תרופות בית הנפוצות לחולים נשימתיים

בהמשך למאמר הקודם שעסק במחלות נשימתיות ודרכי הטיפול המקובלים במאמר זה נעסוק בתרופות הקבועות שחולים נשימתיים נזקקים אליהם, כמו בעבר – המטרה היא לא ללמוד פרמקולוגיה אלה לסקור את המנגנונים הכלליים של התרופה, פעילותה הכללית ותופעות הלוואי שלה.

הטיפול הכללי בחולה נשימתי: מטרת הטיפול במחלות נשימתיות היא קודם כל להביא למינימום סימפטומים כרוניים, כמה שפחות התקפי אסתמה, ירדה בחומרת ההתקפים וכאמור גם בתדירותם. ישנו רצון כללי להפחית ככל הניתן את התלות בתרופות מרחבי סמפונות (בתא אגוניסטים), ובכך גם שיפור ושמירה על איכות החיים (בגלל חוסר מגבלות על פעילות גופנית).

הטיפול הכללי מתחלק לשלוש:

1. טיפול מונע – באמצעות זיהוי ונטרול הגורמים מעוררי ההתקף בעיקר אלרגנים, טיפול זה נועד להכיר את האלרגנים ולנטרל את השפעתם, ועל ידי כך להקטין את תדירות ההתקפים.
2. טיפול באמצעות "מרחבי סמפונות", אשר נועדו להקל על הסימפטומים בטווח הקצר ללא השפעה על התהליך הדלקתי הקיים במחלה.
3. טיפולים להשגת שליטה במחלה ובתהליך הדלקתי- (Asthma controllers) המתבצעים בעיקר על ידי תרופות המדכאות את התהליך הדלקתי, כגון "סטרואידים".

במאמר זה נסקור את הטיפול התרופתי באסתמה וב COPD (כלומר נתייחס לסעיפים 2 ו-3).

טיפול בטווח קצר – מרחבי סמפונות: "אגוניסטים לרצפטור ביתא 2"  קולטנים מסוג ביתא 2 אלו הקולטנים אליהם נקשר נוירוטרנסמיטר אדרנלין (או אפינפרין), אשר מופרש על ידי מערכת סימפטטית. הכינוי של המערכת הסימפטטית הינו "fight or flight" – "הילחם או ברח" והיא מופעלת במצבים של דחק, סטרס או סכנת חיים במטרה להבטיח יכולות להישרדות במצב חירום. קולטני ביטא נמצאים במקומות שונים בגוף והפעלתם מספקת פעילות המיטבית של האיברים הנחוצים. בין היתר נמצאים הקולטנים בשרירים חלקיים של הסמפונות במערכת הנשימה, הפעלה / גירויי של אותם רצפטורים יגרמו להרפייתם, לכן היקשרות של אדרנלין לרצפטורים ביטא 2 בסמפונות גורם להרחבת הסמפונות – בדיוק הפוף ממה שקורה באסטמה ובCOPD. בנוסף קיימים רצפטורים שונים מאותה המשפחה גם בלב, ולכן ונטולין (בן משפחתו של האדרנלין) מביא לעליה בקצב הלב והגברה בכוח הכיווץ של הלב – ומכאן, אחת מתופעות הלוואי של הונטולין זה טכיקרדיה .

תרופות מקבוצת אגוניסטים לביתא 2 (beta2 agonist) ניתנים לרוב במשאף. הנציג הידוע של הקבוצה הינו ונטולין (Ventolin, שם גנרי Salbutamol). התרופות מהקבוצה הזאת נקשרות גם הן לרצפטורים ביתא 2 בסימפונות, מרחיבות את דרכי האוויר, והמביאה להקלה מידית בסימפטומים. לתרופות אלו יש גם השפעה מעכבת מסוימת על תאי מאסט – אותם תאים שמפרישים היסטמין ומעוררים את כל ההתקף, לונטולין השפעה גם על תאים אלו והוא גורם להורדת רמות הפרשת הריר. ההשפעה של הונטולין מתחילה בטווח מידי ועד 15 דקות מהשאיפה ונמשך עד 4-6 שעות. נפוץ גם שימוש משולב של ונטולין עם סטרואידים במשאף.

