כוויות – לקראת חנוכה

לקראת חנוכה, רגע לפני טיגון לביבות וסופגניות בשמן רותח והדלקת נרות, אנו מרעננים את נושא הכוויות והטיפול בהם.

אנטומיה של העור
העור מכיל שתי שכבות: האפידרמיס והדרמיס. השכבה החיצונית בנויה משכבת תאים מתים -תאי קרן – הנמצאים על פני העור, ופנימה יותר נמצאים התאים היוצרים את תאי הקרן. שכבה זו מגינה על הגוף מפני הסביבה. השכבה השנייה נמצאת מתחת לאפידרמיס ונקראת  דרמיס (Dermis). שכבה זו היא עבה יותר 0.12-0.06 מילימטרים ומכילה בעיקר סיבי רקמת חיבור, כלי דם, עצבים, וספיחי עור כמו: שורשי השערות ובלוטות החלב. מכיוון שקצות העצבים מסתיימים בשכבה זו — הרי חבלה במקום זה גורמת לכאבים עזים.
שכבה זו היא שכבת המגן המונעת איבוד נוזלים על ידי אידוי. בלוטות הזיעה המצויות בעור עוזרות בשמירה על טמפרטורת הגוף על ידי קביעת כמות הנוזלים שתתאדה מעל לפני העור. בלוטות אלה מפרישות גם כמויות קטנות של נתרן, אשלגן, כולסטרול, אלבומין ואוריאה. בשכבת זו ניתן למצוא גם גופי תחושה למגע, לכאב, ללחץ, לחום ולקור. העור מהווה ״בית חרושת״ ליצירת ויטמין D בעזרת פעולת קרני השמש על מרכיבי הכולסטרול.
הכוויה היא נזק הרסני של העור, המתקדמת במהירות. היא נגרמת על ידי נזק תרמי או כימי לעור, הגורם להרס העור באזור הנפגע. הכוויה אינה מהווה רק נזק מקומי לכסות הגוף, כי אם פגיעה רב מערכתית המסכנת את חיי הנפגע.

קליניקה
התמותה והתחלואה קשורות בעומק הכוויה ובשטחה.
הערכת הכוויה מתבצעת על ידי:

1. עומק הכוויה
2. חישוב שטח הכוויה כ-1% מכלל שטח הגוף

עומק הכוויה

כוויה מדרגה ראשונה:
בדרגה זו הכוויה היא שטחית. הפגיעה היא באפידרמיס בלבד ומתבטאת בבצקת בעור ובאודם מקומי. הכוויה כואבת במשך 48–72 שעות וריפויה נמשך 5–10 ימים. בתקופה זו האפיתל מתחלף באופן מושלם.

כוויה מדרגה שנייה:
בדרגה זו כל שכבת האפידרמיס נפגעת, הכוויה מאופיינת בכאב עז, באודם ובשלפוחיות. ככל שהכוויה עמוקה יותר כך השלפוחיות שכיחות יותר והן מופיעות תוך שעות. מחלקים את הדרגה השנייה ל:

1. כוויה שטחית – בכוויה זו הריפוי נמשך 10–14 ימים, תוך החלמה מלאה, בתנאי שהפצע לא הזדהם
2. כוויה עמוקה – התנהגות הכוויה דומה לדרגה השלישית, אלא שצבעה אדום. ההחלמה של הפצעים נמשכת כ-25–35 ימים, תוך יצירת אפיתל שברירי המכסה את שטח הכוויה, ומקורו בשורשי השערות ובבלוטות החלב. כוויה זו יכולה להפוך בקלות לכוויה מדרגה 3 עקב זיהום משני. ההשפעות המטבוליות וצורת איבוד הנוזלים דומות לאלה המתרחשות בכוויה מדרגה שלישית

כוויה מדרגה שלישית:
הרקמה היא בצבע חום-לבן או שחור, וללא תחושה. בלחץ על האסקר (גלד) של הכוויה לא ניתן לראות הלבנה או אודם של הרקמה, מכיוון שכלי הדם נהרסו או נסתמו. הרקמה למעשה מתה.

שטח הכוויה

שיטה להערכת שטח הכוויה היא שיטת ה-9, שבה כל גף עליון נחשב ל-9 אחוזי כוויה, הראש ל-9%, החזה והגב ל-18%, חגורת הבטן – 18%, כל גף תחתון – 18% ואזור הגניטליה – 1% כוויה .

כאשר מעריכים את נפגע הכוויה, קיימת נטייה ראשונית להערכה מופחתת של שטח הכוויה. לא בכל המקרים שטח ועומק כוויה זהים נותנים אותן התוצאות. בילדים שגילם פחות משנתיים, או במבוגרים בני 60 שנה ומעלה, התמותה ביחס לאותו שטח ועומק כוויה גבוהה יותר. גם שכיחות הזיהומים המקומיים והסיסטמיים גבוהה יותר, עקב הירידה בחסינות והמחלות הנלוות.
מיקום הכוויה חשוב גם הוא להערכת התוצאות הסופיות של הכוויה. כאשר הפגיעה היא בידיים, בפנים או בפרינאום הנזק התפקודי יכול להיות ניכר. כאשר הפגיעה היא במערכת הנשימה, או הכוויות נגרמו על ידי חומר כימי – הסכנה המידית רבה יותר ותוצאות הטיפול הן פחות טובות.
הגדרת חומרת הכוויה לפי שטח הכוויה ודרגתה:

כוויות קשות

• דרגה שנייה – 25% משטח הגוף במבוגרים
• דרגה שנייה – 20% משטח הגוף בילדים
• דרגה שלישית – 10% משטח הגוף

כוויות בידיים, בפנים, בעיניים, באוזניים, בפרינאום ובכפות הרגליים. כוויות המלוות בשאיפה, כוויות חשמל וכוויות המלוות חבלה רב מערכתית. כוויות בחולה הירוד מבחינה מטבולית.

