קבלת לידה
אחת מהקריאות המתקבלות זו "קבלת לידה" שברוב המוחלט של הדברים מסתיימת בצעדה קלה של ההריונית הצעירה לאמבולנס שיסיע אותה לחדר לידה שם תמתין מס' שעות עד למצב של לידה פעילה. בחלק קטן יותר מהמקרים צוות האמבולנס במהלך הנסיעה יזדקק להתחיל לקבל לידה כבר במהלך הנסיעה או עם ההגעה לבית החולים. ובחלק קטן יותר מהמקרים אנו מגיעים ללידה פעילה בבית, לעיתים מספיקים להגיע לפני הלידה ולסייע בלידה עצמה ולעיתים אחרי שהתינוק כבר יצא ונשאר לנו רק לחתוך את חבל הטבור ולתת טיפול תומך לאם ולרך הנולד
כידוע המקום הכי טוב ללדת בו הוא חדר לידה, מאובזר מוכן, נקי נוח וסטרילי לקבלת התינוק לאוויר העולם (יהיו שיחלקו ויטענו ללידה טבעית וכ"ו – גם זה קיים היום בחדרי הלידה השונים). קבלת הלידה בשטח, ברחוב, ברכב ואפילו באמבולנס כרוכים בסיכונים שונים וישנם מחקרים בעניין המעידים על עלייה של עד פי 2.5 במקרי התמותה בתינוקות לאחר לידה בקרב אלו שנולדו מחוץ לבית חולים (מסיבות אידיאולוגיות, יזומות או ממקרים רפואיים) מאשר בתינוקות שנולדו בבית חולים. ולכן העדיפות שלנו זה לוותר על הפעולה המדהימה הזו עד כמה שאפשר על מנת לסייע ולשמור על שלום הילד ולסייע בכך שהלידה תתקיים בבית חולים.
למרות הכל ישנם מצבים שהם עם כל הרצון הטוב חייבים לקבל לידה גם מחוץ לבת החולים – אנחנו נעשה את זה על הצד הטוב ביותר מתוך שיקול דעת על הסכנות הקיימות לאם ולעובר ועל דברים שעלולים להסתבך.
אנמנזה מיילדותית: אז הגענו לקריאה של "קבלת לידה" מה שואלים? מה מעניין אותנו? מה הרלוונטיות של כל שאלה? – לפעמים לקיחת אנמנזה ושאלות פשוטות ישנו לנו את קו החשיבה ונעדיף למרות שכבר ישנו תהליך של לידה לטוס לבית חולים
- שבוע ההיריון – חשוב לנו להבין האם מדובר בהריון עודף (מעל לשבוע 42) ואולי הולך להגיע עובר גדול יוצר שקשה על הלידה ועלול לגרום לסיבוכים ליולדת, מאידך חשוב לנו להבין האם העובר כבר מוכן ובשל מספיק? מעל לשבוע 37 העובר כבר בשל ויכול לצאת, במידה והוא עדין לא הגיע לשבוע 24 סביר להניח שזו תהיה הפלה ולא לידה (אבל לעולם אין לדעת), בין השבועות 24-37 יתכן ותהיה לידת פג תלוי במשקל של הילד – כלומר יתכן ונצטרך להתכונן להחייאת יילוד.
- מספר הלידה – הלידה הראשונה נמשכת שעות, גם אם זה לא מורגש פיזית אבל כל התהליך של המחיקה והפתיחה לוקח הרבה יותר זמן – כ 8-10 שעות בממוצע, ולכן נדיר מאוד שנגיע לקבלת לידה בבית בלידה ראשונה, לעומת זאת עם עלייה בכמות הלידות, כבר מהלידה השנייה והלאה הלידה נעשית זריזה יותר (חלק מהמיילדות טוענות שהלידה השנייה עצמה היא המהירה ביותר).
- מספר ההיריון – לא תמיד כל הריון מסתיים בלידה לעיתים מתרחשות הפלות, יזומות או לא רצויות ושאלה זו חשובה גם לנו בכדי לדעת למה מצפים?
- מספר עוברים – סיפורים בלי סוף על קבלת לידה בשעה טובה ולאחר מס' דקות עוד קבלת לידה ואין עוד ערכה מוכנה, על מנת להעירך כראוי יש לברר על הריון מרובה עוברים. האם זה תאומים האם זה יותר מ 2 ? מתוך הבנה שאם יותר מעובר אחד חלקו את אותם המשאבים יתכן ואחד חזק יותר מהשני והעובר הקטן יותר יצטרך טיפול דחוף ואינטנסיבי יותר.
