מבוא להחייאת ילדים

ה-30 שניות הראשונות עם ילד או תינוק

ככוננים גם לפעילים ביותר לא יוצא להיתקל באירוע של ילדים ותינוקות  ובטח ובטח בהחייאת ילד או תינוק, ההימצאות על פי הסטטיסטיקות עומדת על 1-2 מקרי ילדים לכל 1000 החייאות, נתונים אלו גורמים למצב שאנחנו יודעים תיאורטית איך ניגשים לתינוק ומה חשוב לבדוק אך לא זוכרים את הדברים בצורה הברורה ביותר בגלל שלא עוסקים בזה ביום יום, כזכור הגורמים הנפוצים להחייאת מבוגרים זה בדרך כלל הפרעות קצב ממקור חדרי מסכנות חיים כמו VT/VF שלרוב מגיעים על רקע של איסכמיה קרדיאלית,

לעומת זאת בהחייאת ילדים ותינוקות בדרך כלל לא מדובר על בעיות לב כלי דם או הפרעות קצב אלא על תוצר של אי ספיקה נשימתית או על הלם בדרך כלל הלם היפוולמי, שניהם גורמים בסוף גם לאי ספיקה לבבית ולדום לב ונשימה. אבל מה שמיוחד בילדים ותינוקות ובשונה ממבוגרים זה שמשך התפתחות הסימנים בדרך כלל קצת יותר ארוכה ממבוגר וזה מקנה לנו זמן ויכולת להעביר את הילד למתקן רפואי בהקדם כל עוד המצב לא מדרדר לקטסטרופה כי כשזה קורה זה קורה ממש מהר (ולכן כהערת אגב כדאי מאוד לחשוב ולשקול בהתאם לתנאי הדרך ומיקום החולה ביחס לניידת הפינוי ולמרחק מבית החולים שאולי כדאי לטפל תוך כדי פינוי לבית חולים, לעיתים השניות האלו מצילות חיים), בנוסף סיכוי ההישרדות של ילד שמטופל בשלב המוקדם של הבעיה גבוהים משמעותית מילד שטופל מאוחר, הביטוי הוא כאשר ילד מגיע לדום נשימה סיכויי ההצלחה שלו בטיפול נאות יכול להגיע לכ 70-80% בעוד שסיכויי ההצלחה בטיפול בילד עם דום לב ונשימה נמוכים משמעותית ועומדים על אחוזים בודדים.
הגורמים המובילים לתמותה בקרב ילדים ותינוקות משתנה עם הגיל כשבדרך כלל:

• עד גיל חודש – סיבת המוות היא בעיות וסיבוכים מהלידה כגון מומים מולדים, הפרעות במבנה הלב, תינוק שנולד פג
• מגיל חודש ועד גיל שנה – גורם המוות הנפוץ בגיל הזה הוא מוות בעריסה שעדיין לא נמצא הסבר לגורם אך נמצאו כל מיני גורמי סיכון כמו שינה משותפת עם האימא, עישון, ועוד
• מגיל שנה ועד בגרות מלאה – גורם המוות המוביל הוא טראומה שכולל נפילות, תאונות דרכים, פציעות ועוד.

אז איפה זה קורה? רוב מקרי הדום לב והנשימה בילדים מתרחשים בסביבה הטבעית שלהם, במקום שלכאורה ובתפיסה ההורית שלנו נראה כמקום הבטוח ביותר – בסביבת הבית, ואפילו בבית הכי בטוח ושמור עדיין יש גורמי סיכון וסכנות שונות כגון: מוות בעריסה, טראומה כתוצאה מנפילה, כוויה, חבלת ראש ממשחק, טביעה באמבטיה או אפילו בדלי מים, הרעלה מחומרי ניקוי או תרופות ועוד, חנק מגו"ז בזמן אכילה או משחק, ועוד גורמים שונים ומשונים שיכולים לאיים על חיי הילד גם בביתו שלו.
המהלך האטיולוגי של החייאת ילדים בדרך כלל מתחיל בהיפוקסיה (גם במוות על רקע נשימתי וגם על רקע של הלם היפוולמי) במקביל לחוסר בחמצן מתחיל להצטבר גם פחמן דו חמצני והחולה מתחיל להיות היפרקרבי, שזה כבר בולט יותר כי תהייה ירידה ברמת הכרה, ישנוניות, אפטיות, בהמשך זה ידרדר לכיוון של דום נשימה שיחמיר את ההיפוקסיה וההיפרקרביה אך בנקודה הזו עדיין יותר קל לטפל בילד, חוסר בטיפול מהיר ויעיל בשלב הזה יגרום להיפוקסיה משמעותית יותר כזו שתגרום כבר לברדיקרדיה עד למצב של אסיסטולה מפה כבר הרבה יותר קשה לצאת.
החייאת VT/VF כזו שמצריכה שוק חשמלי נפוצה בפחות מ 15% ממקרי הדום לב בילדים, מי שכן מגיע למצב של החייאה על רקע של VT/VF בילדים אלו בדרך כלל ילדים עם מומים לבביים, דלקות של שריר הלב (מיוקרדיטיס) ו/או הרעלות של תרופות שונות.
כאמור שתי הגורמים המרכזיים הראשיים להחייאה בתינוק וילד בדרך כלל יהיו: היפוקסיה או הלם היפוולמי ולכן חשובה הערכה ואנמנזה מכוונות למצב הספציפי של הילד.
ההערכה כמו כל הערכה פיזיקלית מחולקת ל ABC ומטרתה לוודא שאנחנו עוברים בצורה הגיונית ומסודרת על כל הסיכונים האפשריים לפי רמת הדחיפות ע"פ הספרות כל ההערכה הראשונית אמורה להימשך פחות מ 30 שניות:

