מחלות ואבחנות נשימתיות

הקדמה: במאמרים הקרובים נעבור ונזכיר דברים ידועים שנלמדו כחלק מהקורס חובשים אך חשוב להדגיש להעמיק ולהעשיר את הידע גם בדברים הבסיסיים הללו. במאמר זה נעבור על מחלות נשימתיות "נפוצות" יחסית, במאמר הבא נגע גם בטיפול התרופתי הנפוץ עבור אותן המחלות.

מחלת COPD – מוגדרת כמחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD – ראשי תיבות שלChronic Obstructive Pulmonary Disease)היא המחלה המתבטאת בחסימה קבוע של דרכי האוויר – הסמפונות, והגבלה בזרימת האוויר אל הריאות. המחלה באה לידי הביטוי בקשיי בנשימה, קוצר נשימה במאמץ, לחץ בחזה, שיעול מרובה בליחה (נקרא גם שיעול "יצרני" או "פרודוקטיבי"). המחלה בעלת אופי פרוגרסיבי – כלומר מחמירה עם הזמן. כזאת שבשלבים מתקדמים של קוצר נשימה היא פוגעת משמעותית בתפקוד החיים הבסיסי (ADL) ובאיכות החיים של המטופל לעיתים עד כדי כשל נשימתי וסכנת חיים. מחלתCOPD נגרמת לרוב על ידי עישון (כ-80% מחולי COPD – מעשנים או עישנו בעבר, 10-15% ממעשנים מפתחים COPD). גורם סיכון שכיח נוסף – חשיפה לזיהום אוויר – סביבתי או תעסוקתי כגון עובדי מוסך, בוחני רכב / רישוי, עובדי תעשייה כבדה ועוד (אוכלוסיות אלו גם אם הם מספרים לנו שמעולם לא עישנו יש לקחת בערבון מוגבל את מהימנותם היות והנזק שנוצר ממקום עבותדם שווה ערך לעישון ממושך)
ישנם שני סוגים עיקריים של COPD: אמפיזמה ריאתית )נפחת( מחלה המכונה "הנשפן הורוד" "The Pink Puffer" –". וברונכיטיס כרונית (דלקת כרונית של הסימפונות), מכונה "הנשפן הכחול" – "The Blue Bloater"
אמפיזמה ריאתית – היא הגרסה הקלה יותר של המחלה. מתבטאת בהגדלה פיזית של הנאדיות בעקבות הרס מבני של דפנות הריאה. החולה יסבול מקוצר נשימה וירידה בכמות החמצן הנספג לדם היות ויש פחות שטח שבו ניתן לבצע "דיפוזיה, חילוף גזים בראות, חזה חביתי, עור ורדרד (הגוף מייצר יותר תאי דם אדומים על מנת להכניס כמה שיותר חמצן לדם) פליטת כיח בשיעול.

ברונכיטיס כרונית – הגרסה החמורה יותר, שבה אין סיכוי להחלמה או לשיפור המצב. היא מתבטאת בדלקת כרונית של הסמפונות שגורמת לזה שהמוקוס – הליחה – נשארת בסמפונות, מתקשה ומקטינה את קוטר הסמפון. החולה יסבול מקוצר נשימה בכל פעילות גופנית, ולכן יעלה במשקל, מציאנוזיס (כיחלון) כתוצאה מהמחסור בדם מחומצן.
מלבד המהלך הכרוני, מתאפיינת COPD באירועים של התקפים או התלקחויות (מכונה גם COPD exacerbation) המלווים בהחמרה בקוצר נשימה, החמרה בשיעול, שינוי בצבע ובכמות של ליחה. לרוב ההחמרה ב-COPD (50-60%) נגרמת מגורמים זיהומיים – דלקת ריאות זיהומית או ויראלית. בחולים כאלו נראה ירידה בסטורציה ונשמע צפצופים בקולות הנשימה. כאשר מאבחנים את החולה עם חשד להחמרה ב-COPD יש לשלול אבחנה מבדלת של מצבים אחרים שמלווים בקוצר נשימה ולחצים בחזה, בעיקר מצבים לבביים MI – או אי ספיקת לב – בצקת ריאות, או מצבים ריאתיים אחרים – אספירציה או תסחיף ריאתי שיכולים להציג סימנים דומים.

