קצת על בחילות והקאות
(זאת העונה…)
בחילות והקאות הן אחת התלונות השכיחות במקרים בהם אנחנו מטפלים, בחילות והקאות עשויות להיות קשורות למחלות, פרוצדורות וטיפולים רבים. הן משפיעות על איכות החיים של מיליוני אנשי בעולם. בחילות והקאות הן התסמינים השכיחים ביותר, ובעלי השפעה ניכרת על איכות החיים. ישנה חשיבות רבה לזיהוי של מצבי חירום מסכני חיים הקשורים בבחילות והקאות, כגון: חסימת מעיים, עליית לחץ תוך גולגולתי, דלקת לבלב חריפה ועוד, בחילות והקאות בנשים בגיל הפוריות יכולות להיות מקושרות בזיהוי הריון חדש. במאמר קצר זה ננסה להקיף בקצרה את הגורמים הפיזיולוגיים לבחילות והקאות, את הסכנות, הסימנים המרכזיים, והטיפול התרופתי הניתן במידת הצורך.
קצת מושגים:
- בחילה היא תחושה של צורך להקיא,
- הקאה היא פליטה מהפה של תוכן מערכת העיכול העליונה הנוצרת כתוצאה מהתכווצות צינור העיכול ושרירים בקיר הבטן והחזה.
- פליטת מזון (שנפוצה מאוד בתינוקות) כרוכה במעבר של תוכן קיבה לפה והחוצה ללא מאמץ.
אז מה גורם לבחילות ולהקאות? על פי מחקרים שנעשו בבעלי חיים נמצא כי מרכז ההקאה ממוקם במוח המאורך (אזור המכונה Medulla oblongata בגזע המוח), אולם ישנם אתרים ועצבים נוספים המגרים את מרכז ההקאה, במרכז ההקאה ישנם קולטנים המגיבים לחומרים כימיים שונים והם אלו שגורמים להקאה כגון: רעלני חיידקים, תרופות הפועלות באופן מרכזי, הפרעות מטבוליות, הפרעות וסטיבולריות (-הפרעות במערכת שיווי המשקל). כל אלו יוצרים גירוי והפעלה לקולטנים במרכז ההקאה, בנוסף גירוי של העצב ה וואגוס – עצב התועה ועצבים סימפטטיים בלוע, בלב, בקרום הצפק (פריטוניאום – הקרום שעוטף את אברי הבטן), במעיים, בדרכי המרה, בקיבה ובקיר הבטן והחזה גורם לשליחת שדרים לאתרי ההקאה במוח. ולכן גירוי של הקיבה, או הרחבה של הקיבה באמצעות אכילה ו/או שתיה מרובה, איסכמיה של שריר הלב, לחץ תוך גולגולתי מוגבר, הפרעות מטבוליות שונות כמו היפרגליקמיה, תרופות כמו אנטיביוטיקה לסוגיה, סמים כגון אופייטים (מורפיום ופנטניל ברמת ה ALS), גירוי של הלוע, ואפילו לחץ וחרדה. בנוסף ידוע על חומרים שונים שגורמים לבחילות והקאות, מה שרלוונטי לגבינו זה ההיסטמין שהוא מתווך ידוע להקאה – ולכן במקרה של אנאפילקסיס יתכן ונראה גם הקאה.
ומה הבעיה אם החולה סובל מבחילות והקאות? הבחילות וההקאות כשלעצמן בכמויות סבירות ולמשך זמן קצר לא מהוות בעיה מסכנת חיים אולם הן מעידות על בעיה אחרת, כלומר הבחילות וההקאות עצמן הן לא הבעיה אלא הסימן או התסמין לבעיה. ולכן חשוב להשקיע קצת מחשבה באנמנזה ולהבין מה המקור לבחילות ולהקאות? ההתמקדות צריכה להיות בתזמון ההקאה והקשר בין הבחילות וההקאות ואכילה, מאפייני הקיא ותלונות נלוות.
תזמון ההקאה וקשר שלה לאכילה:
- הופעה בבוקר המוקדם עשויה להצביע על הריון מוקדם, הפרעות מטבוליות ושתיית אלכוהול בכמות מופרזת בלילה הקודם.
- הקאות לאחר האוכל יכולות לרמז על הקאה פסיכוגנית על רקע של בולמיה, כיב קיבה, ודלקת קיבה (גסטריטיס).
- הקאה עד שעה לאחר האכילה מרמזת על חסימת מוצא הקיבה – כלומר לאוכל שנכנס לקיבה אין לאיפה להמשיך לכיוון המעיים ולכן מופעל מנגנון ההקאה.
- בחילות בדקות הראשונות לאחר האכילה יכולות להצביע על שיתוק הקיבה (Gatroparesis) זה נגרם בדרך כלל מכשל בגירוי של קיבה על ידי עצב הוואגוס (יכול להיות בגלל טיפול נוגד סרטן, היפרגליקמיה, פרקינסון, עישון מס' רב של סיגריות, חוסר באלקטרוליטים שונים, ווסת בנשים ועוד גורמים רבים).
