קצת על מדידת לחץ הדם

מדידת לחץ דם הינה אחת הבדיקות המרכזיות בסדר הגישה והטיפול גם בחולה וגם בפצוע לעיתים הבדיקה נעשית בצורה מדויקת ע"י מכשיר למדידת לחץ דם ולעיתים בצורה של הערכה כללית, סוגי ההלם השונים נקבעים כולם ע"פ הגדרה והערכה של לחצי הדם, לחץ הדם חיוני על מנת לשמר פרפוזיה תקינה לרקמות השונות ובעיקר למוח בתפקיד מרכזי להוביל דם וחמצן למוח ולשאר הרקמות ובתפקיד נוסף לפנות מהמוח ומשאר הרקמות את ה CO2 תוצר הפירוק של החמצן והסוכר יחד. כל פגיעה בלחץ הדם מונעת את האפשרות לספק חמצן לרקמות השונות לעיתים נגרם נזק זמני ולעיתים נזק בלתי הפיך, לנו ככוננים המדידה מהווה כאבן בוחן להערכת חיוניות החולה, לעיתים גם דחיפות המקרה והצורך בטיפול להעלאת לחץ דם ו/או הזעקת צוות ALS על מנת לטפל בגורם ולהעלות את לחצי הדם.

 

מרכיבי לחץ הדם: מערכת הדם בגוף בשיתוף פעולה בין כמות הנוזלים בגוף, תפוקת הלב, וקוטר כלי הדם מצליחים לייצר לחץ דם, בהגדרתו עוצמת הכוח שמפעיל הדם על דפנות העורקים (כמה חזק הדם דוחף את העורקים על מנת לעבור בו).

 