חשוב להיעזר תחילה במשולש פדיאטרי כלי עזר המורכב מ ABC המסייע בקביעת יציבות פיזיולוגית בילדים בצורה מהירה:

1. A מראה כללי: ריריות, מצב הכרה ותגובתיות, טונוס שרירים, רמת פעילות
2. B מאמץ נשימתי: מאמץ נשימתי: סטרידור, צפצופים בנשיפה, נחירות, גניחות בנשימה, שימוש בשרירי עזר – נשימה סרעפתית / בטנית, התרחבות כנפות האף,
3. C פרפוזיה וצבע עור: בדיקת חום ע"י ההורים, צבע עור, האם יש פצעים פריחה, פטכיות, דפקים פריפרים כהערכה לפרפוזיה, הערכת לחץ דם, ומילוי קפילרי = מהווה מדד מרכזי להערכת פרפוזיה בילדים ותינוקות בגלל המגבלה שבמדידת לחצי דם.

4 . כאמור ישנם שלושה מרכיבים עיקריים להערכה פיזיקלית במטופל פדיאטרי וחשוב להתייחס לכל אחד בנפרד אבל גם לצרוף הדברים יחד
5 . המשולש הפדיאטרי הוא כלי עזר המורכב מ ABC המסייע בקביעת יציבות פיזיולוגית בילדים בצורה מהירה והוא מורכב משלוש עקרונות של ה ABC: מראה כללי: ריריות, מצב הכרה ותגובתיות, טונוס שרירים, רמת פעילות  מאמץ נשימתי: מאמץ נשימתי: סטרידור, צפצופים בנשיפה, נחירות, גניחות בנשימה, שימוש בשרירי עזר – נשימה סרעפתית / בטנית, התרחבות כנפות האף, פרפוזיה וצבע עור: חום, פריחה, פטכיות, דפקים פריפרים כהערכה לפרפוזיה, הערכת לחץ דם, ומילוי קפילרי
6 . להלן פירוט המצבים המופיעים בתמונה
7. מצב יציב – כאשר תינוק מצגי מצב בן המראה הכללי שלו חיוני, צבע העור שלו תקין, מילוי קפילרי תקין, והוא נושם בצורה טובה וללא מאמץ נשימתי ניתן לאמר שהוא במצב יציב.
8. הפרעה נשימתית – כאשר ישנה קוצר נשימה ולא משנה כרגע מה הגורם, וישנם סימנים למאמץ נשימתי אך התינוק נראה עדיין חיוני עם מילוי קפילרי תקין כלומר המצוקה הנשימתית עדיין לא משפיעה על כלל המערכות.
9. אי ספיקה נשימתית – כאשר ישנה מצוקה נשימתית המלווה אליה גם בעיה במראה הכללי של התינוק לדוגמא ירידה ברמת הכרה או בטונוס השרירים אני מבין שלבעיה הנשימתית יש כבר השפעה כלל מערכתית, וזה כבר מחייב תגובה מהירה בהתאם
10. הלם – כולל בתוכו 2 מצבים שהשלב הראשון זה כאשר איבוד מנפח הדם (הלם היפוולמי הוא הנפוץ יותר בילדים ותינוקות) זה יכול להשפיע רק על העור ולגרום לירידה בפרפוזיה וירידה במילוי הקפילרי אבל מאוד מהר וידוע שנקודת המעבר מהלם מפוצה לשאינו מפוצה היא מאוד מהירה בתינוקות ואז כבר נראה גם ירידה בפרפוזיה וירידה במראה הכללי
11. בעיה נוירולוגית / מטבולית – כאשר ילד לא נראה טוב אבל פרפוזיה טובה והוא גם נושם בצורה טובה ואין סימנים למצוקה נשימתית צריך לחשוב על בעיות נוירולוגיות כמו אפילפסיה, או על בעיות מטבוליות כמו היפוגליקמיה.
