כאבים בחזה

מה זה כבר יכול להיות ?

אנחנו נוטים באופן נחרץ לקשור את עניין הכאבים בבית החזה לשרירים בדרך כלל, לפעמים לשריר הלב ולפעמים לשרירי השלד בבית החזה, ההבדל הוא משמעותי שריר שנתפס לא מסכן את הגוף כמו שריר הלב שלא מקבל דם וחמצן ונהרס. אולם ישנם גורמים נוספים לכאבים בבית החזה חלקם מסוכנים וחלקם פחות:

כאבים בחזה ממקור של איסכמיה בשריר הלב:
על מנת שנוכל לדבר על הגורמים נפתח קודם בכאב היותר מסוכן ונזכיר קצת מן המאפיינים שלו, כאב איסכמי או אנגינוטי הם כאבים שנובעים מתגובת דלקת מקומית קטנה שמתחילה בשריר הלב בעקבות חוסר בחמצן, אותו חוסר בחמצן יופיע כאשר כלי הדם בלב יחסם או יוצר, או כאשר הדרישה משריר הלב תעלה ביחס לכמות חמצן אותה הוא מקבל – מופיע בפעילות גופנית מאומצת, הפרעות קצב מהירות (טכיאריטמיות) בחלק מהחולים שילוב של ירידה באספקה הקבועה + עלייה בדרישת החמצן יגרמו לחוסר משמעותי (אנגינה – תעוקת חזה יציבה). המאפיינים של אותו כאב איסכמי מתחילים קודם כל במיקום, לרוב המיקום הוא מאחורי הסטרנום, כאב מפושט, כאב המתואר כלחץ אדיר, לרוב מדורג בסולם כאב 7+, תיתכן הקרנה של הכאב לכתפיים, ידיים, לסת תחתונה, גב, ובטן. כאב זה לא משתנה בשינוי תנוחה, מגע או נשימה, בהתייחסות לכאב ממקור לבבי חשוב להדגיש את הקליניקה מסביב שלרוב תומכת ומכוונת לאירוע לבבי איסכמי, הן בגלל היצירות או חסימה קורונרית או בגלל פעילות מאומצת בשריר הלב.

כאבים שלא ממקור לבבי עלולים להיות דומים לכאב קרדיאלי ולעיתים גם כאבים שנובעים משריר הלב עצמו יכולים להיות שלא ממקור קורונרי כלומר הבעיה היא לא כלי הדם הקורנרים אלא משהו אחר בלב, ישנם מס' רב של גורמים לכאבים בחזה חלקם קשורים באיברים סמוכים כגון וושט, ריאות, כלי דם גדולים, מערכת לימפה, מערכות עצבים, מערכת העיכול, הסרעפת ועוד.

כאבים בחזה שקשורים למערכת הלב והדם:
דיסקציה האורטה – בכלי הדם בגוף קיימות 3 שכבות מרכזיות שמרכיבות את דופן כלי הדם שבעקבות ייתר לחץ דם עישון טרשת עורקים ייתר שומנים בדם ועוד נגרמת פציעה של השכבה הפנימית ודם פורץ לבין שכבות כלי הדם, הפריצה אורכת זמן ממושך ולרוב לא סימפטומטית עד למצב של כניסת דם מרובה אל בין השכבות עד להיצרות משמעותית, הכאבים בחזה יופיעו כאשר הלחץ בין השכבות יגבר ויגיע למצב מסכן חיים, מבחינת אופי הכאב ניתן לראות כאב קורע בבית החזה שמקרין לגב וללסת העליונה בהתאם למיקום הקריעה בקשת אבי העורקים, כאשר מדובר בדיסקציה באבי העורקים הכאב יהיה בחזה ואולי גם לכיוון הבטן, מאפיין נוסף לכאב מלבד זה שהוא קורע זה שהכאב הוא פועם כלומר מחמיר בכל פעימה. ברוב המקרים מדובר על תהליך שברובו מסתיים במוות בעקבות זיהוי מאוחר.
פריקרדיטיס – דלקת בקרום הלב גם היא גורמת לכאבים בחזה, לרוב כאבים ממוקדים יותר, ברקע סיפור מקרה של חום או מחלה וויראלית לאחרונה, כאב שמוקל בישיבה קדימה, החשש הוא שברגע שלא יטופל כראוי כמות הנוזלים בתוך השק תעלה עד לרמה של טמפונדה ושלא תהיה ללב האפשרות להתרחב ולהתמלא בדם.
תסחיף ריאתי – גם הוא יכול לגרום לכאבים בבית החזה בעיקר באזור הפגוע, כאב שמחמיר בנשימה, מלווה בסיפור מקרה מכוון של ישיבה ממושכת, כוויה נרחבת, שברים בעצמות הגדולות, עישון בנשים, ובעיקר עישון ושימוש בגלולות למניעת הריון.
ייתר לחץ דם ריאתי – מחלה נדירה יחסית בה עורקי הריאה מכווצים יותר ומקשים על חדר ימין לדחוף דם לריאות, מבחינה קלינית נראה את אותם סימנים כמו באי ספיקת לב ימין (בצקות פריפריות, גודש בוורידי צוואר וכ"ו) מעבר לכך יתכן ויהיו כאבים בחזה בעקבות דחיקה של העורקים בדם, כאב שיחמיר במאמץ, ויירגע במנוחה לרוב יהיה ממוקד במרכז בית החזה, ניתן למצוא את התרופה סילדנפיל (ויאגרה) כתרופה להורדת לחץ דם ריאתי. (מכאן ניתן ללמוד על מינון ייתר של ויאגרה שעלול לגרום להורדת לחצי הדם)

