אירוע מוחי נזק על פי מיקום

 ידוע לנו שישנם 3 סימנים קלאסיים מרכזיים לאירוע מוחי שהם ה FAST או החיד"ה בעברית שכוללים את החיוך האי סימטרי, חוסר שוויון בין הידיים (או הרגלים) הפרעה בדיבור. וכשיש איזשהי פגיעה באחד מתוך השלושה הנ"ל בצירוף קליניקה אנמנזה וסיפור מקרה תומכים יש לחשוד באירוע מוחי, אך האם ישנם סימנים אחרים שאינם הסימנים הקלאסיים של אירוע מוחי המורגי או איסכמי? האם יש הבדל באיזה אזור התרחש האירוע במוח? האם יש הבדל בין ימניים לשמאליים?

 

באירוע מוחי איסכמי לרוב מדובר על היצרות של כלי דם במוח שגורם לאיסכמיה מקומית או במקרים אחרים על תסחיף של קריש דם שגורם לחסימה מלאה או חלקית ולכן גם ההשפעה בהתחלה תהיה מקומית ובהמשך ללא טיפול תיתכן השפעה על כלל האזורים במוח, אם כך סימני אירוע מוחי תלויים בעיקר במיקום האנטומי של החסימה ולפי זה גם החסכים הנוירולוגיים שאחראי על אותו מקום, הדברים נכתבים להעשרה והעמקת ההבנה שיכולים להיות סימנים נוספים לאירוע מוחי שמדגימים חסך נוירולוגי שלא נכלל בבדיקה הקלאסית FAST.
אנטומיה פיזיולוגיה של כלי הדם המוחיים: אספקת הדם למוח מתחלקת ל4 עורקים מרכזיים בשתי קבוצות, עורקי הקרוטידים שבהם אנחנו בודקים דופק עולים מהלב לכיוון הראש ומתפצלים ל2 כל אחד, חלק אחד מספק דם לחלק החיצוני של הראש והפנים וחלק שני נכנס לתוך הגולגולת ומספק דם למוח עצמו, בנוסף מהעורקים התת בריחיים יוצאים עוד 2 עורקים (ימין ושמאל) שעולים למוח דרך עמוד השדרה, בתוך החוליות הצוואריות ישנה תעלות מיוחדות עבור עורקים אלו וגם חודרים את הגולגולת ומספקים דם וחמצן למוח, על מנת שהפיזור יהיה שווה כל ארבעת העורקים מתחברים למעגל אחד מעין משפך המכונה מעגל ע"ש וויליס שממנו יוצאים שלוחות שונות שמספקות דם לאזורים שונים במוח, חסימה אזורים שונים תגרום לסימנים שונים ועל כך נרחיב.

 

