שרשרת ההישרדות BLS עד ALS

הקדמה: כזכור ישנם תאים בגוף שיודעים להתפתח ולהתחלק לתאים נוספים ויש תאים שלא. תאי המוח לא יודעים להתחלק ולהתרבות ולכן כמות התאים שלנו פוחתת עם הגיל, אולם בשונה משבר בעצם, חתך בעור או פגיעה באיברים אחרים כאשר נוצרת איסכמיה = חוסר בחמצן למוח מתחילים תאי העצב להיהרס ולמות
הנזק מתחיל תוך שניות בודדות והופך להיות נזק בלתי הפיך כעבור 4 דקות. כל עוד הנזק הוא הפיך כלומר כל עוד לא עברו 4 דקות ניתן להציל את החולה ולשפר את סיכויי ההישרדות שלו.
שיפור הישרדות החולה אינה מכוונת לחזרת הדופק ולעצירת פעולות ההחייאה אלא לכמה נזק נוצר לו במוח, חולים רבים אכן מחזירים דופק לאחר פעולות החייאה ממושכות כתגובה לטיפול תרופתי ולחמצון נאות אך במוח שלהם נוצר אסון, תאי המוח הרוסים ולא יכולים לחזור לתפקוד תקין – לחולה זה שעות ספורות עד למצב של קריסת מערכות חוזרת וקביעת מוות, במקרים גרועים יותר לא מתרחשת קריסת המערכות והחולה הזה נשאר עם דופק עצמוני מונשם ומורדם כשמוחו לא מסוגל לחזור לתפקוד למשך עוד מס' שנים, מלבד הסבל לחולה נוצר קושי אדיר למערכת הבריאות, למשפחה, ולסובבים בתפקוד תקין וייעול הטיפול בחולה זה בעיקר כשהסוף ידוע מראש אך הזמן אינו ידוע.

כיום במדינת ישראל זמני הגעה של צוותי אמבולנס רחוקים מלעמוד ביעד אותו הציב החולה- 4 עד 6 דק' ואמבולנסים מגיעים כ 7-8 דק' במרכז הארץ ואילו בפריפריה ואזורים מרוחקים אף לזמני הגעה של 20 דק' בממוצע. חולה שיקבל דום לב ויטופל רק כעבור 20 דקות גורלו נחרץ מראש למוות! איחוד הצלה שם לעצמו למטרה לספק מענה ראשוני יעיל ואיכותי עד להגעת צוותי האמבולנס אולם בחלק מהמקרים גם לנו ככוננים מתנדבים לוקח יותר מ 4 דקות להגיע לכתובת ולהתחיל החייאה ועל כן יש צורך בחוליה מקדימה שתיתן מענה ראשוני עד להגעת הכוננים.
זיהוי החייאה ע"י עובר אורח והחייאה טלפונית – החלק הראשון בהחייאה מתחיל עוד הרבה קודם טרם הגעתנו
בזה שאזרח / בן משפחה מתקשר למוקד 1221 ומדווח על מחוסר הכרה, ע"פ פרוטוקולים של משרד הבריאות על המוקדן לזהות שמדובר בהחייאה על פי 2 שאלות חשובות:
הראשונה – האם החולה בהכרה / מגיב? והשנייה -האם החולה נושם / נושם כרגיל. על מנת לזהות הכרה ולזהות שהמטופל לא נושם או נושם נשימות אחרונות (נשימות אגונליות או גספינג) מחקרים הראו שהחייאה שהחלה בהוראת המוקדן בטלפון שיפרה את אחוזי ההישרדות של החולה (אחוזי ההישרדות הכוונה לשחרור של חולה מבית חולים עם נזק נוירולוגי מזערי ולא חזרת דופק), לאחר שלב הזיהוי מדריך המוקדן את המטפל לבצע עיסויים בלבד ללא הנשמות פה לפה ולבקשת דפיברילטור במקומות ציבוריים. במקביל מתבצעת הזנקה של כוננים ואמבולנס למקום.
