אוסף נקודות חשובות בנוגע לפתיחת ווריד והזלפת נוזלים

הטיפול בנוזלים לתוך הווריד במטרה לשפר את לחץ הדם בחולה או פצוע הוא אחד הטיפולים הבסיסיים והבודדים שיש בידנו כחובשים על מנת לסייע למטופל הסובל מירידה בלחץ דם, בירידת לחץ דם בעקבות טראומה הנושא שנוי במחלוקת ויש לו יתרונות וחסרונות משלו היות ולא מדובר בדם אלא במים ומלחים שונים.

למתן נוזלים כמו ליתרונות הרבים שיש בו יש גם חסרונות וקונטרא אינדקציות שעליהן נעבור במאמר זה ונציג את התנאים והכללים לתן נוזלים לווריד. חלק מהנאמר מתייחס גם לכונני BLS, חלק מתייחס לכונני ALS, ואילו חלק מהדברים מתייחס הפעם גם לכונני "פרויקט בתי החולים" של איחוד הצלה הנותנים מזמנם בחדרי המיון.

אז קודם כל מתי ולמה צריך נוזלים?

קודם כל בכדי לספק נוזלים לחולים עם ירידה בכמות הנוזלים בגוף. כגון חולים שסובלים משלשולים והקאות ממושכות, התייבשות, מכת חום, חולים בהיפרגליקמיה משמעותית ועוד בחולים שלא מסוגלים לשתות דרך הפה, שימו לב שהחשיבות המרכזית למטופלים מיובשים היא קודם כל לנסות ולהחזיר נוזלים דרך מערכת העיכול במידת האפשר. באם החולה לא מצליח לשתות בצורה יעילה רק אז ניתן לשקול מתן נוזלים מחוץ למערכת העיכול – דרך הווריד. אנחנו ככוננים רשאים לתת נוזלים IV בתנאי שהמצב הרפואי גרם לירידה בלחצי הדם מתחת ל 90 ממ"כ. אולם בהנחיות העדכניות לטיפול בפצוע על פי תורת ה PHTLS מתן נוזלים לנפגע הלם יהיה רק כאשר לחץ הדם שלו נמוך מ 80 ממ"כ ולא 90 כפי שהיה בעבר.

סיבה נוספת למתן נוזלים לווריד זה על מנת להחזיר מלחים שאבדו בכמות משמעותית כזו שבשתייה דרך הפה לא ניתן יהיה להחזיר. או הירידה בכמות המלחים הנ"ל גרמה לבלבול וירידה בתפקוד עד למצב של חוסר תפקוד. אחד המקרים הבולטים בקרב חולים המטופלים בתרופות משתנות שגורמות לאיבוד של נתן, היפו-נתרמיה ירידה בכמות הנתרן בדם יכולה לגרום לבלבול, חולשה כללית, עד למצב של חוסר הכרה ולכן בחולים אלו (הזיהוי על פי בדיקות דם!!) יינתנו נוזלים דרך הווריד – המטרה היא החזר נוזלים.

במקרים של היפוגליקמיה ממושכת לעיתים יתנו תמיסת גלוקוז מרוכזת כטיפול ראשוני אך לעיתים לאחר הטיפול הראשוני (בהתאם לגורם להיפוגליקמיה) יעדיף הרופא להחליט על מתן תמיסת עירוי המכילה גלוקוז בריכוז נמוך יותר וזאת על מנת לשמר את רמות הסוכר בתחום התקין למשך זמן ארוך ולא רק למועד הטיפול. לדוגמא חולה שהזריק לעצמו כמות עצומה של אינסולין והגיע להיפוגליקמיה, הטיפול הראשוני יהיה גלוקוז מרוכז לווריד על מנת להרים את רמות הסוכר מהר ומוקדם ואילו בהמשך יינתנו נוזלים המכילים סוכר בכמות קטנה יותר למשך זמן ארוך.

