דבר רפואה שבועי – משולש המוות בטראומה

"משולש המוות" או "הטריאדה הקטלנית" הוא מושג ברפואת טראומה המתאר תהליך פיזיולוגי המתרחש בגופו של פצוע הטראומה הקשה וללא התערבות חיצונית מוביל כמעט תמיד למוות. כפי שניתן להבין משמו, משולש המוות מכיל שלושה רכיבים. רכיבים אלו הם: חמצת, קור (היפותרמיה) ובעיות בקרישת הדם (קואגולופתיה). כל אחד מרכיבים אלו מגביר את שני האחרים ליצירת מעגל שמתגבר עוד ועוד ונהיה קשה יותר לעצירה עם הזמן. מקור כל אחת מבעיות אלו הוא בעיקר אובדן הדם המלווה את הפציעה, ולעתים גם טיפול רפואי לא אופטימלי בפצוע המדמם.

חמצת

חומציות של חומרים נוזלים בטבע נמדדת ע"ב סקאלה מספרית שנקראת pH ונעה בד"כ בין 0 ל-14, כאשר ערכים נמוכים יותר מייצגים חומר חומצי יותר. רמת החומציות של הדם היא מדד חשוב שמשפיע על תהליכים רבים בגוף. עקב כך היא נשמרת רמת החומציות בגוף על ערך קבוע סביב pH 7.4.

תפקיד מרכזי של הדם הוא לספק חמצן וחומרי תזונה לתאי הגוף. ללא אספקה מינימלית של דם, לדוגמא כאשר הוא יוצא מהגוף עקב פציעה, תאי הגוף עוברים לבצע את תפקידיהם השונים על בסיס חומרים שאינם חמצן, ובתהליך זה מייצרים כפסולת חומר בשם חומצה לקטית (לקטאט). כפי שניתן להבין משמו, הלקטאט הוא חומצה שמורידה את רמת pH הדם ומובילה להחמצתו.

חומציות הדם פוגעת בפעולה של תאי הגוף השונים. התאים העיקריים התורמים למשולש המוות הם תאי השריר בגוף, שמאבדים חלק מיכולתם להתכווץ בצורה תקינה. ללא יכולת זו פעולת הלב שהוא שריר נפגעת ופחות דם זורם אל הרקמות המורעבות (מה שמחמיר את החמצת). בנוסף, פעולת שאר השרירים גם נפגעת ופוגמת ביכולתם לרעוד. רעד זה חשוב ליצירת חום (באותה צורה שבה אנו רועדים כשקר לנו), ואיבוד יכולת זו תורם להתקררות הגוף.

קור (היפותרמיה)

חום הגוף הוא מדד נוסף המשפיע מאוד על פעילות כלל המערכות והאיברים. חום הגוף נשמר סביב 37 מעלות צלזיוס. שמירתו בערך זה, הגבוה בהרבה מהטמפרטורה בסביבה (מלבד בימי הקיץ הישראלי הקשים ביותר), דורשת אנרגיה רבה.

בעת פציעה, הגוף מתקרר עקב מספר תהליכים. לשם ביצוע תפקידיהם השונים תאי הגוף "שורפים דלק". תהליך זה דומה מאוד למתרחש בכל מנוע רכב נפוץ. תהליך זה דורש דלק וחמצן ובסיומו מתקבלים חומרי פסולת וחום. ללא אספקה תקינה של דם עם חומרי דלק וחמצן, לדוגמא כאשר דם זה יוצא מהגוף בכמות גדולה, תאי הגוף לא שורפים מספיק דלק, ומייצרים הרבה פחות חום.

בנוסף לתהליך זה, חלק גדול מההתקררות הגוף בעת פציעת טראומה או דימום מתרחשת בגלל הטיפול הרפואי בפצוע בשטח או בבית החולים. שתי פעולות אחראיות לקירור הפצוע. הפעולה הראשונה והפשוטה יותר למניעה היא שלב ההפשטה של ה-ABC (שלב E) שלעתים לא מלווה בכיסוי הפצוע בסיומו. הפעולה השנייה היא נתינת נוזלים לפצוע. חלק קריטי מהטיפול הוא מתן נוזלים רבים לוריד על מנת להחליף את נפח הדם שאבד ולהפחיד את נפילת לחץ הדם של הפצוע. בעוד שטיפול זה הוא קריטי, דחוף ומציל חיים, פעמים רבות הנוזלים הניתנים נשמרים בקירור (בעיקר דם ותרופות שונות) או בטמפרטורת החדר. לכאן או לכאן, מדובר על נוזלים הקרים מהגוף ב10-30 מעלות צלזיוס בד"כ, ומקררים את הנפגע במהירות.

