מדללי דם – סוגים אינדיקציות וסיבוכים

תרופות "לדילול דם" הם משפחת התרופות מהנפוצות ביותר הניתנות למטרות שונות ובצורות שונות למגוון רחב של חולים, מן הסתם ככונני רפואת חירום חשוב לנו להכיר קצת מלמעלה באיזה סוגי של מדללי דם מדובר?

מתי נותנים אותם ולאיזה מקרים? ובעיקר מה הסיבוכים של הטיפול התרופתי וזאת בנוסף לדגשים משמעותיים עבורנו במהלך הטיפול בחולה שנוטל תרופות אלו.

מדללי דם

השם הרווח בשיח בין המטפל והמטופל לתרופות הנוגדות קרישה בצורות שונות, אולם תרופות אלו אינן מדללות את הדם ואינן משנות את יחס הדם בין הנוזל ובין כדוריות הדם (לעומת זאת נוזלים הניתנים בעירוי בהחלט מדללים דם), השם מדללי דם נכנס לשפת העם ומשמש כמושג מוסכם בקרב המטופלים ובני משפחותיהם בנוגע לסוג התרופות אותן נוטל המטופל. בשיח מקצועי ניתן להגדיר תרופות אלו כנוגדי קרישה או נוגדי צימות טסיות.
מערכת הקרישה עובדת בשני מישורים עיקריים (כאשר כל אחד מהם עובד עם מספר פקטורים שונים שלא זה המקום לפרט) בגדול, המישור הראשון הוא יצירת קריש דם ראשוני ע"י חיבור של טסיות דם וכדוריות דם אדומות על מנת לעצור את הדימום וזה בעצם "צימות טסיות" או "אגרגציה" שלב זה בלבד לא מספיק חזק בכדי לעצור את הדימום ולכן יש את החלק השני שזה שלב ה"קואגלוציה" שלב שבו נוצר סיבי פיברין שמחזקים את קריש הרעוע שנוצר. על מנת לעצר דימום או על מנת לייצר קריש דם חזק יש צורך בהפעלת שתי המערכות וזאת על מנת לבנות קריש דם חזק. מכאן שגם תרופות נוגדות הקרישה מחולקות ל2 משפחות מרכזיות, כאלו שמונעות צימות טסיות – אנטי אגרגציה, וכאלו שמונעות יצירת פיברין – אנטי קואגולציה.

נוגדי אגרגציה:

אספירין – כדור לא מצופה כאשר הוא מגיע לקיבה הוא מתפרק בחומציות הקיבה בצורה טובה, נספג לזרם הדם נקשר לטסיות הדם ומונע מהן להיצמד אחת לשנייה.
מיקרופרין / קרטיה – אותה התרופה כמו באספירין רק שהיא מצופה בחומר עמיד לחומצה על מנת שהפירוק לא יהיה בקיבה אלא במעי הדק, היות ואספירין היא תרופה חומצית בחלק מהחולים תיתכן השפעה של כיבי קיבה וכ"ו ולכן תרופות אלו לא ניתנות בלעיסה, לא ניתן לשבור או לרסק אותן. המשמעות לגבינו היא שאם חולה לוקח קרטיה ולא אספירין חשוב להדגיש ולברר את עניין הימצאות כיב קיבה פעיל.
גודמד – אותה התרופה כמו באספירין רק שהיא מיועדת להמסה תחת הלשון, למציצה, או ללעיסה.

נוגדי קואגולציה:

הפרין – התרופה הפרין מיוצרת בתאי הכבד ובחלק מתאי הדם הלבנים, היא מונעת בעקיפין קרישת דם באמצעות הפעלת נוגדי הקרישה הטבעיים (אנטיטרומבין 3 ועוד) הפרין מנטרל מספר גורמי קרישה במקביל ומתמקד בעיקר בפירוק ומניעת יצירת הפיברין ,בשל תכונות אלו הוא נמצא היעיל ביותר לטיפול בקרישי דם וורידים – אך גם עורקיים. היעילות הטיפולית של הפרין במהלך אוטם שריר הלב מלבד מניעת יצירת קריש דם נוסף / גדול יותר זה שההפרין מסייע לנוגדי הקרישה הטבעיים בגוף לעבוד בצורה טובה יותר ולפרק את הקריש שכבר נבנה, החיסרון הוא שהפרין יכול להינתן דרך הווריד בלבד.

קלקסן – תרופה בהזרקה תת עורית המצויה בשימוש בייתי אצל מטופלים שמוגבלים בתנועה ולא מטופלים בנוגדי קרישה דרך הפה, היא בנויה כמו הפרין רק בצורה קלה יותר ומהירה יותר, מיועדת לטיפול בפקקת וורידים עמוקה (DVT), לטיפול במוגבלות בתנועה על מנת למנוע קרישת דם בוורידים מרוחקים, ולטיפול מגשר עד להתחלת השפעה של תרופות אחרות.