כאבים בחזה שקשורים למערכת הנשימה:
חזה אוויר – דליפת אוויר ספונטנית לבין קרומי הפלאורה, בכל נשימה ונשימה כמות אוויר נוספת נדחקת לבין הקרומים ומגדילה את הלחץ בבית החזה עד למצב של חזה אוויר בלחץ שמצריך ניקוז, הכאב קורע בעיקר בצד הפגוע, מבחינת אנמנזה: כאב פתאומי ממוקד, משולב בקוצר נשימה פתאומי שמחמיר בנשימה, לרוב מתחיל בשיעול או נשימה עמוקה.
דלקת ריאות – סיפור מקרה של חום צמרמורות ותחושת חולי בימים האחרונים, כאב ממוקד בחזה שמחמיר בנשימה בעיקר באינספריום – בשאיפה, עלול להופיע בילדים, בקשישים, במדוכאי מערכת החיסון ובחולים נשימתיים כגון חולי COPD.
סרטן ריאות – איברי הגוף ורקמותיו מורכבים מאבני בנין קטנות הקרויות תאים. סרטן הוא מחלה של תאים אלה. למרות שתאים בחלקים שונים של הגוף עשויים להיראות ולתפקד באופן שונה, רובם מתחדשים באותה צורה, כלומר, על ידי חלוקה. בדרך כלל, חלוקת תאים זו מתרחשת באופן מסודר ומבוקר. אם מסיבה כלשהי התהליך יוצא משליטה, ממשיכים התאים להתחלק ללא צורך. כתוצאה מכך, נוצר גוש תאים הקרוי גידול.  כאשר הגידול הזה מופיע בריאות מלבד סימנים נשימתיים כמו שיעול, קוצר נשימה, צפצופים בנשימה, ושיעול דמי ניתן למצוא גם כאב בחזה או בכתף – ניתן לחוש בכאב עמום או חד בחזה בעת שיעול או בלקיחת שאיפה עמוקה, אנחנו לא הולכים לאבחן סרטן ע"פ הסימנים הנ"ל אבל כן להבין את החולה ואת הכאב שלו ולתלת בכך את הסיבה במידה ואין סיבה אחרת מסכנת חיים.

