אבחנות כרוניות חולה קרדיאלי – חלק ב

בהמשך למאמר השבועי הקודם על מושגים רפואיים, גם במאמר זה נעסוק באבחנות הכרוניות הקשורות ללב ולכלי הדם, ניתן לשמוע בשיחה בין אנשי צוות רפואי את המושג "אדון כהן, בן 73, ברקע קרדיאלי …" מה זה אומר? מה המשמעות של הדברים? האם יש קשר בין סימני אירוע מוחי שיש לו כרגע לבין מצבו הכרוני?

• A.fib = Atrial Fibrillation = פרפור עליות: אחת מהאבחנות הכרוניות הנפוצות ביותר היא פרפור עליות או פרפור פרוזדורים (אותו הדבר) זה בעצם מצב שבו במקום שהסינוס בלבד ישלח זרם חשמלי לכיוון ה AV NODE ויעביר את החשמל הלאה ישנם מאות מוקדים שונים ששולחים זרמים לכיוון ה AV NODE הקצבים האלו לא מועברים לחדרים בגלל החסימה של ה AV NODE והוא זה שקובע עד כמה הקצב יהיה מהיר במקרה הזה. הגורמים יכולים להיות שונים ומגוונים ונובעים גם מהרחבה ומתיחה פיזית של העליות כגון במחלות ריאה חסימתיות או במחלות שונות של המסתמים, לעיתים ניתן לראות פרפור עליות נלווה לייתר לחץ דם או לצריכת אלכוהול ולעוד גורמים שונים. המשמעות הקלינית היא שהקצב לא סדיר, "לא סדיר בצורה לא סדירה" אם בהפרעות קצב אחרות הקצב לא סדיר אבל עדיין יש איזשהו דפוס של סדר כל שהוא פה הקצב הוא ממש לא סדיר ואין שום היגיון או תבנית מסודרת. ההפרעה הזו יכולה להופיע בצורה כרונית – כלומר החולה יודע שיש לו את ההפרעה הזו והיא גם מופיעה במכתב השחרור שלו. חולה שכזה בדרך כלל יטופל בתרופות להאטת קצב הלב בכדי שהקצב שיגיע לחדרים אכן יהיה במהירות הרצויה ולא יעלה יותר מידי, בנוסף היות והעליות לא באמת מתכווצות ומעבירות את הדם לחדרים מי שגורם לזרימת הדם מהעליות לחדרים זה "השאיבה" של החדרים, כלומר חסרה הפעולה של ריקון העליות (המכונה Atrial Kick) כלומר לא כל הדם שאמור לעבור מהעליות לחדרים באמת עובר. כלומר חלק מהדם עומד בעליות ובעיקר בעליה שמאל, חולים אלו מועדים ליצירת קרישי דם בעיקר בעליה שמאל, הסיכון המוגבר הוא ל CVA איסכמי בעקבות כך. ולכן חולים אלו מטופלים בתרופות נוגדות קרישה ממשפחות שונות. כל מכה או חבלה עלולה לגרום להמטומה גדולה ומשמעותית, דימום מהאף שבדרך כלל יתבטא במשהו פשוט וקל אצל אדם צעיר ובריא יכול להגיע לדימום משמעותי אצל אותם מטופלים, והכי חמור חבלת ראש / נפילה אצל אותם מטופלים יש לה משמעות הרבה יותר גדולה בסיכון לדימום תוך מוחי.