תפוקת הלב – כמות הדם שהלב מצליח להעביר לעורקים בדקה, תפוקת הלב מורכבת משני נתונים:
1.    "נפח הפעימה – stroke volume" כלומר כמה דם נכנס בחדר השמאלי בד"כ כמות ממוצעת של  70-150 cc, זה כמובן תלוי בגודל הפיזי של חדר שמאל, אצל ספורטאים החדר השמאלי מפותח דיו על מנת להכיל בכל פעימה כמות גדולה של דם מאשר אדם שאינו ספורטאי.
2.    "קצב הלב – heart rate" הכמות הממוצעת התקינה היא 60-100 פעימות לדקה, בעצם בכמה פעמים להכפיל את נפח החדר? בכל עלייה או ירידה מהטווח התקין נוצרת ירידה בתפוקת הלב שעלולה לגרום לירידה בלחצי הדם.
תפוקת לב משפיעה ישירות על לחצי הדם, כאשר תפוקת הלב עולה לדוגמא בפעילות גופנית מאומצת, במצבי סטרס ולחץ, ולעתים גם באירוע של טכיקרדיה – יותר דם מוזרם לעורקים = לחץ הדם יכול לעלות. לעומת זאת בהפרעות קצב, באוטם שריר הלב, בברדיקרדיה קיצונית ישנה ירידה משמעותית בתפוקת הלב שלעיתים גורמת לירידה בלחצי הדם. החישוב הפשוט של תפוקת הלב הוא נפח הפעימה X קצב הלב = כמות הדם המוזרמת בדקה מהלב = תפוקת הלב, לדוגמא: ספורטאי מצטיין עם נפח פעימה של 100cc בקצב של 60 פעימות לדקה מגיע לתפוקה של 6 ליטר בעוד שלילד קטן עם נפח פעימה של 60 cc יצטרך לעבוד בקצב של 100 פעימות לדקה על מנת להגיע לאותה התפוקה.
תנגודת כלי הדם – אחרי שהבנו עת החלק של הלב ביצירת לחץ הדם ננסה להבין את החלק של כלי הדם בעניין כי הרי בסופו של דבר הלחץ נמדד בעורקים והלב מזרים את הדם לעורקים, מה שיכול להשפיע על לחצי הדם מבחינת כלי הדם זה הקוטר של כלי הדם, כידוע בעורק ישנם 3 שכבות שהשכבה האמצעית היא שריר חלק עבה יותר מאשר בווריד, שריר זה יודע להתכווץ ולהצר את קוטר הכלי ולהעלות אתה התנגדות של הדם, או להתרחב ולהוריד את התנגדות נוזלי הדם, וממילא להוריד גם את לחצי הדם.
תנגודת כלי הדם זה אחד הגורמים היותר משמעותיים הניתנים לשינוי ושליטה במנגנון לחצי הדם, ישנם גורמים נשלטים כגון תרופות, הורמונים, מצבי סטרס ורוגע, וגורמים שאינם נשלטים (אך ניתנים למניעה) כמו הגיל והסתיידות כלי הדם. כאשר כלי הדם מסוידים הרבה יותר קשה להם להתרחב – כלומר הלחץ שבהם יהיה גבוה יותר
נפח הנוזל – כמות הדם שמצויה בתוך מערכת כלי הדם הסגורה, כאשר הדם נמצא בכמות תקינה במערכת אזי ישנה אפשרות לייצר לחץ דם בצורה טובה, אולם כאשר כמות הדם פוחתת בצורה משמעותית יש צורך בעבודה קשה של הלב ושל כלי הדם על מנת לשמר לחץ דם תקין למרות החוסר בנוזל.
שיטת המדידה – שיטת המדידה המקובלת כיום לבדיקת לחץ דם היא חסימה של העורק באמצעות מנג'טה מנופחת עד ל 180 ממ"כ (לעיתים אם העורק עדיין לא נחסם בעוצמה זו ועדיין שומעים פעימות דופק – צריך לנפח יותר) ברגע שהעורק חסום לא ניתן לשמוע דופק בסטטוסקופ המונח על העורק. כעת אנחנו רוצים לבדוק באיזה עוצמה העורק יצליח לפרוץ את החסימה שייצרנו כאשר בכל פעם אנחנו מפחיתים מהעוצמה בצורה מדידה, ברגע שהעורק מצליח להעביר דם מתחת לחסימה זוהי העוצמה שלו, אנחנו נשמע זאת כאוושה מערבולית בסטטוסקופ בכל פעימה, כלומר אם העורק הצליח לפרוץ ו"להשמיע דופק" למרות חסימה של 170 ממ"כ זהו לחץ הדם בזמן התכווצות הלב – המכונה לחץ דם סיסטולי. בהמשך העורק עדיין מכווץ חלקית ועדיין מצליח להעביר דם ולכן בכל זמן שהוא עדיין נתון תחת לחץ של המנג'טה אנחנו נשמע דופק, ברגע שהלחץ של המנג'טה כבר לא ישפיע על קוטרו הדם יעבור בו מבלי לייצר מערבולות, כלומר לא נשמע כלום, הגבול הזה בין מכווץ חלקית לבין לא מכווץ כלל נקרא לחץ דם דיאסטולי,
טכניקות למדידה – כיום שיטת המדידה המקובלת לאנשי צוות ברפואת החירום היא ע"י מד לחץ דם ידני (אנלוגי) המדידה בו מדויקת יותר אולם מצריכה מיומנות והבנה בסיסית בתפעול המכשיר, יש צורך בסטטוסקופ על מנת להאזין לתחילת הקולות ולסיום שלהם (סיסטולי ודיאסטולי) אולם ניתן להעריך לחץ דם סיסטולי גם ללא סטטוסקופ אלא ע"י ניפוח של המנג'טה עד למצב שלא מרגישים דופק רדיאלי ושחרור הלחץ עד שמרגישים דופק רדיאלי וזה בעצם הסיסטולי (אין אפשרות להעריך לחץ דם דיאסטולי ללא סטטוסקופ)

 

