אירוע מוחי המורגי

בחלק הקודם על אירוע מוחי נזק על פי מיקום הזכרנו את הסימנים הקלאסיים והלא קלאסיים של אירוע מוחי איסכמי, כעת נעבור קצת על אירוע מוחי המורגי שמהווה – 13% מכלל אירועי השבץ. בשבץ המורגי נוצר קרע בכלי דם ומתחילה זרימה מוגברת של הדם לרקמות מוח סמוכות, כחלק מהפתולוגיה נוצר נזק לכלי דם בגלל הנזק יופעל מנגנון קרישה ובנוסף לדימום ייווצרו גם קרישי דם. כמו"כ, תיווצר פגיעה בפרפוזיה ונזילת הדם לחלל המוח. דבר אשר יצור תהליך תופס מקום ועליה בלחץ התוך גולגלתי.

אנטומיה פיזיולוגיה: לרקמת המוח שלושה קרומי הגנה חשובים מאוד שממוקמים מכיוון הגולגולת ופנימה עד לכיוון המוח:

• חלל האפידורל epidural space: מעל לקרום הקשה ומתחת לעצם הגולגולת ישנו את החלל המכיל את עורקי המוח שעוטפים את המוח ומספקים לו חמצן וסוכר.

1. הקרום הקשה – Dura mater: הקרום החיצוני ביותר והצמוד לגולגולת כשמו כן הוא קרום קשה, זהו קרום חזק, עבה ולא אלסטי שצמוד לעצמות הגולגולת ועמוד השדרה בצדם הפנימי, ומהווה הגנה ראשונית למוח.

• חלל הסאבדורלי subdural space : בין הקרום הקשה לקרום העכבישי ישנו נוזל סיכה וכן את כלי הדם הוורידיים של המוח

1. הקרום העכבישי – Arachnoidea mater: הוא הקרום האמצעי במוח, הוא בנוי משכבה חיצונית של תאים שאטומה לחומרים ביולוגים שונים וממערכת מסועפת של סיבי רקמת חיבור המגיעה עד לקרום העדין, לסיבים המסועפים מראה הדומה לקורי עכביש ומכאן שמו.

• חלל התת עכבישי subarchnoid space: נמצא מתחת לקרום העכבישי. בחלל זה ישנם כלי דם קטנים שנכנסים למוח ובו נמצא נוזל הCSF.

1. הקרום העדין – Pia mater: הוא העמוק מקרומי המוח וצמוד למוח. הוא עוטף את כל שטח הפנים של המוח ועוקב אחר כל קפליו ובליטותיו ומתחת לזה כבר רקמת המוח.

