אי ספיקת לב

אי ספיקת לב פוגעת בערך ב-5 מיליון אמריקאים כל שנה, כ-20% מהחולים בגילאים 65 ומעלה המאושפזים בבתי החולים, משתחררים עם אבחנה של אי ספיקת לב (מחלה נפוצה) זהו מצב פתולוגי שבו הלב אינו מסוגל לספק את צרכי הגוף במצב מאמץ או במצב מנוחה הגוף חייב אספקה קבועה של חמצן ע"י זרימה מתמדת של דם בגוף, אי ספיקת לב מתאר מצב שבו הלב לא עומד בדרישות המטבוליות של הגוף ולא מספק לו חמצן ברמה שתאפשר פעילות תקינה, אנטומית ופיזיולוגית ישנה חלוקה בין החלק הימני בלב שמעביר דם לא מחומצן מהגוף לריאות, לעומת החלק השמאלי של הלב שמעביר דם מחומצן מהריאות לגוף, גם בהגדרת הפתולוגיה ישנה חלוקה  ישנה הגדרה של CHF – שזה אי ספיקה של לב שמאל וזה בדרך כלל הכוונה כשאומרים אי ספיקת לב, הבצקות יהיו בדרך כלל בריאות  (אס"ק לב שמאל)  בעוד ש" Heart Failure" הכוונה לאי ספיקת לב ימין – למרות שגם היא גורמת לבצקות בפריפריה, למרות התפתחות הרפואה והטכנולוגיה עדיין CHF נחשב לאחד מגורמי התחלואה והתמותה המרכזיים,

גורמי סיכון

• אוטם בשריר הלב ומחלת לב אסכמית: המיוקרד – שריר הלב עובר שינויים מבניים – Remodeling בשל הפרשת מתווכי דלקת בעקבות הפגיעה והנמק שנצרו בשריר הלב(תהליך דלקתי) באזור שבו אירע האוטם ייתכן ויהיה נזק משמעותי שיוציא את האזור מכלל תפקוד. מאחר ויתר האזורים סביב הנמק רוצים להמשיך להתפקד האזורים מתחילים להתעבות (היפרטרופיה), הלב הופך להיות יותר כדורי וישנה פגיעה ביכולת הכיווץ ושליחת הדם.
• ייתר לחץ דם ממושך ולא מאוזן: גורם למאמץ של הלב מול כלי דם מכווצים (עליה ב afterload) הלב מתאמץ להעביר דם לכל הגוף, ובשל כך נוצרת התעבות של שריר הלב (היפרטרופיה) עד למצב של אי ספיקת לב.
• מחלת לב מסתמית – הצירות של המסתם האורטלי גורם לחדר שמאל לדחוף דם בכוח לכיוון אבי העורקים, אולם לא כל הדם מצליח לעבור לתוך העורקים (ולהמשיך לגוף) ולכן דם בורח לכיוון העלייה במקום לאבי העורקים ואז נוצר עומס נוסף על החדר השמאלי, ללא התערבות ניתוחית המיוקרד לא יתפקד ותיווצר אי ספיקת לב.
• מחלות לב זיהומיות – בעיקר וירליות, יכולות לגרום למחלות בשריר הלב, ליצירת מושבות של חיידקים על המסתמים ולהרוס אותם
• ישנם גורמים רבים ונוספים שמעלים את הסיכון ואף מחמירים "אי ספיקת לב" כמו צריכת יתר של אלכוהול. ושימוש בסמים מסוימים, מחלות לב תורשתיות, מומי לב מולדים – בעיקר מומים שקשורים למבנה, תרופות שונות, בעיקר כימותרפיה ועוד…

אי ספיקה שמאלית מול אי ספיקה ימנית

הגורמים לאי ספיקה שמאלית: אוטם נרחב (סטיית ציר + תמונת אק"ג נרחבת    מאוד) יתר לחץ דם, חוסר תפקוד של המסתם המיטראלי סימנים: קשיים בנשימה במאמץ, בצקת ריאות.

הגורמים לאי ספיקה ימנית: יתר לחץ דם ריאתי. סימנים : בצקות פריפריות, גודש ורידי צוואר.( אי ספיקת לב שמאל שכיח יותר מימין)

אי ספיקת סיסטולית מול אי ספיקה דיאסטולית

אי ספיקה דיאסטולית: בעיית – preload, הלב לא מסוגל להימתח על מנת לקלוט דם, ישנה ירידה בהיענות החדרית כך שגם אם נעמיס לא יכנס כלום.

 אי ספיקה סיסטולית: בעיית – Afterload , ישנה ירידה משמעותית ביכולת ההתכווצות של השריר ולכן אין שליחה ראויה של הדם לגוף.

פתופיזיולוגיה של אי ספיקת לב: ברוב המכריע של המקרים (50-70%) הפגיעה היא ישירות בשריר הלב ולא מסביב, לדוגמה בשל אוטם קשה, איסכמיה חריפה וכו' ישנה פגיעה בשריר. והשריר מתחיל תהליך של "בניה מחדש" הוא בעצם לומד לעבוד עכשיו עם מה שנשאר ולתפקד בהתאם(remodeling), בנוסף ישנה ירידה משמעותית ביכולתו של החדר להתמודד עם הדם שמגיע אליו מהגוף (חדר ימין- preload) ועם הדם שהוא אמור להוציא לגוף (חדר שמאל – afterload) ולכן ישנה ירידה משמעותית בתפוקת הלב, ירידה בתפוקת הלב = פחות חמצן לרקמות ובעיקר לרקמת הלב, המוח מזהה שאין מספיק חמצן לרקמות והוא מפעיל מנגנון פיצוי ע"י טאכיקרדיה, – למרות שהלב עצמו במצוקה והוא לא מצליח לעמוד במעמסה וככה מתחיל לנו מעגל רשע של חוסר חמצן ופיצוי ע"י דרישת ייתר מהלב עד שלבסוף הלב יקרוס, התוצאה הסופית היא שהלב מאבד מיכולתו לתפקד כמשאבה יעילה המזרימה דם לרקמות. ובכך מופר האיזון העדין בין ההיצע והביקוש.

