דבר רפואה שבועי – כוויות קור

עם בוא החורף עולה גם תדירות הפציעות שנגרמות עקב חשיפה לקור, ובראשן כוויות הקור. כוויות אלו נפוצות בעיקר באירועי מזג אוויר קיצוני שבהן הטמפ' יורדות קרוב ל-0ºC, אך לא רק.

מספר אוכלוסיות נמצאות בסיכון לפתח כוויות קור מהר יותר מהאדם הבריא והממוצע, ובהן יש לחשוד מוקדם יותר בפציעת קור ולטפל בה בדחיפות.

· אנשים שאינם מסוגלים להגן על עצמם מהקור ע"י לבוש חם ותנועה למקומות חמים ומוגנים – תינוקות, קשישים, חסרי בית, חולים במחלות נפש, וחולים הסובלים מהתמכרות לסמים או אלכוהול.

· אוכלוסיות שבהן מנגנוני ההגנה של הגוף לקור מוחלשים מראש – אנשים תשושים פיזית או חולים במחלות רקע קשות, חולים בתת-תזונה, חולים במחלות כלי דם פריפריאליות, חולי סכרת, אלכוהוליסטים (שוב) ומעשנים.

מנגנון המחלה

כידוע, כוויות קור נגרמות עקב חשיפה מהירה וקיצונית לקור. חשיפה זו יכולה להיות כללית ומשולבת עם היפותרמיה, או מקומית. מגע ישיר של עור עם משטח קר בעל טמפרטורה נמוכה מ-0ºC הוא מסוכן במיוחד. משטח זה יכול להיות קרח, אבל גם חומרים אחרים כגון מתכת קרה (מכונית, עמוד תאורה ברחוב וכו'). רוח קרה מאוד מספיקה בעצמה ועלולה לגרום לכוויות קור. קיימים מגוון מקרי קיצון, ותוארו בעבר מקרים שבהם אנשים לבושים היטב פתחו רק את עיניהם במהלך רוח קפואה ולאחר מכן סבלו מכוויות קור בקרניות העיניים.

הנזק שנגרם מהחשיפה המהירה לקור הקיצוני מתרחש במספר מנגנונים.

בשלב הראשון, ירידת הטמפ' מתחת ל-0 מעלות צלזיוס מובילה לקפיאה של מים בתוך הגוף וליצירה של גבישי קרח. ראשית נוצרים הגבישים במאגרי המים החוץ-תאיים, לדוגמא ברקמות חיבור שונות. גבישים אלו קורעים ושוברים את הרקמות בהן הם נוצרים. בתוך תאי הגוף ישנם חומרים שמתפקדים כמונעי קפיאה גם בטמפ' נמוכה מ-0ºC, ולכן גבישי הקרח נוצרים בתוך התאים רק בטמפ' נמוכות יותר או כאשר החשיפה לקור מהירה יותר ולתאים אין זמן להפעיל מנגנונים אלו. כאשר זה מתרחש קורעים

גבישי הקרח את ממברנת התאים ושופכים את תכולתם אל המרחב הבין-תאי. הנזק הפיזי לרקמות החוץ-תאיות ומוות התאים שקרעו הגבישים הוא מנגנון הנזק הראשוני בכוויות קור.

תגובת הגוף לקור כוללת בעיקר בקרה על זרימת הדם לאזור הקר. מרבית חום הגוף מיוצר בליבה שלו, בבטן ובחזה. האיברים המרכזיים שמייצרים חום זה הם הכבד והלב. חום זה מועבר לרקמות הגוף האחרות ע"י זרם הדם. כאשר המוח חש שאזור מסויים קר מדי הוא מגביר את זרימת הדם לאזור זה. בשלב זה האיבר יהיה אדום. כאשר הקור מתגבר המוח מתעדף איברים קריטיים כגון המוח עצמו, איברי החזה ואיברי הבטן, ומצמצם את זרימת הדם לפריפריה ולאזורים שנפגעו מכווית הקור. בשלב זה האיבר יהיה חיוור – לבן או צהוב. כיווץ כלי דם אזורי זה מונע אספקת חמצן וחומרי מזון לאזור הפצוע ומוביל לאיסכמיה שלו, ולמנגנון הנזק השלישי. איברים שסבלו מאיסכמיה קשה יהפכו לכחולים או שחורים לאחר הפשרתם.