חשוב להדגיש למבצע ההחייאה הטלפונית כי לא יארע שום נזק למטופל מהפעולות שהוא מבצע, ושלא תעמוד בפניו שום תביעה בנוגע לביצוע ההחייאה על פי הנהלים והדרישה. בנוסף הוא לא ייחשף / ידבק במחלות ולא יצטרך לבצע הנשמות פה לפה. יש להדגיש בפני המטפל לבצע לחיצות חזה "עמוק ומהר" ולספור בקול על מנת שהמוקדן יאמוד את מהירות העיסויים ויכוונם ל 100-120 בדקה.
יתרונות החייאת BLS : בהחייאה ע"י צוות כוננים ישנם מס' דברים נוספים שאין בהחייאה הבסיסית הדגש פה הוא על התוספות, אך אין זלזול בחלק הבסיסי והמרכזי בהחייאה שזה העיסויים עם כל הנחיות הבסיס של מיקום עומק קצב טכניקה וכ"ו.
דפיברילציה – שוק חשמלי הוא טיפול הבחירה בהפרעת קצב מסוג VF – פרפור חדרים, באופן עקרוני גם בהפרעות קצב נוספות במהלך ההחייאה יש צורך בשוק חשמלי אולם יש צורך בהערכות נוספות ועל כן הדפיברילטור החצי אוטומטי נותן מכת חשמל רק בהפרעת קצב VF. היתרונות של המכשיר הן: היכולת לאמוד את הקצב בצורה מהירה וזריזה ולהחליט על טיפול בשוק – יתרון זה הופך את המכשיר לפשוט וקל לתפעול בנוסף להנחיות הקוליות שלו. בנוסף חשוב לזכור שגם אם חזר קצב לב עצמוני לאחר השוק עדיין יש לבצע 2 דקות החייאה ורק אז לבדוק דופק.
עיסויים – אין ולא תהיה תחליף לביצוע עיסויי חזה במיומנות גבוהה, על ידי מטפל ה BLS. הקפדה על כל עקרונות מיומנות העיסויים – מיקום / מהירות / עומק / הרפייה / רצף וכו', כאשר המטפלים דואגים להחליף ביניהם כל שתי דקות ושומרים על רצף אחיד של ביצוע העיסויים – הם הבסיס להחייאה מוצלחת.
הנשמה בסיסית – יתרון מרכזי נוסף שיש להחייאת BLS על פני החייאת עוברי אורח זה האפשרות להנשים במפוח הנשמה המחובר לחמצן בריכוז חמצן של 100%. החיסרון המרכזי בהנשמה ע"י אמבו היא חוסר המיומנות שלעיתים גורמת לאוויר להיכנס לקיבה במקום לקנה וע"י כך ה"הנשמה" גורמת לאספירציות, לחץ על הלב, הגורמים המרכזיים לכך הם היעדר הטיה מוחלטת של הראש לאחור, הנשמה בלחץ גבוה, או הנשמה בנפח גבוה. ולכן יש להימנע מהנ"ל ולהנשים בעדינות ובנפח מזערי עד לעלית בית חזה. בנוסף יש להקפיד על שימוש במנתב אוויר במידה הנכונה.
גישה וורידית בהחייאה – השגת גישה וורידית בהחייאה חשובה הן על מנת לתת תרופות בהקדם והן על מנת לתת נוזלים ולהעלות את נפח הדם במידת הצורך (חשד לאירוע מקדי של היפוולמיה כגון דימום, התייבשות, שלשולים, הקאות), השגת גישה וורידית חשובה אך עדיפה לביצוע ע"י צוות המיומן בכך ובאינדיקציות המתאימות. כלומר החשיבות היא שצוותי ה BLS יתמקדו בהרצת ההחייאה בצורה יעילה וטובה ובהמשך לאחר שההחייאה כבר "זורמת" אפשר לחשוב על ווריד, וכשאומרים לחשוב על ווריד כדאי לקחת בחשבון את מיומנות המטפל לפתיחת ווריד בחולה שכזה, האם צריך נוזלים? האם הפעולה לא באה על חשבון רצף של החייאה, לבדוק האם מטופל לא מיומן לא הורס ווריד פוטנציאלי לצוות מיומן יותר.