שיטה נוספת באמצעות מד לחץ דם דיגיטלי – חשוב לזכור שהמכשיר מבצע סטטיסטיקות וחיתוכי מידע על מנת להעריך את לחצי הדם. מד לחץ הדם הדיגיטלי מודד את הערכים באמצעות מדידת תנודות וחישובים אלקטרוניים. הדבר מתבצע באמצעות חיישן לחץ, ורכיבים אלקטרוניים הכוללים מעבד זעיר. המכשיר אינו מודד ישירות את לחץ הדם הדיאסטולי והסיסטולי, אלא משתמש בממוצע לחץ הדם ובחישובים סטטיסטיים של נתונים שהוזנו מראש. ולכן במידה וישנם שינויים פיזיולוגיים כגון חולה רועד, או מדידה במהלך נסיעה או פינוי הערכים עלולים לצאת שגויים ולא מדויקים (ולכן לעיתים עדיפות למדידה ידנית ולא דרך המוניטור או מכשיר חשמלי)
טכניקות להערכה – הערכת לחצי דם בעיקר בהלם מאפשרת לדעת מה קורה מלמעלה במצב ההמודינמי של החולה או הפצוע, השיטה אומרת שככל שהדם מורגש בעורק מרוחק יותר מהלב ככה לחץ הדם גבוה יותר ולכן אם הדופק הרדיאלי נמוש אזי לחץ הדם הסיסטולי הוא לפחות 80 ממ"כ, כאשר הדופק נמוש בעורק הפמורלי אזי לחץ הדם הסיסטולי הוא לפחות 70 ממ"כ, כאשר הדופק נמוש בעורק הקרוטיד אזי לחץ הדם הסיסטולי הוא לפחות 60 ממ"כ.
בנוסף ההערכה לא מדידה מתבססת על פי הקליניקה של החולה וסיפור המקרה, כלומר בחולה חיוור רועד ומזיע, עם סחרחורות ותחושת עלפון שלא מצליח לשבת או לעמוד אני לא צריך מדידה מדויקת בכדי לדעת שיש כאן בעיה בלחצי הדם, כמובן שכן נבצע מדידה בכדי לדעת בדיוק ולטפל נכון ובעיקר בכדי להעריך את הדינמיקה של הפציעה או המחלה כלומר אם כשהגענו היה ל"ד X ועכשיו ל"ד Y שנוכל לדעת האם אנחנו במגמת עלייה? האם במגמת ירידה? האם הנוזלים עוזרים? האם הוא עדיין בהלם המפוצה? בשלב הלא מפוצה?
לחץ דופק – מוגדר כהפרש בין לחץ הדם הסיסטולי ללחץ הדם הדיאסטולי. הוא נמדד במילימטר כספית (mmHg). לדוגמה, אם נמדדו 120/80 לחץ הדופק יהיה שווה ל-40. באדם מבוגר בריא לחץ דופק תקין נע סביב 30-40 ממ"כ במנוחה. בזמן פעילות גופנית הלחץ הסיסטולי נוטה לעלות בשל עלייה בנפח הפעימה, בעוד שהלחץ הדיאסטולי נשאר פחות או יותר קבוע (כי הוא מבטא את הלחץ שכלי הדם יוצרים ללא התערבות הלב) וכך לחץ הדופק עולה. כשלחץ הדם עולה, גם לחץ הדופק עשוי לעלות, שכן היענות אבי העורקים יורדת בלחצים גבוהים יותר. לחץ דופק גבוה במנוחה עשוי להצביע בין השאר על ירידה בגמישות של כלי הדם העורקיים הגדולים. עם ההזדקנות גמישות העורקים הגדולים יורדת, ולכן ככל שעולה הגיל לחץ הדופק צפוי לעלות.
בטמפונדה לבבית אחד המאפיינים הוא לחץ דופק קטן מאוד נמוך מ 30 ממ"כ היות והלב לא מצליח להתרחב ולהתמלא כראוי הוא מתחיל לעבוד מהר ועל נפחים קטנים מה שיוצר לחץ דם נמוך אבל עם הפרשים מאוד קטנים בין הסיסטולי לדיאסטולי.