חסימת עורק צרברלי אמצעי MCA: אחד העורקים שיוצאים ממעגל וויליס ומספק דם לחלקים הצדדיים של המוח הגדול זה העורק Middle Cerebral Artery החסימה יכולה להיות מלאה בחלק המרכזי ואז כל אותו הצד של העורק החסום לא יקבל דם ויכול להיות עמוק יותר על פני כלי הדם והחסכים הנוירולוגיים יהיו ממוקדים יותר ופחות סוערים, רק לצורך ההבנה על מנת לחסום כזה כלי דם יש צורך בקריש דם של לפחות כ 3 מ"מ, במקרה בו העורק כבר מוצר יספיק גם קריש קטן יותר, אולם לצורך חסימה של אזורים עמוקים יותר מספיק קריש קטן יותר. העורק הזה מספק דם לכל אזורי המוח החיצוניים כמו האונה הקדמית, אונת הקדקוד, האונה האחורית ואונת צדע (פרונטלית, פריאטלית, אוקסיפיטלית, טמפורלית – מצורפת תמונה החץ מדגים את החלק הימני של המוח הגדול, תחילת העורק וזרימתו לכיוון העורף), חסימה שלו גורמת לנזק הכי גדול לרקמת המוח, הסימנים הקליניים משתנים בן צד ימין לשמאל בהתאם לצד הדומיננטי אצל
הנפגע.
נתמקד בחסימה של MCA שמאלי: באותם אזורים שציינו לעיל קיימים אזורי תפקוד רבים בניהם את האזור המוטורי – תנועתי של החלק הימני של הגוף, ולכן נראה שיתוק של החלק התחתון של הפנים באזור השפה וזה מה שגורם לצניחת פנים, ניתן לראות גם שיתוק או חולשה בעיקר ביד ימין (ברגל קצת פחות משום שהאזור שאחראי על עצבוב של החלק התחתון של הגוף ממוקם באזור האמצעי של המוח ולא באזור החיצוני). יכולה להיות גם בעיה בשפה בעיקר לאנשים שהם ימניים שאז מרכז הדיבור ממוקם באונה שמאלית והיא הדומיננטית – הפרעת הדיבור כוללת גם את הבעיה המוטורית (Broca's Aphasia) בהיגוי נכון של המילים וגם את הבעיה הסנסורית (Wernicke's Aphasia) שמאפשר לנפגע להוציא שטף מילים ללא אבחנה כלומר המילה ברורה כשלעצמה אבל לא קשורה למציאות לזמן או למקום. בנוסף יתכנו הפרעות שונות במערכת הראיה כגון הפרעה בשדה הראיה הנגדי כלומר אם מדובר באירוע מוחי בצד שמאל אז תהיה הפרעה בשדה הראיה הימני. בנוסף באזור זה נמצא גם המוקד שאחראי על תנועות עיניים לצד השני ולכן העיניים יסתכלו לצד הפגוע.
כאשר החסימה היא MCA הימני: (והחולה ימני כלומר אונה שמאלית דומיננטית) המצב קצת יותר קל נראה חולשה עד כדי שיתוק בצד השמאלי של הגוף בעיקר בפנים וביד שמאל, לא תהיה הפרעה בדיבור בגלל שמרכז הבנת הדיבור והדיבור עצמו ממוקמים בצד השני אך לעיתים יתכן מצב שהחולה "מתעלם" מהצד השמאלי של הגוף כולל משדה הראיה השמאלי ומה שקורה זה שהחולה לא מרגיש את הצד השמאלי, לא מודע לקיומה של הפרעה ולא מתלונן עליה (זה מקשה על מתן יעיל של תרופות לפרוק הקריש במידה ויש)

 