ניתן לחלק דימום תוך מוחי לכמה חלקים (נחלק פה כמו בקרומים מלמעלה למטה): בין הגולגולת לקרום ה Dura ישנו חלל פוטנציאלי שמכיל ברובו עורקים ונקרא חלל האפידורלי ואילו מתחת ל Dura ישנו חלל נוסף המכיל בעיקר ורידים והוא נקרא חלל הסאבדורלי. בנוסף, מתחת לקרום הארכנואיד ישנו חלל ממשי נוסף הנקרא סאב ארכנואידלי. המוח מקבל כמות דם עצומה ביחס לגודלו ומשקלו  כ 15%-18%, והוא תלוי באספקה מתמדת ורצופה של דם – חמצן וגלוקוז על מנת לתפקד כראוי, ירידה באספקת הדם אפילו לכמה שניות יגרום לבעיות קשות בתפקוד.
דימום אפידורלי: דימום אפידורלי בדרך כלל הינו דימום עורקי שאינו מפושט ולכן לא – יוצר לחץ על המוח עצמו וזאת מאחר והוא נמצא מעל הקרום הקשה. נקרא גם דימום עדשתי מאחר ונוצרת מעין צורת עדשה לכיוון הקרומים. דימום זה הינו דימום מאסיבי היות ומדובר בעורק, עלול לקרות גם כתוצאה מעוצמת קינמטיקה נמוכה, אחד המאפיינים לדימום אפידורלי זה איבוד הכרה זמני מעוצמת הזעזוע המוחי, חזרה להכרה ואז איבוד הכרה ארוך וקשה יותר וככל שהדמם יגבר כך המטופל ישקע ויאבד הכרה, סימן זה נקרא Lucid interval, מאידך בדימום אפידוראלי ספונטני נראה שקיעה בהכרה ללא חזרה כמו בחלק השני של הסימן המוזכר.
דימום סאבדורלי –מהווה כ 30% מכלל פגיעות הראש. נגרם כתוצאה מקריעה של ורידים. בחלל הסאבדוראלי וגורם לדימום מפושט בין חלקי המוח השונים, הוא קרוב יותר לרקמת המוח ולכן עלול לגרום לבצקת וללחץ גבוה יותר בקרב צעירים, אולם בקרב קשישים העלייה בלחץ תהיה מתונה יותר בגלל אזורי מוח מורחבים יותר, ניתן לחלק אירוע דימומי שכזה ל 3 חלקים: אירוע אקוטי עם ביטוי קליני תוך  72 שעות = תמותה של עד 80%. אירוע סאב אקוטי עם ביטוי קליני תוך 21 יום = תמותה של 25%. אירוע  כרוני עם ביטוי קליני שמופיע תוך מספר חודשים = תמותה של – 50% . מאידך דימום סאבדורלי יכול להיגרם גם בצורה ספונטנית בגלל אנוריזמה, בתחילה יופיעו הסימנים כאב ראש פתאומי וחזק, בלבול, ערפול הכרה ופרכוסים, בחילות והקאות. ובהמשך הדרדרות ברמת ההכרה עד לחוסר הכרה מוחלט.
דימום סאבארכנויאדלי Subarachnoid hemorrhagic stroke – דימום זרזיפי לתוך החלל הסאבארכנואידלי, בחלל הזה יש כאמור כלי דם קטנים היוצאים ונכנסים לרקמת המוח, במידה ויופיע קרע בעורק, התהליך יהפוך להיות דרמטי ואקוטי ואובדן ההכרה יהיה מהיר מאוד. בין הגורמים המרכזיים ניתן למצוא מלפורמציות של כלי הדם במוח – עיוות בצורת העורק או הוריד או אנוריזמה שבה נוצר מעין מעקף בתוך כלי הדם על מנת להזין את ה'בטן' – שנוצרה בדופן כלי הדם, בשל אותה הזנה, נוצר לחץ מאוד גבוה במקום. כאשר נשלב את העובדה שהדופן מאוד חלשה ולעומת זאת הלחץ מאוד גבוה ישנו סיכוי גבוה וסביר – לקרע של כלי הדם.
דימום תוך מוחי Intracerebral hemorrhagic stroke – שהוא כ – %10מכלל הדימומים ההמורגים, ישנה זליגה של דם ישירות לפרינכמה (הרקמה התפקודית) של המוח. לרוב, כלי הדם שיפגעו הינם קטנים והזרימה בהם היא איטית יותר, ללא תהליך תופס מקום וללא עלייה בלחץ התוך גולגולתי (ICP)  ולכן לא נראה את הסימנים של משולש קושינג, הגורם המרכזי לאירוע שכזה הוא ייתר לחץ דם שגורם לקרע של כלי דם קטנטן.