תופעות הלוואי של הונטולין קשורות להפעלה של קולטני ביתא 2 במקומות אחרים בגוף. העיקריות זה רעד בשרירים (המכונה "רעד ביתא"), פלפיטציות (דפיקות לב) – עקב פעילות של קולטני ביתא בלב. התופעות לואי יותר חמורות אך יותר נדירות – החמרה בברונכוספאזם, אי שקט וחרדה, ואפילו הפרעות קצב.

תרופות אנטי-כולינרגיות: סוג נוסף של תרופות הניתנות במהלך התקף אסטמה הן תרופות האנטי כולינרגיות כמו למשל האירובנט, Aerovent: תרופות אלו הן תרופות אנטגוניסטיות (תרופות נוגדות / חוסמות) לרצפטורים מוסקריניים, המביאות למניעה של כיווץ דרכי הנשימה המתווך על ידי מוליך עצבי אצטיל כולין. חלק ניכר (כ 30%) מהתקפי האסטמה נגרמים בעקבות הפרשת ייתר של המעורר העצבי אצטיל כולין, החומר הזה גורם להתכווצות של הסמפונות. חסימה שלו ע"י תרופות חוסמות כמו אירובנט תמנע כיווץ נוסף ותאפשר לונטולין לעבוד בצורה טובה יותר ולהרחיב את הסמפונות.  תרופות אלו פחות יעילות מביתא אגוניסטים, היות שהן פועלות רק במנגנון ספציפי אחד הקשור לכיווץ דרכי הנשימה, ולכן הן משמשות רק כתוסף תרופתי עבור מטופלים שאינם מאוזנים באמצעות תרופות אחרות, ולכן לעיתים ניתן לראות שילוב טיפולי של ונטולין ואירובנט גם באינהלציה. תופעות הלוואי של האירובנט מועטות וכוללות יובש בפה ואילו אצל אנשים מבוגרים יכול לגרום לעיתים גם ל אצירת שתן.

תיאופילין – theophylline)  – שמות מסחריים: תאוטרים, גליפילין) התרופה מבוססת על חומרים שמצויים בטבע בתא ובקקאו. תאופילין מרפה שרירים חלקים, אך יחד עם זאת יש לו פעילות ממריצה כגון השפעה אינו-טרופית (השפעה הגורמת להגברה בכוח כיווץ של הלב) וכרונו-טרופית (השפעה הגורמת לעליה בקצב הלב), עליה בלחץ דם, עליה בזרימת דם לכליות ועוד ומכזה נובעות תופעות הלוי שלו – טכיקרדיה, הפרעות קצב, יתר לחץ דם, כאבי ראש, נדודי שינה, ערנות יתר ועוד. בנוסף ניתן להגיע למינון ייתר ולהרעלה מהתרופה במהירות יחסית לתרופות אחרות, ומינון יתר של תרופה זו עלול לגרום לפרכוסים. ולכן לאחרונה התרופה יצאה כמעט משימוש, אך עדיין משתמשים בה בחולים קשים מאוד.

טיפול בטווח ארוך – טיפול מונע (תרופות כרוניות)

סטרואידים בשאיפה: תרופות כמו בודיקורט budesonide – budicort- הם התרופות היעילים ביותר להשגת שליטה על המחלה. כידוע, סטרואידים מדכאים את מערכת חיסון, ובמתן מקומי בעיקר בשאיפה מפחיתות ייצור של חומרים דלקתיים כמו תאי דם לבנים, תאים מעוררי דלקת ועוד. הטיפול בסטרואידים מביא לשיפור מהיר של סימפטומים של אסתמה עם שיפור בתפקודי הריאות בתוך מספר ימים. תרופות אלו יעילותבמניעת התקפי אסתמה לרבות התקפים חמורים. תופעות הלוואי כוללות צרידות והופעת קנדידה או פטרת בפה ( – פטרת הפה מופיעה בעיקר בסטרואידים בשאיפה ולכן מומלץ לשטוף את הפה לאחר הטיפול בסטרואידים בשאיפה)