• = PAF Paroxysmal Atrial Fibrillation מבחינת המצב זה אותו דבר כמו ב Atrial Fibrillation רק שפה מדובר על משהו התקפי – Paroxysmal, כלומר לחולה בדרך כלל יש דופק סדיר ותקין שמקורו מגיע מהסינוס ולעיתים מתחילה סערה בעקבות סטרס, יל"ד, אלכוהול, סמים שונים ועוד שגורמים למוקדים שונים להתחיל לפעול וזה בעצם גורם ל A.fib, ככה שזה לא משהו כרוני אלא מתפרץ לעיתים. כדאי לזכור שגם אירועים התקפיים עלולים לגרום להפרעות ולהיות התלונה המרכזית.על מה מתלונן החולה? לעיתים החולה מתלונן על קוצר נשימה והבעיה המרכזית שלו זה ההחמרה ב COPD שלו וחוץ מזה יש לו גם דופק לא סדיר שמקורו באבחנה הכרונית A.fib. ולעיתים החולה מתלונן על "דפיקות לב" או כאבים בחזה בדרך שאז זה אולי כן קשור לאבחנה הכרונית בעיקר אם זה כבר מתחיל לתפוס מהירות מעבר לערכי הנורמה או שזה פעם ראשונה, או שזה מתפרץ שאז כבר מדובר במקרה המצריך טיפול של צוות ALS על מנת להאט את הקצב. מלבד כאבים בחזה ופלפיטציות (תחושת דפיקות לב) A.fib בעיקר בקצב מהיר עלול לגרום גם לירידה בהכרה, בצקת ריאות ולירידה בלחצי הדם. מצבים אלו מגדירים את החולה כלא יציבים ומצריכים טיפול דחוף של צוות ALS.
• Psvt – Paroxysmal Supra Ventricular Tachycardia = טכיקרדיה התקפית ממקור על חדרי = אבחנה זו מתארת מצב בו החולה יודע להיכנס לטכיקרדיה מהירה של בערך 140-220 פעימות לדקה המאפיין הוא שזה התקפי כלומר יכול להופיע בפתאומית (מסיבות שונות ומשונות) והדופק סדיר בדרך כלל, ההתקפים יכולים להימשך דקות עד שעות והם כשלעצמם לא מסכני חיים, אולם גורמים לתחושה לא נעימה אצל החולה. גם פה הפרעת הקצב הזו יכולה לגרום לפלפיטציות וחושת אי נעימות והיא מצריכה טיפול ע"י צוות ALS   . במקרים אחרים היא יכולה להופיע בצורה חמורה יותר ולגרום לכאבים בחזה, ירידה בהכרה, ירידה בלחץ דם ואולי גם לבצקת ריאות. מצבים אלו מעידים על חולה לא יציב המצריך טיפול דחוף ומהיר ע"י צוות ALS.
• HTN = Hypertension = יתר לחץ דם היא מחלה כרונית שאינה מתבטאת בתסמינים המביאים את החולה לפנות לטיפול, אך בו-בזמן גורמת נזקים לאיברים שונים בגוף ולתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם. קביעת ערך לחץ הדם (ל"ד) ודרגת חומרתו מתבססת על ממוצע של לפחות 3 מדידות הנעשות בהפרש של שבוע בין מדידה למדידה במרפאה לעיתים גם על מדידה רצופה למשך 24 שעות (הולטר לחץ דם) לעומת זאת ערכים נמוכים בבדיקה ביתית גם מצביעים על יתר לחץ דם (הסבר – תמיד למדנו שערכים של מעל 140 סיסטולי מעידים על לחץ דם גבוה מהרגיל – כדאי שנכיר שכאשר אדם מודד לעצמו ערכי המקסימום הם 135/85 כלומר פחות 5 מ"מ כספית שכנראה עולים בגלל הלחץ שאנחנו עושים למטופלים שלנו). יל"ד וחומרתו יכולים לגרום להפרעות שונות כגו הפרעות בראיה, כאבי