תהליך תופס מקום: אחד מהסיבוכים המרכזיים בדימום תוך מוחי מכל סוג שהוא זה תהליך תופס מקום ובעצם כל תהליך שבו רמת הלחץ התוך גולגולתי ה- ICP עולה בגלל דמם או נפיחות רקמה, אדם אשר נחבל בראשו, כתוצאה מכך החל לדמם או שהרקמה התנפחה, באופן ישיר הלחץ בתוך הגולגולת יעלה = ICP גבוה יותר. על מנת שהפרפוזיה המוחית לא תפגע הגוף יעלה את לחצי הדם כפיצוי. ברגע שתימשך עליה לא מבוקרת של ICP מנגנון האוטורגולציה יחדל מלתפקד כראוי. בשלב זה, יתרחשו שני דברים: האחד ואזודיליטציה (הרחבת כלי דם) בשל ההיפוקסיה של השריר החלק בכלי הדם ואיבוד טונוס השריר, תתרחש הרחבה של כלי הדם. במקביל וכמנגנון פיצוי תחל הפעלה של המערכת הסימפתטית, יופרש אדרנלין שכביכול ינסה לתקן את הרחבת כלי הדם, אולם בגלל החוסר בחמצן זה לא יחזיק והחולה / פצוע ידרדר לשוק נוירוגני.
פגיעה אקסונלית דיפוזית  Diffuse Axonal Injury: מצב בו יש נזק או לחץ על רקמת המוח. הסיבה העיקרית הינה עליה ב- ICP ובצקת מוחית. הנזק המוחי הוא לרוב בלתי הפיך משום שישנה קריעה של תאי העצב – האקסונים בחיבורים קריטיים, הפרשת סידן ושבירת מולקולות שהורגות את התא. למעשה זהו מנגנון השמדה עצמית של התאים. מצב זה הינו הביטוי הסופי לכל הדימומים ולכל הבצקות הקשות.
גורמי סיכון לאירוע מוחי דימומי: גיל, מין (נפוץ יותר בגברים), גזע (נפוץ יותר בשחורים והיספאניים) פגם במבנה כלי הדם, אירועים קודמים ותורשה. גורמי סיכון נשלטים: עישון, מחלות לב, פרפור עליות, סכרת, מחלות ייתר לחץ דם, בעיות קרישה, היצרות של העורקים הקרוטידים.
סימנים: הסימנים תלויים במקום הפגיעה. נהוג לחלק אותם לפי המיספרה ימין, המיספרה שמאל, מוח קטן, גזע המוח וסימני דמם. הסימן המהימן לכל פגיעה נוירולוגית שינוי במצב ההכרה ולא בהכרח ירידה ולפה נכנס גם בלבול, דיבור לא הגיוני וכל שאר החסכים הנוירולוגיים. סימני דמם: רגישות לאור פוטופוביה, כאבי ראש (כאב פועם, פתאומי, כאב "לא רגיל"), בחילה, הקאות, קישיון עורף, שיתוק יכול להופיע בצד אחד ויכול בשניים, ירידה במצב הכרה, אי שליטה על סוגרים, ברדיקרדיה, בהמשך יתכנו גם פרכוסים.

נקודות חשובות באנמנזה:

• גיל המטופל מגיל – 55 ומעלה.
• זמן התחלת הסימנים החל מהרגע הראשון שהחולה נראה לא בסדר. במידה וזמן זה לא ידוע הגדרת הזמן תהיה על פי הזמן האחרון שבו החולה נראה כראוי. –
• עבר רפואי בדגש על הפרעות קצב או שבץ קודם –
• הפרעות קרישה
• יתר לחץ דם
• שימוש בתרופות עם דגש על מדללי דם אספירין קומדין, קרטיה, פלאביקס ועוד

טיפול : אז קודם כל הבנה של המצב וזיהוי נכון מציל חיים!  מעבר לכך התמקדות במצבים מסכני חיים על פי ABC – כאשר בנפגע עם ירידה בהכרה האיום המשמעותי ביותר זה על נתיב אוויר בעיקר אם הוא גם מקיא ו/או מפרכס ולכן ישנה עדיפות להנשמה דרך טובוס ופחות עם אמבו ומסכה (בינתיים מסתדרים עם מה שיש). לאחר מכן ווידוא נשימה מספקת ובמידת הצורך הנשמה, הערכת סימני הלם ו/או דימום וטיפול בהתאם.