עם כל החשיבות של החייאת ALS וודאי וודאי שהחייאת BLS קודמת, חשובה והכרחית, בנוסף ע"פ חלק מהמחקרים החייאת BLS אפילו יעילה יותר, ועל כן חשוב לזכור שלמרות הגעת צוותי ALS בהחייאה עדיין חייבים לשמר לחזק ולתחזק את ההחייאה שהייתה קודם.
החייאת ALS – להחייאה בעזרת צוותי ALS יתרונות רבים אך לא פתרונות קסם, ולכן חשוב לנו להבין ולדעת במה יכול פרמדיק / רופא עם ציוד החייאה וניטור מתקדם לסייע לנו בהחייאה:
ניטור איכות החייאה – במהלך החייאה עולים קצבי לב שונים, חלקם מצריכם טיפול חשמלי, חלקם מצריכים טיפול תרופתי, בחיבור החולה למוניטור ניתן לזהות את הקצב ולטפל בו, חשוב לזכור כי הקצב שאנו רואים תחת עיסויים אינו קצב הלב של החולה אלא שילוב של חלק מהפעילות הלבבית והפעילות המכנית שאנו מייצרים, ולכן על מנת להעריך קצב בצורה יעילה יש לעצור עיסויים. בנוסף ניתן לדעת מתי חזר קצב בצורה מדויקת יותר, ואיזה קצב חזר. יתרונות נוספים שיש למוניטור זה האפשרות להעריך פרפוזיה = יעילות עיסויים באמצעות קפנומטריה / קפנוגרפיה באופן רציף ולתקן את הדברים בצורה ישירה.
טיפול בהחייאת VT/VF – בצוותי BLS מתן שוק חשמלי יתבצע רק בקצב VF אולם בטיפול ע"י ALS כאשר מזהים גם קצב של VT אך לחולה אין דופק (PULSELESS VT) גם אז ניתן לטפל בעזרת שוק חשמלי, בנוסף יינתן טיפול תרופתי מאט/ נוגד הפרעות קצב. (אמיודורון = פרוקור, מגנזיום)
טיפול בהחייאת PEA/ASSYSTOLE – בחיבור למוניטור במידה ואין הפרעת קצב ניתן להתרשם משני סוגי קצב מרכזיים: ASISTOLA – מצב שבו אין פעילות חשמלית וגם אין פעילות מכנית כלל (קו ישר, במהלך העיסויים נראה את קצב של עיסויים – לא להתבלבל). קצב נוסף שניתן לראות הוא PEA = Pulseless Electrical Activity מצב שבו קיימת פעילות חשמלית אך היא לא מצליחה לגרום לפעילות מכנית. בשני סוגי הקצב הטיפול מתמקד במטרה להחזיר את מערכת ההולכה החשמלית ואת שריר הלב לפעילות משותפת אך אין צורך בשוק חשמלי.
אדרנלין – הינו קאטוכלמין, חומר שמעודד את פעילות במערכת הדחק – המערכת הסימפתטית, הוא משפיע על רצפטורים שונים המצויים בגוף וגורמים לתגובות שונות: בטא 1 מגביר את המוליכות החשמלית בשריר הלב וכך קל יותר למערכת ההולכה להגיע לסף מתח שיכול לייצר פעימה (שימו לב לתזמון של שוק לאחר אדרנלין, יש לו סיכוי טוב יותר) בנוסף, השפעה על בטא 1 גורמת לרוב לעבוד מהר יותר וחזק יותר.
בנוסף אדרנלין משפיע גם על רצפטור אלפא1  יגרום לכיווץ כלי הדם הפריפריים (זה גם מה שגורם לחיוורון והזעה במקרה ומופרשת כמות גדולה של אדרנלין כמו בטראומה או באירוע לבבי) זה גורם לכך שיותר דם ימצא במרכז הגוף ויאפשר לעיסויים לעבוד בצורה טובה יותר , היתרון המרכזי הוא שיגיע יותר דם לעורקים הקורונרים, חמצון יעיל יותר של שריר הלב, ויותר דם וחמצן למוח.