- משך הצירים ותדירותם – חשוב לנו לשאול את היולדת כל כמה זמן יש ציר? ומה האורך שלו? ציר זה בעצם התכווצות של שרירי הרחם, ברחם יש 3 שכבות של שרירים שיכולת ההתכווצות שלהם חזקה, השכבות עצמן מונחות בזווית שונה אחת מהשנייה על מנת ששלושתן יתכווצו יחד ויסייעו בדחיקת העובר החוצה. ישנו אזור אחד ברחם (הפונדוס) שקובע את קצב ומשך הצירים ובתחילת הלידה הצירים יהיו לא סדירים ולאחר מכן ככל שהלידה תתקדם הצירים יהיו ממש במרווחי זמן קצובים וארוכים יותר כך היעילות שלהם בלדחוף את העובר מהרחם לתעלת הלידה טובה יותר. צירים של 60-90 שניות בפרקי זמן של 2-3 דקות נחשבים לצירים יעילים המקדמים תהליך של לידה פעילה, התייחסות נוספת זה לרמת הכאב של הצירים, הצירים המרוחקים והלא סדירים פחות כואבים מהצירים הסדירים והארוכים – ולכן ערך זה מהווה מדד חשוב בהערכת קבלת לידה.
- ירידת מים – שלב של פקיעת השק בו נמצא העובר וזליגת המים מתוכו החוצה שלב זה מבשר על תהליכים מתקדמים בלידה, פקיעת שק מי השפיר מקטין את תכולת הרחם ומסייע לו להתכווץ ולדחוק את העובר לתעלת הלידה, ירידת מים יכולה גם להיות מצב פתולוגי בעיקר בזיהום אם זה לא בזמן, בכדי לדעת האם מדובר בשתן או בירידת מים יש לבקש מהאישה לנסות לעצור את הזרימה – שתן אפשר לעצור, ירידת מים לא ניתן לעצור. בנוסף לעיתים הפקיעה של השק מתרחשת באזור גבוה יותר בתוך הרחם ואז לא כל המים מצליחים לצאת – ניתן לבקש מהאישה להשתעל ואז לראות אם יש טפטוף של מים.
- דימום – כחלק ממערכות ההגנה של הועבר והשלייה נוצר מעין "פקק רירי" שסותם ואוטם את צוואר הרחם מפני חדירת מזהמים, לעיתים אחד ממבשרי הלידה זה פקיעה של אותו קרום רירי שמתבטא בהפרשה דמית או צהבהבה וורודה או חומה שמעידים על פקיעה של אותו הפקק, לא תמיד הפקיעה מעידה על תהליך של לידה פעילה אבל הוא כן מעיד על סיומו של ההיריון אך הלידה יכולה להגיע בהמשך. מאידך חשוב להבדיל מדימום של דם טרי במהלך לידה או לפניה שיכול להעיד על היפרדות שליה מצב המצריך מעקב וטיפול דחוף בבית חולים.
- דחיפות במתן שתן וצואה – לפני תהליך הלידה ובהשפעת הורמונים שונים הגוף מבצע תהליך של ניקוי על מנת להוריד מנפח הבטן ולסייע למהלך הלידה, בנוסף אחד הסימנים היותר בולטים להתקדמות הלידה זה תחושה מדומה של היולדת בנוגע למתן שתן, נוצר לחץ על השלפוחית והיא מפרשת זאת כרצון למתן שתן – אך זה תהליך רגיל של לידה. מאידך שלשול ממושך שלא בזמנו עלול לגרום להתייבשות והיא עלולה לגרום לצירים מוקדמים, ולכן אנמנזה מלאה של שבוע הלידה וכ"ו יכולים לתת תמונה מכוונת יותר.
- מצג העובר- מאוד מומלץ כדאי ורצוי שנברר באיזה מצג העובר נמצא, לרוב האם עוברת סקירות US שמראות את המצג וכך אנו יודעים למה להתכונן, לרוב יולדות עם מצג עכוז יופנו להיפוך יזום לפני הלידה על מנת שהמצג יהיה ראש, במידה ולא וההיפוך לא צלח יופנו נשים אלו לרוב לניתוח קיסרי. כיום עדיין ניתן למצוא נשים שלא מקפידות על בדיקות כסדרן ולכן יתכן וניתקל במצג עכוז מבלי שנדע – נרחיב על זה בהמשך
- שונות – יש עוד שאלות רבות שהרלוונטיות שלהן שונה מיולדת ליולדת כגון: לבקש כרטיס מעקב הריון, עישון במהלך הריון, תרופות, ניתוחים בעבר, אלרגיה, מחלות גנטיות, בדיקות סקר, בדיקות שגרתיות ועוד.