חסימת עורק המוח הקדמיACA –   Anterior Cerebral Artery:הפגיעה כוללת חלק ירידה באספקת הדם לחלקים הפנימיים האמצעיים של המוח, הביטוי הקליני יכול להיות סוער יותר או פחות בהתאם למיקום החסימה ולשטח החסום, בגדול החסכים יהיו הפרעות בתנועה ותחשה של גפיים תחתונות בעיקר בהתאם לצד (ימין = שמאל ולהיפך), הפרעות רגשיות, התפרצויות בכי וכ"ו
חסימת עורק המוח האחורי PCA Poserior Cerebral Artery:  כאשר ישנה הפרעה בזרימת הדם באזור הזה (שכפי שרואים בתמונה מספק דם לחלק האחורי של המוח) יתכנו הפרעות שונות כמו בעיות בשווי משקל, קואורדינציה, ראיה כפולה, קושי בבליעה, קושי בהגוי של מילים וחולשה שרירית או תחושת הרדמות מצד אחד של הפנים ובצד המנוגד של גוף במקרים קיצוניים יותר זה מסתיים במוות מיידי.
חסימה של העורק הבזילרי – פגיעה באספקת הדם לגזע המוח ולמוח הקטן: נראה פגיעה בקורדינציה, פגיעה בעצבים קרניאליים ותנועות עיניים, ולפעמים גם פגיעה דו צדדית כלומר יכולה להיות פגיעה במערכות המוטוריות בשני הצדדים רק עם תנועות עיניים בגלל שתנועות העיניים מעוצבבת ישירות מהמוח ולא דרך עמוד השדרה, כלומר כל הגוף משותק חוץ מהעיניים מצב זה נקרא "תסמונת הנעילה" החולה נעול בתוך עצמו והדרך היחידה שלו לתקשר עם הסביבה זה באמצעות תנועת העיניים
חסימה או היצרות של העורק הקרוטידי: לעיתים האירוע מוחי בכלל לא במוח, כאמור העורק הקרוטידי העולה מקשת אבי העורקים מתפצל ל שני חלקים כשאחר נכנס לתוך המוח והשני מספק דם לשאר חלקי הפנים והראש באותו הצד, נקודת הפיצול זה המקום שבו מצטברת טרשת עורקים שמצירה את קוטר העורק (לומן) מבפנים, במקרה כזה גם קריש קטן שבד"כ לא אמור לחסום – אם יעבור במקום המוצר הוא כן יצליח לייצר חסימה, לכאורה חסימה של כל הצד אמורה להיות קריטית ומסכנת חיים אך לא תמיד, העורק הקרוטידי כמו שלושת העורקים האחרים (העורקים הוורטבראלים, והעורק הקרוטידי השני) מתחברים למעגל ומספקים את הדם שיש בצורה שווה לכל חלקי המוח, במצב תקין יתקיים פיצוי שלעיתים גם לא יראה על סימנים קליניים אולם לעיתים מערכת הפיצוי לקויה מבחינה אנטומית – מבנית ובמקרה ויש חסימה או היצרות משמעותית כן נראה סימנים קליניים ואז נראה סימנים של חסימה של ה ACA וה MCA.
מנגנונים של אירוע מוחי איסכמי: אם כבר הזכרנו את העורקים הקרוטידים אז יש להם אחריות גדולה ליצירת אירוע מוחי איסכמי, הם מהווים את אחד המקורות לתסחיפים שגורמים לחסימה של עורק גדול.

1. תסחיף עורקי: טרשת עורקים בעורקי הקרוטיד מהווה סיכון לחסימה של הקרוטיד עצמו ע"י קריש שיגיע ממקום אחר, מלבד זאת השתחררות של חלקי פלאק מתוך הטרשת שבעורק יכולים לעלות לתוך המוח ולחסום שם כלי דם באזורים שונים.
2. תסחיף לבבי: הדוגמא הקלאסית היא הפרעת קצב, פרפור עליות (A.fib) שגורם לעימדון – סטאזיס של דם ולהיווצרות של קריש באוזנית של העלייה השמאלית וכשזה מגיע למוח נוצרת חסימה (ולכן מטופלים עם פרפור פרוזדורים כרוני מטופלים בתרופות נוגדות קרישה על מנת שלא ייווצרו קרישים), בנוסף יכול להיות מצב אחרי אירוע לבבי עם חוסר כיווץ טוב והצטברות דם בלב שגורמת להיווצרות קריש, כו"כ דלקת של פנים הלב – אנדוקרדיטיס גם יכולה להוות גורם ליצירת קרישים בתוך הלב ששחרורם לכיוון המוח יגרום לחסימה של כלי הדם.
3. תסחיף וורידי: בעקבות מום לבבי במחיצה הבין חדרית מתאפשר תסחיף פרדוקסלי (Paradoxical embolism) מעבר בתסחיפים שמקורם במערכת הוורידית אל המערכת העורקית. מדובר במצב חריג משום שתסחיפים אלו בדרך כלל  מגיעים לריאות, מצב זה גורם לאירוע מוחי בעיקר בקרב צעירים.

לסיכום למדנו שיכולים להיות סימנים שונים לאירוע מוחי איסכמי מלבד סימני הבסיס FAST ושיש הבדל בין ימניים לשמאליים מבחינת סימנים ומיקום החסימה, מלבד העשרה והבנה טובה יותר של החולה נותר לנו רק להתפלל שיעבור את האירוע עם כמה שפחות נזק.

למאמר הבא על אירוע מוחי המורגי