בנוסף אדרנלין משפיע גם על רצפטור בטא 2 תגרום להרחבת סימפונות (וונטולין מגרה את ביתא 2 ) המינון של אדרנלין גבוה יחסית ועומד על 1 מ"ג בכל 3-5 דק' בהחייאה, הסיבה היא שלוקח לתרופה כ 2 דק' עד לתחילת השפעה טובה, ומשך ההשפעה הוא ל 5-10 דק'.
גישה גרמית – בעיקר בהחייאה אך גם במקרי הלם ישנה ירידה משמעותית בלחצי הדם מה שגורם לקריסה של הוורידים, מה שהופך את השגת הגישה הוורידית לקשה יותר ולעיתים לבלתי אפשרית, במצב שכזה ניתן לתת תרופות דרך העצם באמצעות מכשירים שונים שיוצרים גישה למחזור הדם בתוך העצם ומהווים חלופה טובה יחסית ושוות ערך לווריד (כל תרופות ה ALSשניתן לתת לווריד ניתן לתת גם לעצם)

אינטובציה – צנרור קנה – מהווה פעולה פולשנית שבה מחדירים צינור לתוך קנה הנשימה דרך הלוע ומיתרי הקול דרך קנה הנשימה על מנת לבצע הנשמה מדויקת לריאות בלחץ חיובי. היתרונות הן בעיקר היכולת לאטום את קנה הנשימה, למנוע אספירציות, ולאפשר שליטה בהנשמה ובמתן החמצן כלומר טובוס נותן מענה גם לאיומים על ה A וגם על ה B. החסרונות של הטובוס הם קודם כל משך הפעולה – לעיתים טובוס מגיע על חשבון עיסויים או הנשמות מה שפוגע ברצף ההחייאה, בנוסף החדרת הלירנגוסקופ לעיתים גורמת לגירוי ווגאלי ולברדיקרדיה, כלומר גם אם חזר איזשהו קצב כרגע הוא ידוכא בגלל האינטובציה, חסרונות נוספים: פציעה ודימום של הרקמות הרכות בלוע, שבירת שיניים ועל כן יש צורך במיומנות גבוהה מאוד על מנת לבצע את הפעולה בצורה מדויקת בזמן הקצר ביותר וביעילות הגבוה ביותר

LMA –Laryngeal Mask Airway – אחת החלופות המעניינות לאינטובציה שבה מוחדרת החלק התחתון של המכשיר לתוך הוושט וחוסם אותו ומאפשר מעבר פתוח לקנה הנשימה וכך ניתן להנשים בצורה יעיה יותר מאשר אמבו אך לא בביטחון לנתיב האוויר כמו בטובוס, כלומר חולה עם הפרשות, הקאה וכ"ו לא יוכל להיעזר ב LMA בין היתרונות המרכזיים של המכשיר זאת הפשטות של הפעולה ואחוזי ההצלחה הגדולים יחסית לטובוס, בנוסף יתכן ובעתיד השגת שליטה מתקדמת בנתיב האוויר בעזרת LMA תאושר לשימוש גם בצוותי BLS לאחר הכשרה מתאימה.

טיפול בגורמים הפיכים – ישנם מס' גורמים להחייאה להיות ארוכה יותר, גורמים שלעיתים ניתנים לשיפור כמו: היפוולמיה, היפוקסיה, היפוטרמיה, היפו/היפוקלמיה (עודף אשלגן), חמצת, (על פי חלק מארגוני הבריאות גם היפוגליקמיה – נחשב לגורם הפיך המצריך טיפול בהחייאה), הרעלה (אופייטים, ציאניד, CO), טמפונדה, חזה אוויר, תסחיף ריאתי. כלומר צוותי BLS שיבצעו החייאה על חולה כזה אכן ישמרו חמצון אך לא תהיה חזרה או שיפור בתפקוד עד לטיפול בגורם להחייאה, לאחר הטיפול הספציפי שלעיתים יכלול פרוצדורה פולשנית ולעיתים טיפול תרופתי ישנו סיכוי גבוה יותר לסיום החייאה בתוצאה חיובית
זכרו שעם כל הכבוד לצוותי ה ALS העבודה הפשוטה והבסיסית של ה BLS היא זו שמהווה את כל היסוד להצלחת ההחייאה והיעילות של צוותי ה ALS.