סטרואידים סיסטמיים ("סטרואידים בכדורים או במתן תוך ורידי" –תרופות כמו  פרדניזון, דקסמתזון) תרופות אלו מהוות טיפול תרופתי בחולי אסתמה קשים יותר הנדרשים לטיפול סיסטמי הניתן אחת ליום, ובמהלך החרפה של המחלה- במינון גבוה יותר ולעיתים באשפוז. במקרה כזה תופעות הלוואי של מתן סטרואידים כוללות סימנים של סינדרום ע"ש קושינג, הנובע מרמות גבוהות של קורטיזול בדם: "פני ירח" (moon face), השמנה בטנית ועורפית (buffalo hump), striae  בבטן – מעין סימני מתיחה סגולים המאפיינים טיפול ממושך בסטרואידים, נטייה להיפצע בקלות ודלקות עוריות, אקנה בפנים, אוסטאופורוזיס, סוכרת, יתר לחץ דם, כיב קיבה, דכאון ועוד. בנוסף, טיפול סיסטמי בסטרואידים מעל שבועיים מביא לדיכוי הפרשה של קורטיזול על ידי בלוטת יותרת הכליה (בלוטת אדרנל). התהליך הוא הפיך אך לוקח זמן בין 5 ימים עד שנה, לכן אסור להפסיק את הסטרואידים בבת אחת, אלא על ידי גמילה הדרגתית.

נוגדי לויקוטריאנים – לויקוטריאנים הם אחד מקבוצת חומרים שגורמים לסימפטומים של אסתמה. לויקוטריאנים משתחררים על-ידי תאי פיטום במהלך התקף והם אחראים להתכווצות הסימפונות. נוגדי לויקוטריאנים הן תרופות אשר נקשרות לרצפטורים ללויקוטריאנים בריאות ובסמפונות וחוסמות אותם ובכך מונעים מהלויקוטריאנים לכווץ את הסימפונות ובדרך זו מביאות לשיפור מסוים בתסמיני המחלה ובהפחתת הדלקת. באים בצורת כדורים דרך הפה. תרופות אלו יעילות פחות מסטרואידים, אבל מועילות כטיפול תרופתי נוסף במקרים שבהם חולים מגיבים טוב עליהם. לפעמים נותנים אותם בשילוב עם סטרואידים או על מנת להפחית את מינון הסטרואידים. תרופות האלו נועדות למניעת התקפים ולא מתאימות לטיפול בהתקף חריף. התרופות האלו מועילות מאוד בטיפול מונע להתקפי אסתמה הקשורות לפעילות גופנית (exercise-induced asthma).  תופעות לואי עיקריות – הפרעה באנזימי כבד ודלקת כבד לכן יש לנתר תפקודי כבד.

נוגדי נוגדנים מסוג IgE :   (Anti IgE – Omalizumab – xolair) הם נוגדנים המנטרלים את פעילות ה IGE, אותוIGE מקושר ומפעיל מרכזי משמעותי בכל התהליכים הפתופיזיולוגים של הדלקת המקומית שמופיעה באסטמה וב COPD ועל כן חסימה שלהם מביאה לעיכוב של תהליכים התלויים בהם. טיפול זה הראה ירידה במספר התקפי האסתמה אצל חולים עם מחלה קשה, אולם הטיפול יקר מאוד יחסית ומתאים רק לחלק מן החולים.

לסיכום: חלק מהטיפול המוזכר מטופל גם ברמת השטח ע"י צוותי ALS והוא כולל אגוניסטים (מפעילים) לביתא כמו ונטולין, תרופות אנטי כולינרגיות כמו אירובנט, סטרואידים כמו סולומדרול, לעיתים רחוקות ובמקרים ממש קיצוניים מוסיפים גם מגנזיום להרפיית השריר ולכניסה ויציאה של אוויר בצורה טובה יותר, טיפול זה הוא אגרסיבי ועלול לגרום גם לירידה בלחצי הדם.

חשוב לזכור שאחד הגורמים המרכזיים להתקפי אסטמה זה לחץ וחרדה וכחלק מהטיפול הראשוני שהכי חשוב לתת ברמת ה BLS ואפילו עוד לפני מתן החמצן זה ההרגעה והשראת תחושת רוגע ושלווה, כמובן שבמקביל ובצורה רגועה גם הושבה וחמצן, אבל איך שאנחנו עושים את הדברים ואיך שאנחנו שולטים במצב מסייע לחולה להבין שהוא בידיים טובות יותר והוא יכול קצת להרגע.