ראש קשים,דימום מהאף, בחילות והקאות, ובמקרים קיצוניים גם לירידה בהכרה. חשוב שנכיר שברמת הטיפול בבית חולים / קופת חולים מתייחסים ליל"ד במספר רמות: עד 160/100 זה מוגדר כייתר לחץ דם. עד ל"ד של 180/120 זהו לחץ דם דחוף שמצריך טיפול בהתאם. ואילו ערכים של מעל 180/120 מוגדר כ Hypertensive Emergencies כלומר לחץ דם המצריך טיפול חירום. המשמעות הקלינית של חולים עם ייתר לחץ דם זה קודם כל העובדה שהמצב הבסיסי שלהם, ה baseline  שלהם גבוה ואם נמדדו ערכים נמוכים (תלוי מקרה) יתכן וגם אם המספרים תקינים ע"פ הספר הם נמוכים עבורו. מאידך יתר לחץ דם רוקד על שתי החתונות באירוע מוחי המורגי, הוא מופיע גם בגורמים וגם בסימנים ככה שאם החולה מציג באבחנות הכרוניות HTN, ובמצבו הקליני נראים סימנים המחשידים לאירוע מוחי זה יכול להיות גורם תומך לעניין בעיקר אם החולה עכשיו גם עם ל"ד גבוה. יתר לחץ דם יכול להיות גם הגורם לבצקת ריאות ולכן חשוב להעריך את החולה מבחינה נשימתית. משמעות נוספת לטיפול ביתר לחץ דם זה הטיפול התרופתי הקבוע שהחולה לוקח- בעיקר בטיפולים חדשים שהחולה לא רגיל אליהם או מינון גבוה מהרגיל שהולה מתחיל לקבל שעלולים לגרום לנפילות בלחצי הדם עד למצב של עילפון.
•  

• מחלות מסתמים – Aortic Regurgitation / Aortic Stenosis (יכול להופיע גם עם שמות שאר המסתמים האחרים) בלב האנושי קיימים 4 מסתמים, הנפתחים ונסגרים לסירוגין לאורך מחזור פעילות הלב. תפקידם הינו לאפשר זרימה תקינה וחופשית בכיוון הנכון (מהחדרים לעורקים הגדולים בשלב התכווצות הלב – "סיסטולה", ומהפרוזדורים לחדרים בשלב הרפיית הלב – "דיאסטולה"), ולמנוע חזרת דם כנגד כיוון הזרימה. הפרעה בפתיחה או בסגירה של כל אחד מהמסתמים הללו עלולה לפגום בפעילות הלב, אשר נדרש לעבוד בלחצים או בנפחים גבוהים. כתוצאה מכך מתרחשים שינויים במבנה ותפקוד חדרי הלב, ולעיתים גם במחזור הדם הקטן (או המחזור הריאתי). המשמעות הקלינית היא שהשינויים הנ"ל יכולים לגרום לתסמינים שונים כגון קוצר נשימה, אי סבילות למאמץ, כאבים בחזה, הפרעות קצב, התעלפות ועוד ובמקצת המקרים – כאשר המום חמור במיוחד – עלולים אף להיות קטלניים. מחלת לב מסתמית היא מחלה המתאפיינת בפגיעה באחד מארבעת מסתמי הלב. מחלות אלו, בעלות אופי מולד או נרכש, יכולות לערב מסתם אחד או יותר מבין מסתמי הלב. ככלל, מבין המחלות המסתמיות, המחלות המערבות את מסתמי הלב השמאליים – המסתם הצניפי (מיטראלי) ומסתם אבי העורקים (אורטלי) נפוצות יותר מהמחלות המערבות את מסתמי הלב הימניים (המסתם התלת-פסיגי – טריקוספידלי ומסתם עורק הריאה – פולמונרי), כאשר המחלה המסתמית הנפוצה ביותר היא אי-ספיקת המסתם הצניפי. מחלות הלב המסתמיות נחלקות באופן גס למחלות היצרות מסתם ולמחלות אי-ספיקת מסתם. ישנן גם הפרעות משולבות עם היצרות