מנגנוני הפיצוי:

• חוק פרנק סטרלינג: ככל שהחדר השמאלי "ימתח" יותר או יתמלא יותר בדם כך כוח הכיווץ שלו יגבר ויביא לשליחת דם חזקה ומהירה יותר כלומר הגדלת הנפח הדיאסטולי אמורה להוביל לשיפור עוצמת הכיווץ (אינוטרופיות) – זה עוזר אבל גורם להרחבת חלל החדר השמאלי,
• היפרטרופיה: שריר שעובד מול עומס גדול יותר- יתפתח ויגדיל את המסה,
• הפרשת חומרים מהמערכת האנדוקרינית וכלי הדם: אדרנלין ונור אדרנלין, מנגנון רנין אנגיוטנסין, ווזופרסין (ADH) ועוד במטרה להעלות את לחץ הדם, להעלות את מהירות הלב ואת עוצמת הכיווץ.

מדוע מופעלים מנגנוני קומפנסציה? ישנם כימו-רצפטורים (קולטנים לחומרים כימיים) וברו-רצפטורים (קולטנים ללחצים) אשר תפקידם לברר תמידית את תפוקת הלב, בעת ירידה בתפוקת הלב רצפטורים במוח ירגישו שיש עודף של CO2, ובכליות ירגישו שפחות דם מגיע אליהם, ומיד יפעילו מנגנוני הפיצוי על מנת לפנות את ה CO2 ולהגביר את זרימת הדם לכליות, המנגנונים האלו גורמים להעלאת הדופק (למרות שיש איסכמיה לשריר הלב), כיווץ כלי דם, צבירת נוזלים, ובהמשך התרחבות הלב. מנגנונים אלה עוזרים לטווח הקצר אך… הורגים בטווח הארוך!!!

אי ספיקת לב מחולקת ל 4 דרגות מרכזיות שמבטאות את היכולת התפקודית של החולה:

1. פגיעה בתפקוד הלב אבל לחולה אין מגבלה תפקודית.
2. תסמינים מופיעים במאמץ כמו הליכה ממושכת, עלייה במדרגות או פעילות מאומצת.
3. תסמינים מופיעים במאמץ קל כמו הליכה קלה, פעילות בסיסית וכו'
4. תסמינים גם במנוחה וגם במאמץ קל ביותר כמו צחצוח שיניים, גילוח.

סימנים וסימפטומים לאי ספיקת לב:

• קוצר נשימה, הרגשת מחנק וחוסר אוויר תמידי (מחולל חמצן?)
• עייפות, איבוד אנרגיה
• חוסר תיאבון, חוסר נוחות בבטן
• עליה במשקל עקב אצירת נוזלים
• שיעול המחמיר במהירות ריבוי נוזלים וליחה בדרכי האוויר
• התעוררות עם הרגשת מחנק, החזר נוזלים לריאות מוגבר בעת שכיבה, ולכן חשוב שישנו בישיבה
• הרגשת פלפיטציות, דופק מהיר, הסיבה לכך היא שריר הלב חפץ בחמצן אך לא מקבל ולכן הגברת קצב.
• בחילה, חוסר נוחות בבית החזה.
• בהאזנה – קרפיטציות בבסיסי הריאה בשל הגודש התמידי

בכדי לשפר אורח חיים של חולה באי ספיקת לב יש צורך בעבודה במספר דרכים כמו שינוי באורח חיים: צריכה מופחתת של מלח, הפסקת שימוש באלכוהול, היענות לטיפול תרופתי להימנע מתרופות שיכולות להחמיר מצב של אי ספיקת לב כמו NSAID's, חוסמי תעלות סידן, תרופות להפרעות קצב אם צריך לקחת אותן אז בזהירות או להפסיק ליטול אותן.

טיפול ומניעת החמרה באי ספיקת לב: טיפול טרומבוליטי במטרה למנוע פגיעה בלתי הפיכה בשריר הלב בזמן אוטם (נוגדי קרישה), טיפול במחלת לב איסכמית, טיפול ביתר לחץ-דם, החלפת מסתמים פגועים.

עקרונות הטיפול באי ספיקת לב:  הורדת PRELOAD ע"י דיאטה דלת מלח, משתנים, ניטרטים (מרחבי כלי דם) שינה בחצי ישיבה (למנוע בצקת ריאות), הורדת AFTERLOAD ע"י תרופות חוסמות ביתא וחוסמי האנזים ACE, הורדת תצרוכת החמצן של שריר הלב ע"י  ניטרטים, מניעת מאמצים, טיפול בפרפור פרוזדורים (a.fib), שיפור כוח ההתכווצות: ע"י תרופות כמו דיגוקסין, דופמין, או השתלת קוצב דו-חדרי.