שלבי תהליך הלידה: אז קודם כל הגענו ליולדת לאחר תשאול קצר בנוגע ל: "האם לקבל לידה או האם לפנות אותה לחדר לידה" נברר האם יש צירים? האם הייתה ירידת מים? והאם היה דימום? שאלו שאלות שיכוונו אותנו לדחיפות שבקבלת לידה.
שלב 1: מחולק לשני תתי חלקים:
- השלב הלטנטי – מתחילת תהליך הלידה ועד פתיחה של 4 ס"מ (בלידה ראשונה לוקח כ 50 דק' בלידה שניה והלאה לוקח כ 20 דק' ) בשלב זה מופרשים ההורמונים אוקסיטוצין ופרוסטגלנדין שגורמים לצירים להיות סדירים וחזקים יותר.
- השלב האקטיבי – מפתיחה של 4 ס"מ ועד לפתיחה מלאה של 10 ס"מ, לרוב מלווה בצירים כואבים, תכופים, סדירים ויעילים שנמשכים כדקה עד דקה וחצי כל 2-3 שניות.
שלב 2: השלב השני הוא מרגע שיש פתיחה מלאה ועד שהעובר מתחיל לצאת גם אורך שלב זה משתנה לפי מספר הלידה: בראשונה 50 דק' ובשנייה והלאה כ 20 דק'. בשלב זה נראה את יציאת הראש, יציאת הכתפיים, ויציאת שאר הגוף. זה השלב שבוא נחנו מתערבים ומקבלים לידה וזה השלב שאנחנו מבקשים שיתוף פעולה עם היולדת כלומר לחיצות בזמן הציר ומנוחה בזמן ההפסקה בין הצירים.
שלב 3: יציאת השלייה בממוצע נמשך כ 30 דק' ויותר שבו השלייה מתנתקת מהרחם ויוצאת דרך תעלת הלידה החוצה, נקרא גם "לידת שלייה" חשוב לזכור שאנחנו לעולם לא מושכים את השלייה החוצה על מנת לא לגרום לקרעים או ליציאה לא שלימה של השלייה, בנוסף לאחר יציאת השלייה יש לשמור אותה ולהביא אותה בשלימותה לבית החולים שיראו האם נשארו חלקים בתוך הרחם ולטפל בהם בהתאם. ניתן לצפות לדימום קטן עם יציאת השלייה- זה תקין ויפסק לאחר מס' דקות – בכל אופן לא מחכים ליציאת השלייה וזה לא מעכב את הפינוי לבית החולים.
אז איך מקבלים לידה ?
- מקבלים החלטה מבוססת – קבלת לידה בשטח תבוצע החל משלב לידה שני כלומר מרגע שיש פתיחה מלאה, – כמובן שהמגמה תהיה לא לקבל את הלידה (אבל לפעמים אין ברירה…) אסור לנו לבדוק פתיחה אנחנו לא מוסמכים לכך ולא יודעים לעשות זאת אולם ניתן להעריך את "שלב ההכתרה" = קראונינג שזה בעצם שלב מקביל לפתיחה מלאה בו ניתן לראות את ראש התינוק (או השיער שלו) מבצבץ מפתח הנרתיק – זאת בליווי צירים סדירים ממושכים וחזקים יכולים לעזור לנו לקבל החלטה של קבלת לידה בשטח.
- דיווח – לידה עלולה גם להסתבך, לידה עלולה להיות אירוע מלחיץ עבורנו ועבור המשפחה, ולכן יש להעביר דיווח מסודר למוקד 1221 על כמות הכוננים שצריך ובעיקר על כמות הכוננים שלא צריך, ועל הצורך בצוות ALS . צורת הדיווח עלולה להסגיר לחצים שחבויים בתוכנו, זכרו! שומעים אותנו, מבינים מה אנחנו אומרים, ולכן חשוב לשדר רוגע ושלווה פנימית שתגרום להדבקה רגשית גם לאחרים ובכך יושרה רוגע גם על הסביבה והכי חשוב על היולדת.