טיפול במצב החמרה ב-COPD כולל קודם כל הושבה ומתן חמצן, ברמת מטפל ALS יינתנו אינהלציות (מרחיבי סימפונות וסטרואידים), וסטרואידים דרך הוריד (בגלל שמדובר על גורם זיהומי בדרך כלל שמעורר את ההתקפים וההתלקחויות החולה יטופל באנטיביוטיקה בבית החולים). חשוב לזכור שבחולים האלו ויסות קצב הנשימה מתבצע לא על פי רמות 2CO כמו באנשים בריאים אלא על פי רמות חמצן (כאשר ישנה עליה בריכוז החמצן משמע שמערכת הנשימה עומדת ביעדים ואפשר להוריד את קצב הנשימה ואילו ערכי חמצן ירודים יגרמו לעליה בקצב הנשימה) ולכן מתן חמצן ממושך ובריכוז גבוה לזמן ארוך עלול לגרום לדיכוי נשימתי, אך בטיפול במתאר רפואת חירום בשטח יש לתת חמצן לכל חולה הנמצא במצוקה נשימתית על פי הצורך ללא כל חשש (הסיבה היא שאנחנו נותנים חמצן כאשר החולה כבר הוריד מכמות החמצן שלו והוא היפוקסי). במקרים של כשל נשימתי חזק יש צורך באישפוז ואף טיפול בהנשמה של המטופל (חודרנית עם אינטובציה או חיצונית על ידי CPAP).

הפסקת עישון היא הבסיס לטיפול כרוני ב-COPD הקלה בתסמינים, מניעת התקדמות המחלה, שיפור יכולת הפעילות הגופנית ובמצב הבריאותי, מניעה וטיפול בסיבוכים ובהתלקחויות, הפסקת עישון הינו טיפול עיקרי ב-COPD. במקרים קלים הפסקת עישון מאטה את התפתחות המחלה, ובכל שלב מביאה להקלה ניכרת במצבו של המטופל. על הרופא המטפל לעודד ולהדריך להפסקת עישון בכל פעם שהוא נפגש עם חולים ב-COPD.
טיפול מניעתי נוסף זה חיסונים, היות והגורם המרכזי להתקפים הם מזהמים חשוב לדעת שחיסוני שפעת פעם לשנה, וחיסון לדלקת ריאות אחת ל-6 שנים יכולים להמעיט את חומרת ותדירות ההתקפים. בנוסף, שימוש בחמצן ביתי, טיפול תרופתי קבוע של תרופות כמו וונטולין, אירובנט, סטראודים יכולים לשפר את איכות החיים של החולה הן בזמן התקף והן כטיפול מונע.

אסתמה ("אסטמה", "גנחת סימפונות") היא מחלה ריאתית כרונית חסימתית המאופיינת בהתקפיות. בהתקף אסתמתי מתכווצים שרירים חלקים של הסמפונות (ברונכוספאזם) אשר גורם להצרות של דרכי האויר, הפרשה מוגברת של ריר, בצקת וגודש מחמירים את ההיצרות עוד יותר. בעת ההתקף למטופל יש קוצר נשימה, שיעול עם ליחה, שקשה להוציא אותה, צפצופים, נראה גם שימוש בשרירי עזר. הרבה פעמים ההתקפים מלווים בתחושת חרדה, בהתקף חזק המטופל לא מסוגל להשלים משפטים מרוב התנשמות.