12. אי ספיקה לבבית ונשימתית – כאשר תינוק מציג מצב המשלב מראה כללי לא טוב, ירידה בפרפוזיה ומצוקה נשימתית זהו מצב דחוף ומסכן חיים. בדרך מדובר בגורם חמור ממקור נשימתי שגורם גם לפגיעה בלב (ברדיקרדיה) וירידה בפרפוזיה, וגם לפגיעה בהכרה ובמראה הכללי.
נתחיל בהתרשמות מהמראה הכללי שכוללת הערכה של המראה הכללי גם של הילד וגם של הסביבה בה הוא נמצא, התרשמות כללית עוד לפני הבדיקה מרמת ההכרה של הילד, האם הילד שם לב שיש אדם זר שהוא לא מכיר? האם הילד שם לב שמישהו זר באפוד כתום מחזיק אותו? האם זה גורם לו לבכות? חשוב גם להעריך באופן ראשוני ומהיר את טונוס השרירים של הילד האם הוא מחזיק את עצמו לבד? האם הוא שמוט ורפוי? כיצד הילד מגיב לכל הבדיקות שלנו לבדיקת סוכר? לפתיחת ווריד? למדידת לחץ דם? כל זה יכול להעיד באופן ראשוני ומהיר על החומרה במצבו של הילד. חשוב להתרשם גם מצבע העור (אדום, תקין, חיוור, כחול, אפור).
A הערכת הכרה ונתיב אוויר: כאשר אנחנו רוצים להעריך את נתיב האוויר יש בפנינו מספר אתגרים אפשריים הראשון הוא הערכת רמת הכרה והאם כשהילד הזה מחוסר הכרה האם הוא מצליח לשמור על נתיב אוויר פתוח כלומר הוא נושם בצורה תקינה ללא קולות נחירה או חרחור גס? אז הערכת רמת ההכרה קשורה באופן ישיר לאיום פוטנציאלי על נתיב האוויר בעקבות צניחת בסיס הלשון.
בנוסף, האם יש חשש או חשד לחנק מלא או חלקי מגוף זר? האם יש אנגיואדמה (בצקת ונפיחות של כלי הדם והרקמות) באזור השפתיים או הלשון? זה ילד ב 6 שחולץ מבניין בוער והא מאוד צרוד? האם מהתרשמות שלנו יתכן והחולה הזה רק בגלל איום על נתיב אוויר זקוק לאינטובציה?
B הערכה נשימתית: הערכה והתרשמות ראשונית עוד לפני שנלך לספור נשימות האם הוא ברדיפנאי או טכיפנאי? האם נראה שימוש בשרירי עזר נשימתיים (סרעפת, שרירים בן צלעיים, והסטרנו קליידו מסטואיד), האם נראה מאמץ נשימתי או התעייפות מנשימה? האם יש רטרקציות בן צלעיות או שקיעה של הסרעפת במהלך השאיפה? האם יש קולות בנשימה – גם ללא סטטוסקופ ליטמן משוכלל ניתן להתרשם מקולות כמו צפצופים בנשיפה, או מסטרידור. בנוסף גם פה נכנס עניין צבע העור – האם נראה כיחלון פריפרי? כיחלון מרכזי? כל אלו יכולים לתת בצורה מאוד מהירה תמונה ראשונית והערכה למצב הנשימתי של התינוק / ילד.

ניתן להתרשם באופן כללי משתי מצבים פתולוגים בהערכת נשימה בילדים

1. מצוקה נשימתית: כאשר רואים ילד שהוא טכיפנאי, טכיקרדי, משתמש בשרירי עזר, מתאמץ לנשום והוא אפילו עם מעט כיחלון פריפרי בשפתיים, זה מעיד על מצוקה נשימתית ועל עבודת נשימה מאומצת ומעייפת שזקוקה לטיפול דחוף על מנת שלא להגיע לאי ספיקה נשימתית.