סיבה נוספת למתן נוזלים היא על מנת להחדיר תרופה יחד עם הנוזלים. חלק מהתרופות הניתנות בווריד עדיף שלא יינתנו במנת דחף (PUSH) אלא בטפטוף איטי ולכן רופא או פרמדיק יכולים להחליט כי הם מעוניינים לתת תרופה בתוך נוזל עירוי על מנת לפזר את השפעת התרופה למשך זמן ארוך יותר.

איזה נוזלים יש לנו?

ברמת השטח קיימים 3 סוגי תמיסות שכדאי שנכיר אותם במעט:

תמיסת NaCl 0.9% או תמיסת Saline המכונה גם NS – NORMAL SALINE זוהי תמיסת הנוזלים הקיימת ברשותו של מתנדב BLS והיא מכילה מים ונתרן כלוריד בריכוז השווה לזה של הגוף ומכן שמה הנוסף של התמיסה – מים פיזיולוגיים. תמיסה זו משמשת כתמיסה הסטנדרטית בטיפול בחולה, החל מהכנת רוב התרופות, שימוש באינהלציה, בדיאליזה, בשטיפה של וורידים ועוד.

תמיסת D5W – תמיסה המכילה דקסטרוז בריכוז של 5% כך שבכל 100cc יהיו 5 גר' של גלוקוז. תמיסה זו משמשת להעלאת רמת הסוכר בדם, לטיפול מתמשך בהיפוגליקמיה, לטיפול תומך עבור חולים המטופלים באינסולין שלא בעקבות היפרגליקמיה (אינסולין משמש טיפול תרופתי לבעיות נוספות), ולמהילה של תרופות מסוימות גם ברמת השטח שלא ניתן למהול אותן בתמיסת SLAINE.

תמיסת הרטמן – תמיסה המכונה גם "רינגר לקטט" תמיסה המכילה יותר אלקטרוליטים מאשר תמיסת Saline אך עדיין באותם הריכוזים של הגוף בנוסף התמיסה מכילה גם לקטט שמסייע במצבי חמצת. תמיסת הבחירה במקרה של טראומה או דימום משמעותי היא רינגר לקטט היות ודימום משמעותי מוריד את כמות החמצן בגוף, מכאן שהתאים מתחילים לעבוד ללא חמצן ויוצרים מצב של חמצת – ולכן תמיסה זו בעזרת הלקטט מסייעת "בנטרול" החמצת. בנוסף מתוך כלל הנוזלים שיש לנו בשטח רמת החומציות של תמיסת רינגר לקטט הכי קרוב לזו של גוף האדם ומכאן שבנוסף לחומרים שיש בה היא גם פחות גורמת לחמצת (בשונה משאר התמיסות). רמת ה PH בגוף נעה בין 7.35 ל 7.45 כאשר מה שמתחת ל 7.35 נקרא חמצת ומה שמעל ל7.45 נקרא בססת. רמת ה PH בתמיסת D5W עומדת על 4.5, בתמיסת סליין רמת הPH היא 5.5 ואילו בתמיסת הרטמן היא 6.5 כלומר הכי קרוב אלינו.

מתי מותר?

ככונני רפואת חירום האינדיקציה שלנו למתן נוזלים זה כאשר לחץ הדם הסיסטולי עומד על פחות מ 90 ממ"כ, האזורים בהם אנו רשאים לפתוח ווריד זה בשקע המרפק ובגב היד, אולם ברמת השטח ניתן למצוא אזורים נוספים בהם ניתן לייצר גישה וורידית כמו בכפות הרגליים ואפילו בוורידי הצוואר, בנוסף במקרים בהם אין אפשרות לייצר גישה וורידית למרות הצורך מטפל בכיר בדרגת ALS יכול לייצר גישה תוך גרמית בעזרת מכשירים ייעודיים לכך ובכך לאפשר החדרת נוזלים ותרופות לפי הצורך.

איפה אסור?