לרוב אסתמה קשורה לתגובה אלרגית של הגוף לחומרים מגרים (אבק, פריחה, פרווה של בעלי חיים). בנתיבי האויר נמצאים תאים מסוימים (תאי הפיטום – mast cells, אאוזנופילים) שבחשיפה לחומרים מגרים הם מפרישים היסטמינים וחומרים נוספים, שגורמים להתכווצות שרירים חלקים של הסמפונות, הם גורמים גם להפרשה מוגברת של ריר ולהגעה תאים לבנים (תאי דלקת) לדרכי האויר. בחולה סובל מאסתמה, ההפעלה של תאי פיטום עלולה להתחיל גם בעקבות לחץ או חרדה, פעילות גופנית או חשיפה לקור. הרבה פעמים אסתמה מלווה בבעיות אלרגיות אחרות, כגון נזלת או דרמטיטיס.
המאפיינים להתקף אסתמה חריף כוללים את התסמינים הקליניים הבאים אך חשוב לזכור שלרוב כל התסמינים הנ"ל לא נשלטים, כמו קוצר נשימה קשה שאיננו מוקל כמעט על ידי שימוש במשאף, תחושת לחץ בחזה וצפצופים מתגברים, סימנים של הופוקסמיה (ציאנוזיס, ירידה בסטורציה, עייפות בלבול). היפרוונטלציה גורמת לירידה ברמת 2CO (התקף אסטמה לרוב מתחיל בנשימות מהירות וחמצון יעיל כנגד היצרות מזערית הנשימות המהירות עדיין מצליחות לשמור על חמצון אך במקביל גורמות גם לאיבוד CO2 ולמצב הידוע כהיפרוונטילציה) כלומר חולה מתחיל את ההתקף אסטמה עם רמה נמוכה של CO2, אבל כאשר החולה בהתקף אסטמה מתמשך הוא מתחיל לצבור CO2 ורמות הפחמן הדו חמצני עוברות ממצב נמוך למצב תקין ובהמשך נראה את העלייה בפחמן דו חמצניזה כבר מעיד על התחלה של אי ספיקה נשימתית, כלומר התחלה של התדרדרות (Status Asthmaticus) ודורשות התערבות טיפולית מהירה. הטיפול כולל הושבה, הרגעה, ומתן חמצן במסכה, בצוות ALS יינתנו גם מינון גבוה של מרחבי סמפונות, לעיתים באופן תוך ורידי, סטרואידים תוך ורידי. במידה ויש חשש לאי ספיקה נשימתית, יש צורך לאינטובציה של החולה.
הטיפול כרוני באסתמה כולל מניעת חשיפה לחומרים או נסיבות שמעוררות את ההתקף, שימוש במרחיבי סימפונות במשאף, סטרואידים במשאוף ו/או דרך הפה.

אבחנה מבדלת: אסתמה VS COPD
COPD

דלקת ריאות
דלקת ריאות (בלועזית Pneumonia – פנאומוניה) היא מחלה זיהומית של הריאות. זוהי מחלה נפוצה אשר יכולה להופיע בכל הגילאים. דלקת ריאות מביאה בדרך כלל לבעיות במערכת הנשימה, לחום, כאבים בשרירים ובחזה ושיעול. המחלה נגרמת כתוצאה מחדירת אורגניזמים מזהמים כגון חיידקים, נגיפים, פטריות ופרזיטים, לדלקת ריאות ישנם למעלה מ-100 סוגי מחוללים שונים. מחוללי המחלה גורמים להרס של רקמת הריאה כך שאזורים בריאה אשר סופגים חמצן (נאדיות הריאה) מתמלאים בנוזל דלקתי ולא מסוגלים לעבוד ביעילות ולא מסוגלים להכניס חמצן.