ואי-ספיקה יחד באותו המסתם. במחלות היצרות, המסתם מעובה ואינו נפתח מלוא רוחבו, דבר הדורש מפל לחץ גבוה יותר על מנת להזרים את הדם על פני המסתם. להבדיל, במחלות אי-ספיקה, חלה דליפה, או תחזרת, של דם על פני המסתם, בזמן שזה אמור להיות סגור, והדבר מעמיס נפח על המדור הקודם למסתם במחזור הדם. חשוב לזכור שאחד הגורמים המרכזיים למחלות מסתמים זה זהיומים משניים של סטרפטוקוק כלומר היתה איזשהי מחלה או דלקת גרום עם הופעה של החיידק סטרפטוקוק אבל הוא לא הושמד לגמרי אלא עבר דיה מהגרון למסתמים ולכן אנשים בעלי מחלות ובעיות מסתמים נמצאים בסיכון גבוה לחלות באנדוקרדיטיס ובנוסף הם חייבים לקבל טיפול אנטיביוטי פרופילקטי לפני פרוצדורות רפואיות אפילו ברמה של טיפול שיניים. הגורמים יכולים להיות התנוונות על רקע גיל (עם השנים המסתם מאבד את יכולת העבודה שלו), מחלות לב ראומטיות – נגרם כתוצאה ממחלה, אנדוקרדיטיס – דלקת של פנים הלב. טראומת חזה. היפרטרופיה – הגדלה של חדר שמאל, מבחינת הסימנים הם יכולים לכלול התעלפויות חוזרות, אנגינה פקטוריס, וסימנים לאי ספיקת לב כמו בצקת ריאות.
• אנמיה Anemia – בהגדרה מדובר על מצב של ירידה ברמת ההמוגלובין בדם, או של ירידה ברמת הכדוריות האדומות בדם, היכולות לשאת את ההמוגלובין. כך או כך, התוצאה היא אספקה ירודה של חמצן לרקמות הגוף. ומכאן גם התסמינים של אנמיה נובעים מהירידה ברמת ההמוגלובין והם כוללים: חיוורון, חולשה, עייפות יתר, אי סבילות במאמץ, דופק מהיר, קוצר נשימה במיוחד במאמץ, לעיתים ישנה סחרחורת או כאבי ראש. במצב של חוסר ברזל תתכן גם נשירה מואצת של שיער. התסמינים מושפעים גם ממשך התהליך של היווצרות האנמיה: כאשר מדובר בירידה איטית של המוגלובין, באדם בריא הנמצא בכושר – ייתכן כי אותו אדם לא יבחין כלל בתסמינים, אך כאשר חלה ירידה חדה ברמת ההמוגלובין, כמו למשל במצב של דימום משמעותי, יהיו התסמינים חריפים וברורים יותר. הגורמים לאנמיה יכולים להיות בעיה במח העצם – בית החרושת לייצור תאי דם, יכול להיות איבוד דם או פירוק דם בצורה מוגברת מהרגיל (דימום קטן ושקט במערכת העיכול לדוגמא) ויכול להיות חוסר באבני הייסוד לייצור המוגלובין ודם כגון חומצה פולית, ויטמין  B12, או הכי נפוץ – ברזל, זה יכול להיות חסר בחומרים הללו או בעיה בספיגתם מהמעי לדם. לכל אחד מהגורמים תיווצר סוג שונה של אנמיה עם שינויים וערכים משתנים בבדיקות הדם. המשמעות הקלינית היא שאנחנו יודעים שישנה ירידה בהובלת החמצן בגוף מה שיגרום לחולה להתעלף הרבה יותר מהר, להיות חלש יותר מהרגיל, לקושי משמעותי יותר במאמץ לעייפות ולעוד תלונות נלוות למחלה.

במאמר זה נבחרו מס' מצומצם של מושגים המופיעים במכתבי שחרור של חולים עם המשמעות הקלינית שלהם, במאמר הבא נעסוק בתרופות הבית הקבועות הקשורות לחולים הקרדיאלים.