כוויות בינוניות

• דרגה שנייה – 25%-10% משטח הגוף במבוגרים
• דרגה שנייה – 20%-10% משטח הגוף בילדים
• דרגה שלישית – 10%-2% משטח הגוף

כוויות קלות

• דרגה שנייה – 15% משטח הגוף במבוגרים
• דרגה שנייה – 10% משטח הגוף בילדים
• דרגה שלישית – 2% משטח הגוף

הלם הכוויה
הכוויה הנרחבת גורמת להפרעות המודינמיות המכונות הלם הכוויה. הלם זה מאופיין על ידי ירידה בתפוקת הלב, הנובעת מירידה בנפח הפלסמה. הירידה בנפח הפלסמה היא ביחס ישר לשטח הכוויה. הלם הכוויה הוא הלם היפוולמי, והוא תוצר של פגיעת חום עזה ברקמות, הגורמת לשינויים בחדירות כלי הדם, דרכם דולפים החוצה מלחי הנתרן, מים ומולקולות אלבומין בעלות משקל מולקולרי נמוך יחסית.
התהליך אופייני ל-24 השעות הראשונות לאחר הכוויה ויכול להימשך עד ל-48 שעות וגורם לתת-נפח בכלי הדם. בכוויות ששטחן יותר מ-40% משטח הגוף, ירד נפח הפלסמה ב-25% ביחס לערך התקין. איבוד הפלסמה עצמה מתרחש בעיקר ב-12 השעות הראשונות ונמשך עד ל-24 שעות בערך. קצב איבוד הנוזלים הוא מהיר ב-8 השעות הראשונות ואיטי יותר ב-12–16 השעות הבאות. כמות הנוזלים האובדת מתייחסת ישירות לשטח הכוויה ולעומקה. איבוד נוזלים רב קיים בכוויות מנוזלים רותחים, כאשר השטח לח, בניגוד לפני השטח היבשים בכוויות אש. איבוד הנוזלים מתבצע ב-3 דרכים:

1. הנוזלים דולפים על פני השטח כתפליט (Exudate)
2. הנוזלים דולפים מתחת לשכבות העור, כנוזל בשלפוחית (Blister)
3. הנוזלים דולפים לחלל החוץ-תאי כבצקת (Edema)

טיפול
הפגיעות בעור, בנפגע הכוויה, הן מגוונות. לחום עוצמה שונה והשפעתו שונה על פני שטחי עור שונים. החום חודר לשכבות העמוקות של העור הדק, או גורם להרס חלקי של העור העבה. קירור מהיר מונע את נזק החום המתקדם, מחייה תאים שנפגעו ומקל על הכאבים. לכן השימוש במים קרים על אזור הכוויה הוא יעיל ובטוח להסרה מהירה של השפעת החום מהאזור הנפגע. כוויות נרחבות גורמות להיפוולמיה ולהלם היפוולמי, עקב איבוד נוזלים ופלסמה. אם החסר הזה לא יתוקן במהירות על ידי הזלפת נוזלים – ייגרם נזק בלתי הפיך למערכת הצירקולטורית והכלייתית. לכן יש להעביר את חולה הכוויות לבית החולים, רצוי בשכיבה, כדי להקטין את נזקי ההלם. בנוסף יש להסיר טבעות ותכשיטים מאזור הכוויה, ולהסיר בגדים. אם הבגד נדבק אין למשוך אותו בכוח אלא לגזור מסביב.

כוויות הקפיות
כוויות התופסות את כל היקף הגף או הגוף הן בעיה מיוחדת. הגלד המתקשה סביב הגף, גורם לחסימת זרימת הדם הוורידית והזרימה הלימפתית, וכתוצאה מכך הגף מתנפח, הלחץ תחת הגלד עולה וגורם בסופו של דבר לחסימה עורקית עד נמק של הגף. בחולים אלה יש צורך דחוף לבצע חיתוך של הגלד – Longitudinal escharotomy. את החיתוך מבצעים בבית החולים בלבד! כוויות מסוג זה מסוכנות ביותר ויש לפנות את הנפגע בדחיפות.

סיבוכים

• זיהום- הזיהום בפצע הכוויה הוא גורם המאט את ריפוי הפצע, מגביר את הרס הרקמות, ואחראי להפרעות מערכתיות, אנמיה, וירידה במשקל. מהלך התפשטותו של הזיהום הוא בתחילה מפצע הכוויה, שבו קיימת צמיחה מעורבת של חיידקים.
• ריאה- הטווח הרחב של אי-ספיקה נשימתית כולל: שאיפת עשן, דלקת ריאות, בצקת ריאות, תסחיף ריאתי ועוד. הסיבות לאי-ספיקה נשימתית בחולה כוויה הן:

1. פגיעה ריאתית ישירה, כתוצאה שאיפה, עשן או גז רעיל. התהליך הוא חד
2. סיבוכים ריאתיים משניים, כדלקת ריאות המתפתחת במהלך ימים ושבועות, בשילוב עם אלח-דם מפצע הכוויה, תת-תזונה ועוד

• כליה- ירידה בזרימת השתן בנפגעי כוויה ב-24 השעות הראשונות לאחר הפגיעה, היא תוצאה של נזק לכליה, עקב הפחתת נפח הדם (הלם כוויה). לאחר כוויה נרחבת קיימת הפרעה פיזיולוגית בכושר הכליה להפריש מים, ולתקן את ההיפואוסמולליות בגוף, עקב הפרשת יתר של  ADH