כאבים בחזה שקשורים למערכת העיכול:
רפלוקס מהקיבה לוושט (GERD) – עלייה של חומצות מהקיבה לכיוון הוושט עלולה לגרום לכוויות ולכאב שורף בבית החזה מה שמאפיין הוא שיש ברקע של החולה צרבת, הכאב מתואר כשורף במרכז בית החולה ועולה כלפי מעלה, יש לזכור כי בחלק מהמקרים צרבת שכזו יכולה להעיד גם על אירוע לבבי שמתרחש ומתבטא בצרבת.
כיב פפטי- פצע במעי או בקיבה הנגרם עקב הפעילות העיכולית של החומצה, הכאבים ממוקמים בחלק העליון של הבטן, בקו האמצע בין הסטרנום לטרפז. הכאב מתואר כשריפה, צביטה, כאבי רעב או גזים בבטן, המופיעים 3-1 שעות לאחר הארוחה. זמן זה, הוא הזמן שבו הפרשת החומצה גוברת על היכולת של הקיבה לנטרל אותה. התסמין הקליני הבולט הוא הכאב. כאבי הרעב מוחמרים על-ידי סוגי אוכל מסוימים, אלכוהול ועישון, ומוקלים על-ידי סותרי חומצה או אוכל. הכאבים הם גליים, נמשכים כמה שעות וחולפים אם הכאבים מתמידים, חדים, מקרינים לגב ואינם מגיבים לטיפול רגיל, אין מדובר לרוב בכיב רגיל, אלא בכיב החודר ללבלב. התגובה לטיפול התרופתי (הקלה בכאב) מופיעה שבועות לפני שהכיב נרפא.
דלקת לבלב – לרוב מופיעה אצל אלכוהוליסטים, צרכני אלכוהול ממושך הכאב מופיע ברום הבטן ולעתים נראה בחזה, לרוב מוחמר בשכיבה ומקרין לגב. הדלקת יכולה לגרום לחסימת מעיים כאשר היא מתפשטת למעי הדק. החולה מתלונן לרוב גם על בחילות, הקאות וחום.
כאבים בחזה שקשורים למערכת שרירי השלד:
טראומה לשרירים או לצלעות – לעיתים כאב בחזה יכול להופיע בעקבות חבלה, אם זה עבודת שרירים מאומצת, מכה בבית החזה, שבר של צלע או אפילו סדק עלולים לגרום לכאבים בחזה. אופי הכאב משתנה במגע, משתנה בנשימה ומשתנה בשינוי תנוחה, באנמנזה סיפור של מאמץ או חבלה, לרוב הכאה לא מסכן חיים אבל שבר של מספר צלעות עלולות להקשות על מהלך נשימה תקין ולכן חייב להעביר לטיפול רפואי נוגד כאבים.
פריצת דיסק – כאבים חזה עלולים להיגרם גם כתוצאה מפגיעה בעמוד השדרה הצווארי. תסמונות כאב שונות בצוואר עלולות לגרום לסימנים ותסמינים בצוואר שכוללים בין היתר גם הקרנות כאב לחזה. כאבים בחזה שמופיעים בעקבות נזק לצוואר יכללו לרוב גם כאבים בצוואר, פגיעה בטווחי התנועה של הצוואר ולפעמים גם סימנים ותסמינים נוירולוגיים כמו נימול, חולשה בשרירי הגפיים העליונות ועוד. לרוב לא אמורים להיות סימנים ותסמינים מערכתיים כמו חום או  קשיי נשימה.
כאבים בחזה שקשורים למערכת שונות:
הרפס זוסטר – שלבקת חוגרת – שלבקת חוגרת (Herpes Zoster) עלולה לגרום בין היתר למיחושים בחזה. סימנים ותסמינים נוספים כוללים חום, כאבי ראש והפרעות תחושתיות לאורך האזור המעוצב על ידי העצב הנגוע. בשלב מאוחר יותר תופענה גם תחושות דגדוג וצריבה. ימים ולעיתים שבועות לאחר תחילת האירוע יופיעו שלפוחיות לאורך אותה רצועת העור. הסימנים והתסמינים הללו הם ייחודיים לשלבקת חוגרת. יש לשלול גירוי עצבי של שורש עצב גבי המקרים כאב ותחושות נימול לחזה.
גורמי סטרס ודחק – גם בהתקף חרדה המכונה HY יתכן ויופיעו כאבים בחזה, הכאבים נובעים מהתכווצות שרירים משינויי מאזן החומה והבסיס בעקבות היפרוונטילציה = אוורור ייתר שגורם לבססת נשימתית ובסוף התכווצות שרירים, נימול באצבעות חולשת שרירים, הכאב ממוקד, משתנה במגע ובנשימה, וחולף לאחר רגיעה.

לסיכום: ישנם המון גורמים לכאבים בחזה חלקם מסכני חיים וחלקם פחות, בכך מקרה של ספק נתחיל באנמנזה מכוונת למקרה החמור יותר ורק לאחר ששללנו דברים מסכני חיים נוכל לחשוד בדברים אחרים.