היפוגליקמיה באוכלוסייה הכללית

נהוג ומקובל לחשוב שהיפוגליקמיה היא תופעה הנפוצה בעיקר בגלל טיפול תרופתי לקוי והכוונה להזרקת ייתר של אינסולין, או ירידה ברמות הסוכר ביחסיות שבין סוכר ואינסולין, אך האם גם חולים אחרים ממחלות אחרות יכולים להגיע להיפוגליקמיה? מה היעילות של גלוקוג'ל? מתי הוא יעיל ובעיקר מי עוד החולים שיכולים להגיע למצב של היפוגליקמיה למרות שמעולם לא הזריקו אינסולין או אפילו מעולם לא חלו בסוכרת?

קודם כל חשוב לציין כי 90% מכלל המטופלים שצורכים אינסולין חוו אירוע אחד לפחות של היפוגליקמיה ולכן מקובל להאשים את האינסולין כגורם המרכזי להיפוגליקמיה, אך חשוב לזכור כי הוא לא הגורם היחיד להיפוגליקמיה, גם ירידה ברמות הסוכר או ירידה במאגרי הסוכר ויכולות הפיצוי גם הם יכולים לגרום להיפוגליקמיה.

תזכורת קטנה:

האינסולין הוא הורמון המופרש מתאי בטא בלבלב בתגובה לעליה ברמות הסוכר בדם (לאחר ארוחה) או במהלך היום בכמות קטנה ורציפה יותר. האינסולין נקשר לקולטני האינסולין בתאי הגוף ומאפשר לסוכר להיכנס מזרם הדם אל תוך התא ובכך מאפשר לתא לצרוך את הסוכר, במקרה של עודף באינסולין תיכנס כמות גדולה של סוכר לתוך התאים, הסוכר ינוצל במהרה ורמות הסוכר בדם ירדו לרמות נמוכות מהדרוש עד שבהמשך לא יהיה סוכר נוסף לניצול. מכאן שעודף אינסולין או חוסר סוכרים עלול לגרום למצב של היפוגליקמיה.

גורמים נוספים יכולים להיות:

• אי ספיקת כליות שתגרום להפרעה בפינוי האינסולין מהגוף ולאגירה של אינסולין אנדוגני (אינסולין שהגוף הפריש), עליה ברמות האינסולין בדם לעומת רמות הסוכר עלולות לגרום היפוגליקמיה.
• מינון ייתר של אינסולין אקסוגני (אינסולין המוזרק מבחוץ) בעקבות מינון ייתר בהזרקה, או מינון רגיל אך עם פחות סוכרים ובכך גברו רמות האינסולין על רמות הסוכר והמטופל יגיע להיפוגליקמיה. מאידך לאו דווקא מינון יתר של אינסולין מבחוץ יגרום להיפוגליקמיה ישנם גם תרופות לסוכרת שיגרמו להפרשה מוגברת של אינסולין ובכך להיפוגליקמיה
• הפרעה בבלוטת ההיפופיזה – בלוטה זו מפרישה הורמונים הגורמים לבלוטת האדרנל להפריש את אותם החומרים שעוזרים לנו, האנשים הבריאים, לשמור על איזון ברמות הסוכר כאשר הגענו להיפוגליקמיה קלה, ההורמונים הללו המופרשים מבלוטת ההיפופיזה לא גורמים לפעילות מסוימת בגוף אלא להפרשת הורמונים אחרים בבלוטת יותרת הכליה (בלוטת האדרנל) והם מעלים את רמות הסוכר בדם, מכאן שפגיעה בבלוטת ההיפופיזה או בבלוטת יותרת הכליה עלולים לגרום גם הם להיפוגליקמיה.
• הפרעה בתפקודי הכבד – מחלות כמו שחמת כבד, מחלות דלקתיות של הכבד עלולים לגרום להיפוגליקמיה, היות והכבד מהווה את המאגר המרכזי של הגליקוגן שהוא מאגר הסוכר בכבד (ההורמון גלוקגון הופך גליקוגן לסוכר ומעלה את רמות הסוכר בדם), פגיעה בכבד גורמת לקושי בהעלאת הסוכר במקרה של ירידה ומכאן להיפוגליקמיה.
• הפרעה בתפקודי בלוטת האדרנל, כאמור פגיעה בבלוטת ההיפופיזה גורמת לוויסות לא נכון של סוכר דרך בלוטת האדרנל, מכאן שגם אם תהיה פגיעה ממחלה לדוגמא בבלוטת האדרנל גם אז לא תהיה יכולת לגוף להגיב למקרה של היפוגליקמיה ולתקן אותו
• אינסולינומה – גידול ספציפי בתאי הלבלב שגורם להפרשה מוגברת של אינסולין ומכאן כמויות גדולות של אינסולין מעבר לדרוש עד למצב של ירידה ברמות הסוכר בדם – היפוגליקמיה.