בעצם דלקת ריאות היא שם כולל למגוון מחלות שנגרמות על ידי מחוללים שונים בהתאם לגילאים וקבוצות. הסוגים הנפוצים במבוגרים Streptococcus pneumoniae (או פנאומוקוק), Haemophilus influenza, Klebsiella pneumonia. בין הוירוסים נפוציםInfluenza viruses ( מחלת שפעת), Adenoviridae, RSV. יש קבוצות אנשים שנוטים יותר לחלות בדלקת ריאות. אלכוהוליזם, עישון, סוכרת, אי ספיקת לב, חולי COPD, זקנים מאוד או צעירים מאוד (ילדים). לאוכלוסיות אלו ישנו סיכוי גבוה יותר לחלות בדלקת ריאות יותר מאנשים אחרים. קבוצות נוספות בעלות סיכון מוגבר לדלקת ריאות – אנשים משותקים, מרותקים למיטה או מחוסרי הכרה, אנשים אלו לא מסוגלים להשתעל ולפנות הפרשות מדרכי נשימה, ההפרשות מצטברות בריאה ויוצרות קרקע פוריה להתפתחות החיידקים. גם חולים עם מערכת חיסון מוחלשת על ידי מחלה (איידס, סרטן, מושתלי איברים, מחלות כריניות של ריאות) או על ידי טיפול תרופתי (סטראוידים, כמותרפיה) גם הם נמצאים בסיכון מוגבר לדלקת ריאות. לאוכלוסיות בסיכון לרבות קשישים מעל גיל 65 חשוב לקבל חיסון נגד פנאומוקוק ויש להדריך אותם על כך על מנת למנוע את היווצרות המחלה ולהרחיק אותם ככל האפשר ממצב מסכן חיים.

תסמינים של דלקת ריאות הם שיעול עם ליחה, קוצר נשימה, כאבים בחזה, חום. הסימנים יכולים להיות גם לא ספציפיים, כמו כאבי ראש, שלשולים, כאבי שרירים, הקאות ועוד. באנשים מבוגרים הסימנים יכולים להיות שינויים במצב ההכרה – שקיעה או בילבול והיפותרמיה. בבדיקה פיזיקלית רואים חום, עליה בקצב הנשימה (טכיפניאה), ירידה בסטורציה, לחץ דם נמוך, טכיקרדיה. בהאזנה לריאות שומעים קולות חרחורים הקרויים קרפטציות בעת הנשימה, כייון שנאדיות הריאה מלאות בנוזל דלקתי. חשוב מאוד לשלול אבחנה מבדלת של מצבים ומחלות עם אותם סימנים קליניים, כגון החרפה של ברונכיטיס כרונית, אי ספיקת לב – בצקת ריאות, תסחיף ריאתי ועוד, האבחנה מסתמכת על בידקה קלינית, אנמנזה מכוונת ובבית חולים על יד צילום חזה ולפעמים גם על ידי CT.

הטיפול העיקרי בדלקת ריאות זהו אנטיביוטיקה. ברוב המקרים הרופא לא יודע מהו הפתוגן אשר הביא למחלה, לכן הטיפול האנטיביוטי הניתן הוא אמפירי, כלומר נועד לכסות את הפתוגנים הסבירים ביותר. בהמשך, כאשר מקבלים במעבדה תוצאות של תרבית החיידק משנים את האנטיביוטיקה על פי סוג החיידק והחומרים אליהם הוא רגיש.
טיפולים נוספים בדלקת ריאות מכוונים להוצאת הפרשות ע"י תרופות מכייחות, מרחיבי סימפונות, פיזיותרפיה נשימתית. במקרים מסוימים וקשים ביותר, קשישים במיוחד, עלולה דלקת ריאות לגרום למצוקה נשימתית קשה ואז יזדקק המטופל לטיפול במסגרת בית חולים עם מתן אנטיביוטיקה IV, תמיכת נוזלים, ואפילו לאינטובציה וחיבור למכונת הנשמה.

לסיכום: במאמר זה עברנו בקצרה על מחלות נשימתיות נפוצות ועל הטיפול ברמת השטח, ברמת ה ALS וברמת בית החולים בקצרה, חשוב לנו לדעת ולהכיר תמונה רחבה יותר הקשורה גם לטיפול לאחר שהחולה עזב אותנו והגיע לבית החולים, לעיתים אנחנו פוגשים את החולה לאחר ששוחרר או במסגרת טיפולי בית – הכרה וידיעה של המחלות והטיפול הן ברמת השטח והן ברמת בית החולים יאפשר לנו להעניק טיפול טוב יותר, במאמר הבא נעסוק בטיפול התרופתי המקובל בחולים במחלות נשימתיות.