קירור הגוף מוביל להאטת מרבית התהליכים המתבצעים בו. התהליך הקריטי ביותר שמאט בהקשר של פצוע הטראומה הוא תהליך קרישת הדם (קואגולציה).

בעיה בקרישת הדם (קואגולופתיה)

שני מנגנונים אחראים על עצירת דימומים בגוף הבריא. מנגנון ראשון הוא תהליך קרישת הדם, המבוסס על מספר חלבונים ואנזימים המיוצרים ע"י הכבד ודופן כלי הדם. המנגנון השני הוא טסיות הדם – תאי הדם האחראים על קרישתו. הטסיות והחלבונים נעים בזרם הדם וכאשר הם מופעלים בתגובה לפציעה הם מתחילים ליצור קרישי דם שמהווים "פקק" שמנסה לסתום את כלי הדם הפצוע ולמנוע איבוד של דם נוסף.

כמו מרבית האנזימים בגוף פעילות חלבוני הקרישה תלויה מאוד בטמפרטורה. ירידה של מעלות בודדות מספיקה בשביל להאט את יעילות התהליך בכמעט חצי, מה שמפריע לעצירת הדימום ומוביל לאיבוד דם רב יותר. בנוסף, כמות חלבוני הקרישה והטסיות מוגבלת וככל שיותר דם אובד הולכים אתו לאיבוד הרכיבים הדרושים לייצור קרישי דם. לבסוף, ללא חמצן וחומרי דלק הגוף מתקשה לייצר חלבוני קרישה וטסיות חדשות, מה שמחמיר את המצב. אם זה לא מספיק, חלבוני הקרישה והטסיות צריכים להיות במגע זה עם זה לשם יצירת הקריש. כאשר אנו מנסים לטפל בפצוע ונותנים לו נוזלים שאינם דם כגון סליין או הרטמן, אנחנו מוהלים את הדם שלו ומרחיקים את חלבוני הקרישה זה מזה.

מניעה וטיפול במשולש המוות

כפי שניתן להבין, דימום מוביל לחמצת, היפותרמיה ואובדן יכולת קרישת הדם, וכל אחד מרכיבי שלשה זו מדרדר יותר את שני הרכיבים האחרים, שבתורם מחמירים את הדימום. ללא התערבות, מצב זה מוביל כמעט

תמיד למות הפצוע. גם עם התערבות רפואית קשה מאוד לעצור שלשה זו מכיוון שכל אחד מרכיביה מעודד את האחרים, ולכן, כמו כמעט כל מצב רפואי, הפתרון היעיל ביותר הינו מניעה.

ברמת השטח ישנם מספר צעדים שמסייעים במניעת תהליך זה. הצעד החשוב והקשה ביותר הוא עצירת הדימום, המהווה את הגורם שהתחיל את כל התהליך והפקטור העיקרי שמדרדר אותו.

צעד חשוב נוסף הוא מלחמה על טמפרטורת הגוף של המטופל. חשוב מאוד להפשיט אותו בשלבים הרלוונטים של הטיפול, אך חשוב באותה מידה לכסות אותו בחזרה עד כמה שניתן. בנוסף חשוב מאוד גם לייבש את הפצוע במקרה והוא רטוב, להסיר בגדים רטובים או קרים, לכסות עם שמיכות יבשות ולהניע אותו בהקדם האפשרי למקום חם ויבש לשם המשך טיפול, בין אם אתר מחומם בשטח ובעדיפות בבית חולים.

ככל הניתן מומלץ גם לספק נוזלים לא מקוררים, ועדיף אפילו מחוממים, וכאשר זה מתאפשר ישנה עדיפות לדם או מוצרי דם הכוללים טסיות וחלבוני קרישה ולא נוזלים המבוססים על מים בלבד.

לכאן או לכאן, בבית החולים קיימות היכולות המתקדמות ביותר לעצור את הדימום, לחמם את המטופל, לנטרל את חומציות הדם שלו ולחמם אותו, ולכן מהירות ייצוב הפצוע ופינויו לבית החולים היא הטיפול היעיל ביותר למניעת שלשת המוות.