הקרנות וטיפולים כימותרפיים, המשמעות של העניין זה לא האם יש ווסת או לא אלא הסכנות והפגיעות שמופיעות לנשים בגיל המעבר והלאה ממנו.

סיכון מחלות בתקופת מעבר: כידוע שבכל תקופת הפוריות של האישה ישנה מספר מנגנוני הגנה מכל מיני פגיעות ומחלות שונות, עם הירידה בפוריות – ברמות ההורמונים ההגנות האלו נחלשות והסיכון עולה כגון:

• מחלות לב וכלי דם: כשרמת האסטרוגן יורדת הסיכון למחלה קרדיווסקולארית עולה. מחלות לב הן הגורם מספר 11 למוות בקרב נשים וגברים. יחד עם זאת, ניתן להקטין באופן משמעותי את הסיכון לחלות במחלת לב. הצעדים להקטנת הסיכון כוללים הפסקת העישון, הורדת לחץ דם גבוה, לשמור על פעילות גופנית וכושר בעיקר אירובי באופן קבוע והקפדה על תזונה דלה בשומנים רוויים ועשירה בדגנים מלאים, פירות וירקות.
• אוסטאופורוזיס(דילול העצם): בשנים הראשונות לאחר הפסקת הווסת עלולה לחול ירידה חדה בצפיפות העצם,  שמעלה את הסיכון למחלת האוסטיאופורוזיס. מחלת האוסטיאופורוזיס גורמת לעצמות להיות עדינות וחלשות, עובדה שמעלה את הסיכון לשברים. נשים בתקופה שלאחר הפסקת הווסת מועדות במיוחד לשברים באגן הירכיים, בפרק כף היד ובעמוד השדרה. אי שליטה במתן שתן: מאחר ורקמות הנרתיק והרחם מאבדות מגמישותן, עלול להופיע לעיתים תכופות צורך פתאומי ודחוף למתן שתן, המלווה בבריחת שתן (דחף בלתי נשלט), או בריחת שתן תוך כדי שיעול, צחוק או אי שליטה בזמן מאמץ.
• השמנה: נשים רבות עולות במשקל במהלך גיל המעבר, מה שכשלעצמו מעלה סיכון לנפילות לשברים, לאירועים לבבים, לייתר לחץ דם, לאירועים מוחיים ועוד.

לסיכום: בכל גישה למצבי חירום בנשים בעיקר על רקע גניקולוגי יש להתייחס בעדינות וברגישות ולהיעזר באינטליגנציה הרגשית, לעיתים עדיף לא לשאול שאלות שעלולות להביך מאשר לשאול ולשמוע פרטים שהם לא מדויקים.

התנהלו בחכמה.