ישנם חולים שלהם אסור לתת נוזלים באזורים מסוימים כגון:

כריתת שד / כריתה של בלוטות לימפה בצד הפגוע: דם הזורם מהלב אל הפריפריה דרך העורקים חוזר לא רק דרך הוורידים אלא גם דרך מערכת הלימפה מערכת צינורות נוספת המהווה חלק ממערכת החיסון, מכאן שעומס של נוזלים באזור בו אין בלוטות לימפה או דרכי לימפה כגון לאחר כריתת שד עלול לגרום ליותר נוזלים להישאר בגפה ולא לחזור למחזור הדם ובכך לגרום לבצקות ולפגיעה ברקמה.

מטופלים בדיאליזה: כדי לבצע דיאליזה יעילה, דרוש שנפח דם גדול (200-300 מ"ל) יעבור מהגוף אל מכשיר הדיאליזה, ושם יעבור סינון מהחומרים הבלתי רצויים והרעלים המצטברים בו בשל אי ספיקת הכליות. וריד רגיל הוא קטן ואינו מסוגל להעביר דרכו את נפח הדם הרצוי לדיאליזה. לכן, יש צורך ליצור חיבור בין עורק לווריד (מתחת לעור) כך שבווריד תגדל זרימת דם לכמויות הרצויה כמו בעורק. זרימה כזו תאפשר את נפח הדם הרצוי שיעבור אל סליל הדיאליזה. וריד כזה נקרא בשפה המקצועית שאנט (או דלף או אקסס) לדיאליזה. יצירת החיבור בין הווריד לעורק נעשית בניתוח. לאחר כ-3-6 שבועות לערך, הווריד מתמלא דם שמגיע מהעורק והולך ומתנפח. ניתן לראות על פני היד התפתחות של ורידים גדולים ונפוחים, המעידים על זרימת דם גבוהה. באותה היד בה בוצע השאנט לדיאליזה אסור לפתוח ווריד ואסור להחדיר נוזלים וזאת על מנת לא לגרום לבצקות ולא לפגוע בחיבור המיוחד שבוצע בניתוח.

באיזה וונפלון נבחר?

לסוג הוונפלון שנבחר משמעות רבה על קצב זרימת הנוזלים לפצוע דבר שיכול להציל חיים! אנו זוכרים שבבחירת הוונפלון מספר קטן מעיד על קוטר רחב יותר, ואילו מספר גדול יותר מעיד על וונפלון דק יותר. חשוב לזכור מצד אחד שלא להכאיב למטופל שלא לצורך אולם כאשר כן ישנו צורך רפואי אזי נעדיף את חיי המטופל על פני הכאב הזמני.

וונפלון כחול בגודל 22G יכול להזרים נוזלים בקצב של 36 מ"ל בדקה זאת אומרת שייקח 14 דקות להזרים לפצוע שקית נוזלים אחת של חצי ליטר.

וונפלון ורוד בגודל 20G יכול להזרים נוזלים בקצב של 61 מ"ל בדקה זאת אומרת שייקח 8 דקות להזרים לפצוע שקית נוזלים אחת של חצי ליטר.

וונפלון ירוק בגודל 18G יכול להזרים נוזלים בקצב של 96 מ"ל בדקה זאת אומרת שייקח 5 דקות להזרים לפצוע שקית נוזלים אחת של חצי ליטר.

וונפלון כתום בגודל 14G יכול להזרים נוזלים בקצב של 343 מ"ל בדקה זאת אומרת שייקח פחות מ 2 דקות להזרים לפצוע שקית נוזלים אחת של חצי ליטר.

לסיכום:

נוזלים זה חשוב נוזלים יכולים להציל חיים, אולם נוזלים גם יכולים להרוג, הנושא של פתיחת וורידים במסגרת הפעילות שלנו באיחוד הצלה הופכת לנדירה ולא לחלק מהעבודה השוטפת ולכן חשוב לרענן את הדברים מידי פעם. בנוסף חשוב לשמור על מיומנות שאובדת עם הזמן לשם כך יש לנו את פרויקט בתי החולים, ההשתלמויות השנתיות וכמובן ההשתלמויות האזוריות.
המאמר הבא יוקדש כולו לטיפים וטריקים מאוד פשוטים שפשוט עוזרים לנו לפתוח ווריד בניסיון הראשון.