טיפול והערכה ראשונית:

הסימן העיקרי והחשוב ביותר לירידה ברמות הסוכר בדם זה הירידה ברמת ההכרה, סימן שאנחנו כמטפלים חייבים להתייחס אליו בהקדם ולברר את מקורו. ולכן כהנחיה גורפת בודקים סוכר לכל מטופל עם ירידה ברמת ההכרה במטרה לשלול או לאשש היפוגליקמיה.
זיהוי אירוע של היפוגליקמיה קיים או בהתהוות חשוב מאוד על מנת להתאים את דחיפות וחומרת הטיפול. ניתן לחלק את הסימנים והסימפטומים ל2 קבוצות עיקריות: בקבוצה הראשונה יהיו הסימנים המופעים בעקבות ירידה ברמות הגלוקוז בדם, סימנים כאלו שבעצם נובעים ממנגנון הפיצוי של הגוף ובניסיונות הגוף להעלות את רמות הסוכר (בעזרת הפרשת אדרנלין שגורם לחלק מהסימנים) כמו חיוורון, הזעה, רעידות, דפיקות לב מואצות, רעד, חרדה ועוד. סימנים אלו הם השלב הראשון בהיפוגליקמיה. בשלב השני יחלו סימנים המופיעים בעקבות חוסר בסוכר למוח כמו בלבול, חולשה כללית, הפרעות קוגניטיביות, כאבי ראש, ירידה ברמות ההכרה, פרכוסים, עד למצב של מוות במידה והחולה לא מטופל. בעזרת סימנים ואנמנזה מכוונת ונכונה אפשר להעלות חשד להיפוגליקמיה עוד לני הבדיקה הפיזית.

משאבת אינסולין:

חולים רבים הסובלים ממחלת הסוכרת בעיקר בסוכרת התלויה באינסולין (TYPE 1) משתמשים בהזרקת האינסולין בעזרת משאבה המוצמדת לגופם, המשאבה מזריקה בפרקי זמן קצרים יותר כמות קטנה של אינסולין קצר טווח, המשמעות היא שאין צורך בהזרקה של מספר סוגי אינסולין ואין צורך להזריק כמויות גדולות אלא המכשיר מזריק כמויות מדודות בפרקי זמן קצרים וקרובים אחד לשני. כיום, בשונה מבעבר המכשירים יודעים גם לבדוק סוכר ולעצור את הזרמת האינסולין ברגע שרמות הסוכר יורדות מתחת לרף המוגדר, אולם לא תמיד המכשיר מזהה בצורה נכונה את רמות הסוכר ויכול שלא לעצור את הזרמת האינסולין למרות שרמות הסוכר נמוכות. ולכן מחובתנו במקרה של היפוגליקמיה בחולה המחובר למשאבת אינסולין לנתק אותה בעדינות מגופו (אין לגרום נזק, לתלוש או לקרוע ציוד! יש לשים לב למחבר המותקן בצד הבטן או בירך ולנתקו בעדינות).

טיפול בסוכרים זמינים (גלוקוג'ל):

הטיפול הראשוני בחולה השרוי במצב של היפוגליקמיה מתחיל במתן סוכרים זמינים בעזרת שפורפרת גלוקוג'ל המכילה 15 גרם גלוקוז, לחילופין אפשר לתת כפית דבש, כוס מיץ, כוס חלב וכ"ו כשהמטרה בשלב הראשוני זה לתת חד סוכרים שנספגים מהר ומתפרקים מהר ובכך יעלו במהירות את רמות הסוכר. בהמשך במידה וישנה הטבה חשוב להוסיף גם סוכרים מורכבים כמו פרוסת לחם עם גבינה, מאפה או כל פחמימה אחרת.

טיפול בגלוקוז IV:

במידה ואין הטבה בעזרת טיפול בגלוקוג'ל או סוכרים אחרים, או במידה ומדובר בהיפוגליקמיה קשה המלווה בירידה ברמת ההכרה נזעיק צוות ALS על מנת להעניק טיפול בעזרת גלוקוז ישירות לווריד. חשוב לזכור שהיפוגליקמיה קשה עלולה להתבטא גם בפרכוסים, מכאן שעלינו להיערך בהתאם ולמנוע מצב שהמטופל מפרכס ונופל או נפגע. נכון שאין לנו דרך למנוע את הפרכוס אבל יש לנו את היכולת למנוע נזקים בעקבות הפרכוסים.

העשרה – טיפול בגלוקגון:

במקרים רבים, בעיקר בילדים שלומדים במוסדות חינוך הסובלים מסוכרת המטופלת באינסולין ועלולים להגיע בסבירות גבוהה יותר למצב של היפוגליקמיה ניתן למצוא אצלם במארז כתום מזרק גלוקגון "היפו-קיט". מזרק זה מכיל הורמון סינטטי הזהה לכזה שהגוף מפריש במקרים של ירידה בסוכר, מנגנון פעילותו הוא בשחרור של גלוקוז מהכבד אשר מאוחסן שם בצורת גליקוגן, אל מחזור הדם. למעשה פעילותו של ההורמון גלוקגון מנוגדת לפעילות אינסולין. והוא מעלה את הסוכר בדם במקרה של היפוגליקמיה. זמן ההשפעה של התרופה מתחיל כ 10-15 דקות לאחר ההזרקה והוא מספיק לכחצי שעה (חשוב לנצל את הזמן הזה לאכילה של פחמימה מורכבת על מנת להעלות את רמות הסוכר).

ההרשאה לשימוש במזרק במקרה הזה מיועד למי שעבר הכשרה לעניין, במקרה שלנו – לרוב זה ההורים או הסייעת המלווה של הילד, אך לנו כחובשים אין הרשאה להזרקה שכזו. אולם, חשוב שנכיר את המכשיר עצמו ונדע על קיומו ויעילותו, לעיתים מהלחץ ההורים לא זוכרים את המכשיר או את צורת השימוש וזה הזמן שלנו לעזור גם להם.