קומדין – כיום לכל יילוד, על מנת להפעיל את מערכת הקרישה מזריקים ויטמין K שמהווה אבן בסיס במערכת הקרישה, ויטמין K מהווה את הבסיס לייצור חלבוני ותוצרי הקרישה, חוסמי ויטמין K כמו קומדין ימנעו את ייצור גורמי הקרישה וימנעו קרישיות. הבעיה בתרופה הזו זה שעד שהיא מתחילה באמת להשפיע לוקח זמן ולכן יש צורך במתן כיסוי זמני עד להתחלת ההשפעה כמו קלקסן, בנוסף התרופה אגרסיבית ומצריכה מעקב צמוד על מדדי הקרישה – במילים אחרות אנחנו נורא פוחדים מCVA המורגי במקרה הזה או על איבוד שליטה במקרה של דימום משמעותי.

מי מהחולים שלנו יקבלו תרופות נוגדות קרישה (מס' דוגמאות)?

ACS / נגד כאבים – אספירין היא אחת התרופות העיקריות והמפורסמות במשפחת נוגדי צימות הטסיות – אנטי אגרגציה, ולכן חולים עם טרשת עורקים או עם סיכוי מוגבר למחלת לב איסכמית יטופלו באספירין במינון נמוך על מנת למנוע את האירוע  העתידי, אולם אספירין במינון גבוה יותר ייתן בזמן אירוע לבבי חמור וזאת על מנת למנוע צימות טסיות נוסף לקריש הדם שחוסם את העורקים הקורונרים. בנוסף לכך אספירין במינון גבוה יותר יינתן במקרים של מחלות דלקתיות שונות כתרופה משכחת כאבים. כיום אספירין נמצא בשילובים שונים יחד עם תרופות כמו אקמול ואופייטים שונים כתרופה משכחת כאב.

פרפור פרוזדורים – חולים רבים הסובלים מפרפור פרוזדורים נמצאים בסיכון מוגבר לייצר קרישי דם בעיקר בעליה השמאלית, היות והעליות מפרפרות ולא מתכווצות ביעילות רבה ניתן למצוא אזורים שונים בעליה שדם עומד ולא זז ולכן נוצרים שם קרישי דם, בהתאם למחזור הדם – הסיכון המרכזי של קרישי דם בעליה שמאל זה אירוע מוחי, ולכן על מנת למנוע בתרופות נוגדות קרישה. בעבר היה נהוג להשתמש בקומדין כתרופה למניעת קרישה בחולים עם A.fib שימוש בקומדין מצריך בדיקת דם כמעקב שבועי אחרי תפקודי הקרישה וזאת על מנת לוודא כי זמן הקרישה לא מתארך מהרגיל או לא מתקצר ממה שצריך. כיום נהוג להשתמש בתרופה אחרת בשם קסרלטו נמצא יעילה יותר במניעת קרישי דם וסיבוכיהם והיא אינה מצריכה מעקב של בדיקות דם שבועיות.

החלפת מסתמים – חולים שעברו החלפה של מסתם בלב למסתם מלאכותי נזקקים לשימוש קבוע בתרופות נוגדות קרישה היות והמסתם המלאכותי גורם להרס של תאי הדם בזמן פעילותו דבר שעלול לגרור ליצירת קרישי דם ולכן מטופלים אלו נוטלים על בסיס קבוע נוגדי קרישה.

פקקת וורידים עמוקה – מטופלים הסובלים מDVT או פקקת וורידים עמוקה חווים בעצם מצב בו דם זורם באיטיות בוורידים העמוקים ברגלים ובעקבות כך נוצרים קרישי דם בוורידים העמוקים שברגליים, הסיכון המרכזי הוא שאותו קריש ימשיך בזרם הדם ויגיע לריאות ובעצם כך עלול לגרום לתסחיף ריאתי, על מנת למנוע את הסיכון הזה מטופלים אלו יקבלו תרופות נוגדות קרישה מסוגים שונים.

נכות הגבלה בתנועה – סוג אוכלוסייה נוסף שמטופל בתרופות הנוגדות קרישה הם כאלו המוגבלים בתנועה כגון משותקים, נכים, נפגעים ששוכבים לזמן ממושך וזרימת הדם שלהם איטית יותר בוורידים גם הם עלולים לפתח קרישי דם ולכן גם הם יטופלו בתרופות נוגדות קרישה, בדרך כלל מטופלים אלו יקבלו זריקות קלקסן.

