מחלות נשימה בילדים

במאמר זה נסקור את מחלות הנשימה הקיימות בילדים, זיהומים בדרכי נשימה הינם הגורם המוביל לתחלואה בילדים, הופעת הזיהומים השונים פוגעת בילדים ועלולה להביא אותם גם למצב של סכנת חיים, הבנה של הדברים מסייעת לנו כחובשים להכיר את החולים שלנו קצת יותר טוב. חשוב לזכור כי הופעת הזיהומים תלויה בעיקר בגיל, עד גיל 3 חודשים שיעור הזיהומים נמוך יחסית בעוד שמגיל 3-6 חודשים ועד לגיל טרום בית הספר הזיהומים נפוצים ומעוררים מחלה באופן משמעותי יותר, בנוסף שכיחות המחלה תלויה גם בעונה (סתיו-חורף), תנאי המגורים, מחלות רקע קודמות, פגות – שיעורי הפגים הולכים ומתרבים עם הזמן כי כיום יודעים להחזיק אותם בחיים ולכן שיעור הימצאות הפגים עולה ואיתה שיעור החולים, נשים שלא יכלו להיכנס להיריון ועשו IVF יתכן וההיריון יסתיים מוקדם יותר. חשוב שנזכור כי מחלות נשימתיות הן במבוגרים והן בילדים יכולות להגיע למצב קשה ומסכן חיים היות ומערכת הנשימה היא חלק מרכזי במשולש החיים, וכל פגיעה במערכת זו עלולה להביא את החולה למצב של ירידה בכמות החמצן בגוף – היפוקסיה. חשוב לציין כי מרבית הזיהומים נגרמים ע"י וירוסים ולכן בחלק ניכר מהמקרים ישנו קושי בטיפול אנטיביוטי.

מספר סימנים אצל ילדים החולים במחלות זיהומיות: יתכן ומחלה נשימתית תלווה בחום (בעיקר בזיהומים חיידקיים, כו"כ לעיתים ילדים יכולים לפתח גם היפוטרמיה במקום היפרטרמיה ), פגיעה בתאבון – אצל ילדים אי אפשר להסביר להם את החשיבות של האכילה למרות חוסר התיאבון ולכן לעיתים נראה גם תת תזונה – תלוי באורך המחלה. ישנו קושי במתן טיפול תרופתי בילדים בגלל הקושי באכילה / שתיה / בליעה של תרופות, זה יוצר מצב שיש ילד חולה שאינו מטופל תרופתית למרות הצורך בגלל הקושי בהגשת הטיפול. בחילות והקאות – ילדים מקיאים הרבה יותר בקלות. הפרעות במערכת העיכול- שלשולים וכאבי בטן, הווירוסים שמעוררים מחלות נשימה מעוררים גם gastro enteritis ולכן בעיות נשימתיות יכולות להיות מלוות במצבים כאלו, יתכן ותיווצר היפוולמיה בגלל השלשולים. חסימת של האף – גודש באף חוסם את דרכי הנשימה. לילדים עד גיל חצי שנה אין את הידע לנשימה דרך הפה (רק בבכי הם נושמים דרך הפה), תינוקות גם לא יודעים לקנח את האף כשצריך, שיעול שכיח מאוד בילדים. לרוב שיעול פרודוקטיבי (עם ליחה), לפעמים בזיהומים בדרכי נשימה עליונות השיעול לא יהיה פרודוקטיבי אלא יותר נבחני, וכמעט ולא יהיו הפרשות מכיוון שהמקור השיעול הוא בגירוי דרכי נשימה עליונות. (ברמת als כאשר נבצע אומדן פיזיקלי ניתן יהיה לשמוע בהאזנה האם מדובר במחלה נשימתית ממקור עליון או ממקור תחתון, יתכנו קרפיטציות, צפצופים חרחורים ולעיתים גם שלא תהיה כניסת אוויר בכלל.) דלקת בגרון או בקנה לא משפיעה משמעותית על מבוגר בגלל קוטר הקנה שאצל מבוגרים הוא גדול יחסית בעוד שאצל ילדים ותינוקות נראה השפעה משמעותית עד כדי אפשרות לחסימה של הקנה (קוטר הקנה במבוגר הוא כ 1 ס"מ, בעוד שאצל ילדים הוא  4-5 מ"מ). הקנה מצופה באפיתל, במבוגר תאי האפיתל עוברים בצקת בזיהום ויראלי והקנה מוצר קצת – זה לא נורא, אצל ילד הבצקת לוקחת כ 25% משטח הפנימי (מ4 ל 3 ס"מ) ויחסית למבוגר ההיצרות היא הרבה יותר רצינית, זה גורם לתנגודת גדולה יותר, כלומר הילד יחסית למבוגר צריך להתאמץ יותר כדי להכניס אוויר דרך דרכי נשימה שכרגע הם צרים באופן משמעותי, יתכן וזה יגרום לסטרידור שישמע בעיקר באינספיריום – בהכנסת האוויר לריאות. לעיתים נשמע גם מעין אנחות – ילדים במצב נשימתי קיצוני נושמים עם אנחות המלוות לנשימות, האנחה היא סגירה של מיתרי הקול וזה כדי להעלות את הלחץ – משאיר לחץ חיובי בתוך הריאות וזה מאריך את הנשיפה. באם הפגיעה היא בדרכי נשימה תחתונות – בהיצרות בדרכי נשימה תחתונות – צפצופים. דלקת גרון – יכול להוות סימן לבעיה במערכת הנשימה, אנו נוטים לקטלג את בעיות מערכת הנשימה בעיקר בסימפטומים ראייתיים אולם גם דלקת ריאות יכולה להיות וליצור בעיה נשימתית בעיקר אצל ילדים קטנים.