- הקאה מספר שעות לאחר האוכל עשויה לבטא גם היא שיתוק של הקיבה או חסימת מעי.
אדוני אתה יכול לספר לי בבקשה מה הקאת ?
- הקאת דם או חומר דמוי קפה שחור טחון המכונה "קופי גראונד" – Coffee ground מרמזת על דלקת ברירית הקיבה, כיב, או גידול ממאיר, שגורמים לדימום איטי וקרישת דם במערכת העיכול העליונה.
- הקאה של מיצי מרה שוללת למעשה חסימה של מוצא הקיבה – היות ומיצי מרה המופרשים לתריסריון הצליחו לחזור לכיוון הקיבה ולצאת החוצה – משמע אין חסימה.
- הקאה של חומר לא מעוכל מרמזת על הפרעה בלוע או בוושט היות והאוכל כלל לא הגיע לקיבה ולא התחיל תהליך העיכול מה שמעיד הפרעה בלוע או בוושט.
- הקאה של מיצי קיבה בלבד יש חשד למחלת כיב שגורם להפרשה מוגברת של מיצי מרה או לתסמונת זולינגר-אליסון (גידול של הלבלב בתאים המפרישים גסטרין שהוא חלק ממיצי העיכול,
- הקאה של חומר צואתי מצביע על חסימת מעי באזור הסופי של המעיים – באזור יצירת הצואה, הקאה שכזו מעידה על חסימה ממושכת.
אירוע פתאומי של הקאות המלווה בכאבי בטן
- אפשר לחשוב ראשית על הפרעה כירורגית בבטן כגון התנקבות מעיים, או חסימת מעיים בעקבות התפשלות, או חסימה ממקור אחר.
- הקאות המלוות בכאבי בטן יכולות להיות גם סימן לדלקת בלבלב, או לבעיות כירורגיות אחרות המשלבות כאבי בטן פתאומיים יחד עם הקאות.
אירוע פתאומי של הקאות ללא כאבי בטן
- קודם כל היעדר כאבי בטן לא שולל מחלה משמעותית במערכת העיכול.
- מעבר לכך אירוע פתאומי של בחילות והקאות מלווה בשיגשון (אטקסיה – חוסר קואורדינציה או תנועות מגושמות של הגפיים, שלא כתוצאה מחולשת שרירים) וקשיון עורף יכול לרמז על דימום מרכזי במוח – יש לבדוק סימנים נוספים ואנמנזה מכוונת לעניין החבלה בראש או CVA המורגי.
- במקרה של חולה סוכרת שמקיא באופן פתאומי וללא כאבי בטן אפשר לחשוב על חמצת קטוטית (קטואצידוזיס) ולבדוק רמת גלוקוז בדם (אפשר גם לבדוק קטונים בדם שייך בעיקרו לבדיקות בבית החולים אולם בגלוקומטר החדש שחילקו באיחוד הצלה במידה ורמות הסוכר מגיעות עד כדי חמצת קטוטית המכשיר מסמן זאת)
- בחולה עם גורמי סיכון למחלת לב וכאבים בחזה המלווים להקאות פתאומיות יש צורך בביצוע אק"ג לעיתים מקושר לאוטם לב תחתון.
- אירוע של הקאות לאחר אכילת מזון חדש ולא מוכר או לאחר נטילת תרופות יכול להיות מקושר לאירוע של אלרגיה, האלרגן גורם להפרשה של היסטמין שפועלתו על רצפטורים H1 בקיבה גורמים לבחילות ולהקאות.
אז מה עוד צריך לבדוק כשאנחנו מגיעים למטופל המתלונן על בחילות והקאות ?
- בבדיקה גופנית חשוב לנסות להתרשם ממצב של התייבשות בעזרת מדידת לחצי הדם בעיקר בהקאות ממושכות שעלולות גם לגרום לחולה לרתיעה מפני אכילה ושתיה, ובעיקר בחולים שסובלים גם משלשולים בנוסף להקאות.
- לחץ דם מוגבר, הפרעות קצב, נשימות קוסמאול (נשימות עמוקות ומהירות) הרחבה ביציבה (עמידה מוזרה עם רגלים מפוסקות), הפרעות הליכה וקשיון עורף – המלווים להקאה, יכולים להיות סימן מכוון לדימום תוך מוחי ספונטני (CVA) או בעקבות מכה או נפילה, ויכולים לכוון גם למניניגיטיס – דלקת קרום המוח.
- בחילות במהלך הריון: כ-70-80% מהנשים לוקות בבחילות בזמן הריון, וכחצי אחוז מפתחות הקאות-יתר בהריון. חלק מהנשים מגלות את ההריון דרך הבחילות וההקאות, ולכן כדאי לברר (בהתאם לגיל כמובן) את מועד הווסת האחרון והאם ידוע על הריון. המנגנון לבחילות ולהקאות אינו ברור מספיק, אולם הוא ככל הנראה בעל מספר מרכיבים. תרופות נוגדות הקאה לרוב יעילות בטיפול בבחילה בהריון, אולם ישנו מידע מועט בנוגע להשפעות התרופות על העובר. לפיכך, נשים רבות נוטות להימנע מטיפול בבחילות ובהקאות לעיתים עד למצב של התייבשות, ירידה במשקל או הפרעות אלקטרוליטריות.