אי ספיקה נשימתית: כאשר רואים ילד ברדיפנאי, או טכיפנאי אבל עם נשימות שטוחות ועם עלית בית חזה מינימלית, ברדיקרדי (הגורם לברדיקרדיה בילדים הוא בדרך כלל אס"ק נשימתית) כיחלון מרכזי, ירידה בהכרה, בטונוס שרירים. ואנחנו לא רואים "מלחמה" מצד הילד כל זה יעיד לנו שאולי כבר מדובר באי ספיקה נשימתית שלב אחד אחרי מצוקה נשימתית.

העניין שלעולם לא ניתן לדעת בדיוק כמה זמן ייקח לילד לעבור ממצב של מצוקה נשימתית למצב של אי ספיקה נשימתית ועוד יותר מפחיד זה שלא ניתן לדעת כמה זמן ייקח לילד לעבור ממצב של ברדיקרדיה קיצוני להחייאה על רקע של אסיסטולה?! ולכן הטיפול בילדים ותינוקות נעשה במהירות ביעילות ובעדיפות תוך כדי פינוי, זאת גם הסיבה שבהנחיות ההחייאה במטפל בודד נשקיע 2 החייאה עוד לפני שנקרא לעזרה (שוב…במידה ואנחנו לבד) כי הזמן פה משחק תפקיד חשוב יותר מאשר במבוגר.
C הערכה קרדיווסקולרית: מלבד הערכת הפרפוזיה ותפקוד הלב וכלי הדם בדיקה זו מאפשרת גם לקבל תמונה על איכות הנשימה, בעיקרון מה שאנחנו מחפשים זה האם ישנם סימני הלם? הלם בילדים ותינוקות יכול להגיע לא רק על רקע של דימום אלא גם בעקבות התייבשות, הקאות ממושכות, ושלשולים, ניתן להתרשם קודם מהימצאות של דופק מרכזי או פריפרי ניתן לבדוק בעורקים: קרוטידי ברכיאלי פמורלי רדיאלי – בהתאם לגיל, ניתן להתרשם מעוצמת הדופק ובהמשך גם מערכי לחץ הדם
הבדיקה היותר רלוונטית והיותר משמעותית זה האם מערכת הלב והדם מבצעים את עבודתם בצורה טובה בשלושה פרמטרים: מוח עור וכליות.

• מוח – האם זילוח הדם והפרפוזיה מאפשרים הכרה תקינה? שמירה על טונוס שרירים ותפקוד תקין של המוח? כשאנחנו רואים אדם ולא משנה כרגע הגיל שיש לו בעיה בזילוח הדם לרקמות וזה בא לידי ביטוי בירידה ברמת הכרה זה אומר שהמטופל הזה לא יציב זה אומר שהמוח של החולה כרגע לא מקבל מספיק חמצן וייתכן ויתחיל נזק בלתי הפיך ולכן תפקודי המוח יכולים להעיד בצורה טובה על איכות זילוח הדם לרקמות.
• עור – כאשר אנחנו רואים ילד או תינוק שהפריפריה שלו פתוחה והעור מקבל אספקת דם תקינה מה שמקנה לעור צבע וורוד – אדום תקין זה מראה על כך שמערכת הדם יציבה ולא נתונה במצוקה כל שהיא אבל אם החולה חיוור ו/או מזיע, והמילוי הקפילארי שלו איטי מ 2 שניות פה אנחנו מבינים שאולי ישנה מצוקה כל שהיא שגורמת לזילוח דם לקוי לרקמות.
• כליות – כידוע כ 20% מתפוקת הלב מגיעה לכליות בכל מחזור דם מה שנותן לתפוקת השתן חשיבות עליונה וערך אמין לגבי המצב ההמודינמי של החולה, בשונה ממטופל בוגר שלא ניתן לאמוד את תפוקת השתן שלו במתאר השטח שלנו – בילדים ובעיקר בתינוקות עם טיטול ניתן להתרשם טוב וגם להיעזר בהורים ע מנת לדעת האם הילד נתן שתן ואם כן כמה.

לסיכום: הערכה נכונה של מטופל פדיאטרי תסייע לנו לדעת טוב יותר כמה קרוב הוא למצב ל קריסת מערכות והחייאה ולנסות להיות צעד אחד לפני המטופל על מנת להעניק לו את הטיפול הטוב ביותר שניתן
מצו"ב טבלת סימנים חיוניים בילדים ותינוקות.

למאמר הבא על החייאת ילדים ותינוקות