- מיקום – עד כמה שאפשר יש לבחור במקום שקט ונקי, יש להתייחס בכובד ראש לרצונה של היולדת בנוגע למי ילווה אותה בתהליך הלידה, לעיתים החמה / האבא / הבעל / האחות / או החברה מרגישות רצויות ייתר על המידה שלא לרצונה של היולדת, עלינו ברגישות לכבד את רגשותיה של היולדת ולסייע לה בעניין. נקודה נוספת למחשבה – לידה זהו הליך מלוכלך במובן של דם, מי שפיר, והפרשות מרובות במידת האפשר בבחירת המקום ניקח בחשבון לא להרוס לזוג את המזרן הלבן והחדש בכתמים וריח שאולי לא יצאו תקופה ארוכה,
- הכנת הציוד – פריסת הסדינים הסטריליים במקומם, הכנת ציוד החייאה לילודים, כולל סקשן לילודים, עטית כפפות סטריליות בצורה הנכונה מבלי לפסול את הסטריליות, חשיבות רבה לקחת מדדים לפני הלידה בין הצירים ולא בזמן הכאב, כו"כ להגיע ללידה פעילה כשיש כבר ווריד פתוח עם טפטוף איטי של נוזלים, כדי שיהיה ניתן לתת נוזלים במהירות במידת הצורך (יתכן דימום משמעותי)
- הדרכה לאם ולסובבים – אולי אחד השלבים הכי חשובים בתהליך קבלת הלידה זה לעדכן את היולדת במצבה, בהתקדמות הלידה, באיכות הלחיצות וכ"ו. חשוב גם ההדרכה לבני המשפחה בנוגע לכל מיני דברים שצריך כגון הכוונת צוות האמבולנס, מגבות, ציוד חימום ועוד.
- סיוע למהלך התקין של הלידה – אנחנו צריכים לזכור שלפני 100 שנה עדיין נולדו ילדים ללא עזרת הנט"ן או החובש, ועדיין ברוב המקרים הכל היה בסדר, מקומנו הוא לוודא שאכן הכל יהיה בסדר, בתהליך הלידה עם יציאת הראש והפנים, מגיע השלב של יציאת הכתפיים, בגלל הרוחב שלהם הם לא יוכלו לצאת לרוחב תעלת הלידה רק לאורך כלומר התינוק חייב להטות את גופו / ראשו לאחת מהרגליים של היולדת, אנחנו תומכים בראש במהלך הסיבוב הזה ומסייעים לו בעדינות. חוץ מזה שתי הכתפיים לא יכולות לצאת יחד ולכן יש לבצע הטיה קלה של כל הגוף כלפי פי הטבעת על מנת לחלץ את הכתף העליונה ולאחר מכן הטיה קלה כלפי מעלה כלפי פתח הנרתיק על מנת לחלץ את הכתף התחתונה. בשלב זה יש להיזהר מאוד מכמה דברים:
- לוודא שחבל הטבור לא כרוך סביב הצוואר ולא חונק אותו
- להקפיד על אחיזה צמודה של הילוד, הוא חלקלק ועלול ליפול
- לדאוג לחימום של הילוד וחימום של החדר – ילודים עלולים להגיע להיפוטרמיה.
- טיפול בעובר לאחר לידה – לאחר הלידה יש להניח את הילוד על האם בעדיפות למגע גוף לגוף על מנת לייצר חום גוף (ומסיבות נוספות) לאחר מכן לחתוך את חבל הטבור, קיימות שתי אופציות לחיתוך הראשונה זה עם סקלפל וקליפסים, והשנייה זה מספרים מיוחדות שגם חותכות וגם מניחות את הקליפסים בפעם אחת. יש לחמם את היילוד ולנגב אותו מיד, לאחר דקה מהלידה יש לערוך מדד אפגר ולחזור עליו לאחר 5 דק' שוב (נפרט בהמשך)
- טיפול ביולדת לאחר לידה – הלידה עצמה היא תהליך מעייף ומכאיב, מדדים בזמן הלידה עלולים להיות לא אמינים ולכן יש לחזור על מדדים לאחר הלידה ולבדוק כיוונים להלם, רעלת הריון, ועוד. חשוב מאוד שהיולדת תניק מיד לאחר הלידה זה גורם להפרשת הורמונים ולכיווץ שריר הרחם שיסייע בריקון הרחם מהשלייה ומהדם.