- גירוי המעי הוא גורם שכיח לבחילות והקאות. הסיבות השכיחות הן מזהמים שונים כמו נגיפיים (ווירוסים), חיידקיים, תרופות כמו אספירין ברזל, אוכל מקולקל ועוד.
- בחילות והקאות אחרי ניתוחים – כ 30% מהאנשים סובלים מבחילות בעשרים וארבע השעות לאחר ניתוח. הסיבות הן ככל הנראה משולבות הן בגלל חומרי ההרדמה המשפיעים על אזור דחף הקולטנים הכימיים במוח שגורמים להשפעה על מרכז ההקאה. בנוסף גם עקב גירוי של המעי בגלל מזון שעומד בקיבה ובמעיים לזמן ממושך מהרגיל במהלך ההרדמה.
אז מה הטיפול בחולה הסובל מבחילות והקאות? יעד הטיפול הוא פתרון הבעיה שגרמה לבחילות ולהקאות ולא העלמת הסימנים והתסמינים.
טיפול תומך – יש להימנע מאכילה או שתייה למעט נוזלים צלולים. במקרים רבים של מחלה חולפת די בכך כטיפול בבעיה. לאחר חזרת היכולת לאכול ולשתות ניתן להחזיר נוזלים בשתייה ולהתחיל אכילה. עם זאת, יש להימנע ממזון עשיר בשומן או חומרים בלתי מתעכלים היות והם מאטים את ריקון הקיבה ועלולים לעודד הקאה שוב פעם.
איזון נוזלים ומלחים – אחד המרכיבים החיוניים בטיפול התומך. בלוטות הרוק והקיבה מפרישות כ1-2 ליטרים של נוזל ביממה. נוזל זה מכיל נתרן, חומצת מימן-כלורי ואשלגן. במקרים של הקאות ממושכות ניתן לצפות להתייבשות, רמה נמוכה של אשלגן בדם (היפוקלמיה), ובססת מטבולית. לפיכך, יש להעריך את מצב החולה מבחינת נוזלים ואלקטרוליטים ולטפל בהתאם לחוסרים, ולפנות אותו לבית חולים לבדיקות דם, הערכת הגורמים, טיפול וטיפול תומך.
הטיפול בנוזלים בשטח נעשה על בסיס של סליין ובבית חולים גם עם תוספת האשלגן ושאר האלקטרוליטים ע"פ הצורך. חשוב לזכור שהטיפול במקרים דחופים בשטח ברמת ה BLS יקבע בעיקר על פי לחצי הדם של החולה, ובמידה ול"ד הסיסטולי נמוך מ 90 נטפל בנוזלים – ללא עיכוב בפינוי.
הדרכה כללית בנוגע לחסרים תזונתיים בעקבות הקאה – במקרים של הקאות ממושכות, עשויה להיווצר בעיה של חסר במרכיבי תזונה שונים, כגון: חסר קלורי, ויטמינים וכיוצא בזה. חוסר זה יכול להיגרם הן עקב הקאות ממושכות והן בגלל רתיעה ממזון בגלל בחילה, כמו במקרים של שיתוק הקיבה או הפרעות בתנועתיות המעי. במקרים אלה יש חשיבות רבה להתאמת צורת האכילה: ארוחות קטנות, ירידה בכמות השומן, הימנעות ממשקאות מוגזים. אם יש צורך ניתן אף לרסק את המזון, ובמקרים קיצוניים ניתן להשתמש בתמיסות האכלה נוזליות לשם השלמת התצרוכת הקלורית.
טיפול תרופתי ברמת ה ALS – פראמין: תרופה הניתנת לווריד או לשריר וגורמת לחסימה של קולטני הדופמין במערכת העצבים, בנוסף התרופה גורמת להמרצה של פעילות המעיים.
EXTRA בנאדם: הגעת לחולה שסובל מהקאות? הוא הזמין אמבולנס כי הוא כבר גמור ואין לו עוד טיפת כח לעזור לעצמו, צוות האמבולנס החליט לטפל בהקאות או שלא לטפל אבל לפנות לבית חולים? בואו נעזור לאותו חולה להחזיר את טיפת הכבוד האבוד שלו, נפנה אותו בצורה נקייה ומסודרת, אנחנו כבר בבית שלו, כבר קמנו מהמיטה אז עוד קצת ונעזור לו להחליף בגדים, להתנקות קצת, להצטייד בשקית למקרה ויקיא שוב ולצאת בצורה מכובדת לבית החולים. יהיה נעים לחולה, יהיה נעים למשפחתו, ויהיה נעים לצוות המפנה. בשבילנו זה עוד דקה או שתיים בשבילו זה הכבוד שלו.