ל"ד בפגיעת ראש – המוח הוא אחד מצרכני הדם המרכזיים בגוף הוא צורך כמויות אדירות של דם, וכל פעילותו תלויה בכמות הדם שהוא מקבל, כל הפחתה ולו הקלה ביותר כבר משפיעה על התפקוד הבסיסי של המוח, הקושי היותר משמעותי ללחץ הדם הוא להתגבר על הלחץ בתוך הגולגולת ולחדור לקופסה הסגורה הזו על מנת לספק דם לחלקי המוח, כלומר לחץ הדם אמור להיות חזק יותר מהלחץ התוך גולגולתי על מנת שהוא אכן יצליח לחדור ולחמצן את המוח, כל שינוי לטובת ה לחץ התוך גולגולתי יוריד את אספקת החמצן למוח, זה יכול להיות בירידה בלחץ הדם הכללי שיגרום לעילפון חולשה וסחרחורות ויכול להיות בעליה בלחץ התוך גולגולתי (ICP) כגון במקרים של פגיעת ראש, גידול, ו/או אירוע מוחי המורגי – מה שיקרה זה שהלחץ יעלה ועל מנת לחמצן את המוח גם לחץ הדם הכללי יעלה על מנת להיות גבוה ממנו ובהמשך ה ICP יעלה וגם הלחץ דם כל התהליך נעשה על מנת לחמצן את המוח אך בסופו של דבר הלחץ בתוך הגולגולת הולך ומחמיר עד למצב של דחיקת אברי המוח ובעיקר גזע המוח לתוככי הגולגולת עד לנזק בלתי הפיך,
ל"ד בהלם – במנגנונים של סוגי ההלם השונים ישנם מנגנוני פיצוי ותיקון ללחצי הדם אולם בחלקם הפיצוי יעיל ובחלקם הפיצוי בלתי אפשרי – נתמקד בהלם תת נפחי – הלם היפוולמי.
כאשר דם יוצא מן הכלים הן החוצה והן לחללי הגוף השונים נותר מצב של ירידה בנפח הנוזל בתוך כלי הדם מה שבעיקרון היה אמור לגרום לירידה בלחצי הדם, אך הפלא הוא שלהיפך לעיתים נראה שלחץ הדם לא יורד ולעיתים נראה שלחץ הדם אפילו עולה, הסיבה לכך היא ששני הפקטורים האחרים עובדים בייתר שאת על מנת לתקן את הירידה כלומר הדופק עולה מבחינת קצב, מבחינת עומת כיווץ ומילוי (נפח הפעימה גם הוא עולה) כלי הדם מתכווצים גם בכדי לעצור את הדימום וגם בכדי להעלות את הלחץ וכך בעצם נוצר מצב של לחץ הדם שמור, כאשר הדימום יחמיר ולא יטופל כראוי מערכת הפיצוי לא תוכל לתפקד כראוי ונראה קריסה של לחצי הדם מה שמכונה הלם בלתי מפוצה.
פגיעת ראש משולבת עם הלם – נפגע רב מערכתי עם פגיעת ראש ודימום בלתי נשלט – מה יהיה לחץ הדם שלו ? אז כמובן שסימני הלם גוברים על סימני פגיעת ראש משום שגם אם כלי הדם יתכווצו על מנת להעלות לחצי דם כמו בפגיעת ראש פה זה לא יעבוד משום שאין נוזל אז בהתחלה יתכנו לחצי דם שמורים ותקינים המעידים על מעורבות שתי המערכות גם פגיעת ראש וגם דימום אולם בהמשך לחצי הדם יצנחו בעקבות ההלם.
לסיכום: הבנת המנגנון של לחץ הדן חשובה וחיונית לנו כחובשים, הבנת המטרה של ההחייאה כבסיס מרכזי ליצירת לחץ דם ופרפוזיה תקינה חשובה, וכן במקרי הלם ופגיעת ראש, ההבנה שלחץ הדם תקין בהלם לא מעידה על חומרת הפגיעה ומצריכה מעקב וחזרה על מדדים כל הזמן, בפגיעת ראש חשוב מאוד שלחצי הדם יהיו גבוהים וזה מה ששומר על החמצון של המוח נגד ההתנגדות והלחץ. ההבנה של מה שאנחנו רואים שומעים ומודדים תעשה אותנו למטפלים טובים יותר