ישנם מספר גורמים המעמידים את מערכת הנשימה בעיקר בקרב ילדים בפני זיהומים ופגיעות קשות וחמורות, הרבה יותר מאשר במבוגרים וישנם מס' סיבות לכך:

• קוטר דרכי הנשימה – שמחמיר עם היווצרות הבצקת ומקשה על הנשימה.
• המרחק אותו עוברים החיידקים ממערכת הנשימה העליונה אל תוך הריאות – מקור החיידקים הוא לרוב חיצוני או מדרכי הנשימה העליונות, אצל מבוגרים הדרך מהגרון (לדוגמא) אל הריאות היא כ 30-40 ס"מ ולחיידק מאוד קשה לעבור את הדרך הזאת בעוד שאצל ילדים ותינוקות הדרך קצרה משמעותית ולכן הרבה יותר קל לחיידקים לעבור אל תוך הריאות
• בנוסף הוארך של Eustachian tube (תעלת האוזן והגרון) קצרה הרבה יותר מאשר אצל מבוגרים וזה מעלה את הסיכוי למעבר חיידקים מהאוזן לגרון ולריאות או מהגרון לאוזניים
• תנגודת נמוכה של מערכת החיסון – מערכת החיסון חלשה יותר והרבה פחות מפותחת.
• מחלות רקע (פגות, מומי לב, חסרים במערכת החיסון, הפרעות מטבוליות).
• זיהומים בדרכי הנשימה בתינוקות וילדים עשויים להיות קשורים בעונות השנה, רובם, במהלך החורף והאביב, (צפיפות מגורים – מעלה את ריכוזי החיידקים והווירוסים ולעיתים גם את עמידותם)

אומדן נשימתי בילדים: חשוב להדגיש כי בעוד אצל מבוגרים קצב הנשימות יכול לנוע כ 12-20 נשימות לדקה, אצל ילדים ותינוקות קצב הנשימות מהיר יותר, וככל שהגיל נמוך יותר קצב הנשימות מהיר יותר.

כמה דברים שיש לשים לב אליהם:

1. עומק נשימות – כמו במבוגר, האם בית החזה מתרומם בשאיפה? האם בצורה שווה?
2. עליה במספר נשימות – מעבר לכמות הנורמלית (הצפויה), מעיד על פיצוי כל שהוא על ספיגה פחותה של חמצן או על כך שיש עודף של CO2 בגוף בהתאם למצבו של החולה
3. האם יש שימוש בשרירי עזר. אצל ילדים זה נראה הרבה יותר מרשים כי יש להם פחות רקמת שומן ועבודת השרירים יותר בולטת.
4. תנועת כנפי האף – להגדיל את שטח כניסת האוויר אחד מהסימנים היותר דומיננטיים אצל ילדים.
5. רתיעות בין צליעות (Intercostal retraction) – רטרקציות כשילד מגיע למצוקה נשימתית ניתן לראות את העור והשרירים הבן צלעיים ממש שוקעים פנימה, וזה בעצם מעיד על מאמץ נשימתי מוגבר.
6. קולות נשימה (אנחות, סטרידור וכו').
7. רמת החמצון בדם עורקי (סטורציה וכיחלון מרכזי ופריפרי).

ברדיקרדיה: יש לזכור כי הסימן המרכזי לירידה בכמות החמצן בגופם של ילדים ותינוקות זה מהירות הלב, כל עוד קצב הלב בטווח התקין מצבו של החולה עדיין טוב. אבל ברגע שכמות החמצן תתחיל לרדת המשמעות הקלינית המשמעותית תהיה ירידה בקצב לב עד כדי ברדיקרדיה, זו אחת הסיבות המרכזיות מדוע בתינוקות עם דופק מתחת ל 60 מתחילים בביצוע החייאה, החמצון פה הוא הדבר שיעזור הכי הרבה להחזיר את הלב ואת התפקודים המרכזיים האחרים לעבוד בצורה טובה.

בנוסף, בהחייאה ע"י זוג יחס עיסויים והנשמות עובר ל 15/2 כלומר אם במשך דקה החייאה במבוגר הנשמנו כ 10 הנשמות לדקה, בתינוקות אנו מנשימים 20 הנשמות בדקת החייאה (בממוצע), רק שנבין את חשיבות החמצון והמשקל המרכזי של מערכת הנשימה בילדים ותינוקות

בחלק הבא נעבור על סוגים שונים של מחלות נשימתיות בילדים על פי חלוקה אנטומית של מחלות מדרכי נשימה עליונות ומחלות מדרכי נשימה תחתונות.