מנגנון נזק שלישי מתרחש דווקא כאשר זרימת הדם לאתר הכוויה מתחדשת. כל החומרים המזיקים שהופרשו מהתאים הפצועים והמתים נשפכים לזרם הדם, מה שמוביל לתגובה דלקתית חזקה באזור שפוגעת בתאים ובמבנים שהצליחו לשרוד את הכוויה – פגיעת רה-פרפוזיה.

האיברים שנמצאים בסיכון הגבוה ביותר להיפגע מכוויות קור הם האיברים שבפריפריית הגוף – אצבעות וכפות הידיים והרגליים, האף, האוזניים, הסנטר והלחיים. איברים אלו הם האיברים שבד"כ הכי חשופים לקור ולא מוגנים ע"י ביגוד, ולעתים גם נוגעים ישירות במשטח קפוא (בעיקר ידיים ורגליים). בנוסף איברים אלו הם הקשים ביותר לחימום מכיוון שהם ממוקמים הכי רחוק מליבת הגוף. בנוסף, איברים אלו אינם קריטיים לשרידות הגוף ולכן המוח "מוותר עליהם" וסוגר את זרימת הדם אליהם מוקדם יותר מאשר איברים קריטיים יותר.

סימני המחלה

מרבית סימני המחלה הם נוירולוגים ועוריים. בתחילה אזור הכוויה כואב מאוד ובעל צבע אדום.

עם התקדמות הפגיעה האזור מרגיש יותר ויותר חסר תחושה ו/או קר, וישנה ירידה ביכולתם להזיז אותו. בשלב זה העור נראה חיוור, אפור או צהוב, ובמישוש שלו הוא ירגיש קשיח או חלקלק. שלב זה קשה יותר לאבחנה בחולים בעלי גוון עור כהה יותר.

עם הזמן צבע העור הפגוע עלול להפוך לכחול או שחור (בכוויות עמוקות וכאשר התרחשה איסכמיה מסיבית). בעת הפשרת האזור הקפוא חוסר התחושה עלול להתחלף בכאב עז, ועלולות להתפתח שלפוחיות בעלות נוזל צלול או דמי בדומה לשלפוחיות הנוצרות לאחר כוויות חום.

טיפול במחלה

ראשית יש להרחיק את המטופל מאתר הפגיעה ולהזיזו למקום חם. אין להפשיר את האיבר הקפוא באזור שבו הוא עלול לקפוא שוב לאחר מכן. יש גם לוודא שהוא אינו סובל מפגיעות נוספות כגון היפותרמיה, ולהבין כיצד התפתחה כווית הקור – האם מדובר באדם בעל מחלת רקע רלוונטית ודחופה יותר לטיפול? (הרעלת אלכוהול או סמים, אירוע רפואי חמור בקשיש מבולבל שהוביל לנפילתו ברחוב הקר, וכו').

בשלב הבא יש לפנות את הפצוע לבית חולים ו/או להפשיר את האיבר הקפוא. לפני הפשרה יש להכין את המטופל לכאב ולנסות למנוע אותו תרופתית. יש לזכור שלתרופות נוגדות כאב שונות לוקח זמן שונה להיכנס לפעולה, ומומלץ להשתמש בתרופה בעלת זמן פעולה מהיר.

יש להשרות את האיבר הקפוא במים פושרים. אין להשתמש במים חמים מדי שיובילו לכוויות נוספות (הפצוע לאו דווקא ירגיש וידווח זאת או יימנע מהשריית האיבר במים הרותחים). אין לעסות את האיבר הפגוע במהלך ההפשרה. לבסוף, יש לחבוש את האיבר המופשר בחבישה סטרילית ולהגביה אותו.