סיבוכים

אז מה ההבדל בין חולה שלוקח אליקוויס (תרופה נוגדת קרישה) לבין חולה שלוקח תרופות אחרות לסוכרת ללחץ דם או לבלוטת התריס? מה זה חשוב לי כחובש? מה זה רלוונטי עבורי? חשוב מאוד לזכור ולהבין כל הזמן שזמן הקרישה של חולים אלו ארוך יותר על מנת לחזק את הדברים נצרף מספר דוגמאות בהם הדבר בא לידי ביטוי:

חבלת ראש – חולה שנפל ונחבל בראשו גם כאשר מדובר בחבלה קלה אנחנו יודעים שנוצרים דימומים קטנים אבל לרוב הם נעצרים עצמאית ואפילו לא רואים אותם בהדמיות, לעיתים גם כאשר ישנם דימומים תוך מוחיים שניתן לראות בצילום CT עדיין לעיתים הטיפול יהיה שמרני ולא תמיד יהיה צורך בהתערבות היות ולעיתים הדימום ייעצר מעצמו ע"י מערכת הקרישה, אולם כאשר מדובר באדם שנוטל תרופות נוגדות קרישה כאן מערכת הקרישה מוחלשת ומתפקדת (בכוונה) פחות טוב ולכן הסיכוי לדימום משמעותי גובר, ובחולים אלו חשוב לבצע הערכה מדוקדקת יותר ולהקפיד יותר על פינוי לבית החולים גם אם נראה שהכל בסדר – על מנת לברר בצורה מדוקדקת האם החבלה בראש גרמה לדימום או לא. לעיתים ניתן להתרשם מסימנים כמו בלבול קל, חזרה על שאלות, חוסר התמצאות קל במקום דברים שיכולים להתאים גם לזעזוע מוח – בחולים אלו נחשוב על דברים חמורים יותר ועד שלא נשלול אותם לא נוכל להיות רגועים. בנוסף גם לאחר ששללנו והלכנו לבית חולים עדיין ישנם מצבים בהם הדימום הוא מאוד קטן אבל עקשן ועקבי וכך רק לאחר שבוע רואים סימנים אבל רק חובש טוב שעושה אנמנזה טובה יוכל לעלות על זה.

דימום מהאף – אחד הסיבוכים הכי נפוצים של שימוש בתרופות נוגדות קרישה זה דימום מהאף, מספיקה נגיעה באף, קינוח גס בנייר, או אפילו מזג אוויר יבש שיכול לגרום לדימום מהאף, אצל מטופלים אלו זה יכול להגיע גם לכמות דם ממושכת. הטיפול מתמקד בעיקר בהאטת הזרימה ומניעת נזקים כלומר לחיצה על גשר האף והורדת הראש למטה – חשוב להדגיש לחולים אלו שכדאי לירוק את הדם החוצה ולא לבלוע אותו היות ולעיתים נוצרים קרישי דם במערכת העיכול ובגרון וזה עלול לגרום לתופעות נוספות לא רצויות.

פציעה קלה – כאשר אנחנו מגיעים לטפל בפציעה קלה ואפילו שפשוף קל לאדם המטופל בנוגדי קרישה אנו עלולים להיתקל בדימומים קטנים כמו לכל אדם שנופל ברחוב או נחתך מסכין מטבח, אולם בשונה משאר האוכלוסייה – חולה זה יסבול מדימום ממושך שלא נעצר בכוחות עצמו, הטיפול העיקרי ברמת השטח כולל לחץ ישיר ממושך בעזרת חבישה לוחצת.

חשוב לזכור

חולים אלו עלולים במקרים קיצוניים להגיע למצב של הלם היפוולמי בגלל דימום פנימי בירך באגן או בבטן, ניתן להתרשם מסימנים שונים כמו סימנים כחולים גדולים ומפושטים על הירכיים, התנפחות של הירך בעיקר לאחר נפילה או חבלה ממוקדת. – שימו לב כמה אנמנזה ושילוב שלה עם מדדים חשובה:
פתיחת ווריד – אם אנחנו מכינים פד גזה אחד במקרה ואנחנו פותחים ווריד למישהו – כאשר נגיע לאדם המטופל בתרופות נוגדות קרישה אנחנו יודעים מראש שיש סיכוי גבוה יותר שבמקרה וניכשל בפתיחת הווריד עלול להיווצר דימום ממושך יותר ולכן חשוב להיערך מראש. בנוסף חלק מהחולים המטופלים בנוגדי קרישה עדיין מטופלים בקומדין ולכן הם עוברים בדיקות דם כל שבוע קחו בחשבון שהאזור הדקור מספר רב של פעמים צפוי להיות קשה יותר להחדרת הוונפלון.

סיכום

כאשר אנו מגיעים לחולה ובאנמנזה או במכתב שחרור מופיע טיפול בנוגדי קרישה חשוב לברר האם החולה מקפיד על הטיפול גם אם כן וגם אם לא מקפיד עדיין אנחנו צריכים לחשוב על זה שהוא זקוק לנוגדי קרישה והמשמעות היא סיבוכים של קרישי דם ומאידך ובמקביל לחשוב גם על סיבוכים של התרופה עצמה – המטרה היא לא לפספס כלום.