יתר לחץ דם

נעסוק הפעם ברוצח השקט המכונה "יתר לחץ דם" מחלה כרונית ושקטה שאינה גורמת לנזקים בטווח הקצר אך בטווח הארוך מהווה גורם ל 6% ממקרי המוות, מחלה שגורמת לפגיעה בכלי הדם, בלב, בעיניים, בכליות, ובמוח.

כלי הדם הקטנים יותר הם אלו שנפגעים הכי קשה ביתר לחץ דם, הלחץ הגבוה גורם לקרעים ולנזקים בשכבות כלי הדם, נזקים שמתוקנים ע"י הגוף והופכים את כלי הדם לקשים יותר ומלאי צלקות, הקושי הזה מונע מהם את האפשרות להתכווץ ולהתרחב, כעת ללב הרבה יותר קשה להעביר דם בכלי דם אלו והמאמץ על שריר הלב גדל, בנוסף כלי דם אלו מועדים יותר לקריעה והרס היות והם קשים יותר ולא גמישים.
ככוננים יוצא לנו המון להגיע למטופלים ש "ברקע יתר לחץ דם" מה המשמעות של המושג הזה?
על מה זה אמור להצביע?
מה הסכנות?
מה הטיפול התרופתי?
ומה המשעות של חוסר היענות לטיפול התרופתי?

הגדרות:
לפני שנדון בערכים של יתר לחץ דם ,
תזכורת קטנה בנוגע לערכים התקינים במבוגר: סיסטולי: 90-140, דיאסטולי: 60-90, (לחץ דופק: 30-60) ערכים גבוהים מאלו מוגדרים כיתר לחץ דם, אך ישנם גורמים רבים ליתר לחץ דם ,עליה חד פעמית בערך אחד ואפילו בשניהם לא מעידים על מחלה או בעיה ולכן יש צורך לעקוב. יתר לחץ דם יכול להיות נלווה למחלות רבות לעיתים כגורם לבעיה לדוגמא בצקת ריאות, או כתופעת לוואי לבעיה קשה יותר לדוגמא אירוע מוחי המורגי.

גורמים פיזיולוגים לעליה בלחץ הדם:

1. עליה בתפקוד הלב (עליה במהירות ו/או בעוצמת הכיווץ)
2. עליה בתנגודת הפריפרית (כיווץ כלי דם בפריפריה)
3. עליה בנפח הדם (חדירת נוזלים למחזור הדם)

ניתן לחלק את הגורמים ליתר לחץ דם לשתי קבוצות מרכזיות,
הראשונה כמחלת יתר לחץ דם בפני עצמה שנגרמת מבעיות שונות .מחלה זו נקראת "יתר לחץ דם ראשוני" והיא מופיעה בכ 90% מכלל הסובלים ביל"ד,
ואילו 10% האחרים מופיעים כיתר לחץ דם נלווה למחלה אחרת והיא נקראת "יתר לחץ דם משני"

יתר לחץ דם ראשוני – מחלה עצמונית שמופיעה בכ 90% מהמקרים והיא נגרמת מסיבות שונות כגון:

1. השמנת יתר – עליית במשקל עלולה לגרום להפרשת הורמונים שיפעילו את מערכת הדחק "הסימפתטית" על מנת לשרוף שומנים, הסטרס הממושך לא מורגש באופן היום יומי אך הוא קיים וגורם לפגיעה בשריר חלק שנמצא בכלי דם הפריפריים וזה גורם לכיווצם ולהעלאת ל"ד.
2. צריכת מלח מוגברת – צריכה מוגברת של מאכלים מרובי נתרן גורמת לעליה בכמות הנתרן בדם, על מנת לתקן זאת ,הגוף מושך יותר נוזלים לתוך כלי הדם על מנת שריכוז המלח ישמר כראוי, ריבוי הנוזלים בכלי הדם גורם ללחץ גבוה יותר במערכת כלי הדם הסגורה.
3. עישון – הניקוטין חודר לגוף ונספג במהירות למחזור הדם הוא חודר למוח בזמן קצר מאוד (כ־7 שניות בממוצע) הניקוטין גורם לשחרור של אדרנלין שגורם לערנות, האצת קצב פעימות הלב ולכיווץ כלי דם, הוא בנוסף גם מעודד קרישה וטרשת עורקים שיגרמו בסוף להסתיידות ולחץ דם גבוה
4. היעדר פעילות גופנית – במנגנון שאינו ברור ככה"נ על רקע של הרחבת כלי דם, פעילות גופנית גורמת לירידה בערכי לחצי הדם, בכמות האינסולין המופרש ובכמות השומנים בדם, גם לחולים הסובלים כבר מיל"ד וגם לקבוצות הסיכון פעילות גופנית גרמה לירידה משמעותית ולעיתים הייתה קשורה גם במניעת סיכונים.
5. דום נשימה בשינה – אנשים שסובלים מדום נשימה בשינה בין שאר הנזקים של החוסר בחמצן למוח ועל הצורך הדחוף בטיפול הם מגיעים למצב שהסטורציה שלהם נמוכה בפרקי זמן שונים במהלך הלילה, המצב הזה הורס את הרצפטורים הכימיים בכלי הדם שמזהים שהמוח לא מקבל מספיק חמצן ופועלים על מנת להזרים יותר דם וחמצן למוח ע"י כיווץ כלי הדם.

יתר לחץ דם משני – לרוב מופיע בעקבות מחלה אחרת, ישנם שני גורמים מרכזיים לעניין:

1.  יתר לחץ דם על רקע כלייתי: ישנה ירידה ביכולת וויסות כמות הנתרן והמים בגוף, בעיה נוספת הינה הפרשה מוגברת של חומרים שונים שתפקידם לגרום שינוי בקוטר כלי הדם (רנין – אנגיוטנסין)
2. יתר לחץ דם על רקע הורמונלי: "קושינג סינדרום" מחלה שגורמת לבלוטת האדרנל להפריש הורמונים שונים המעלים את לחץ הדם, יכול להיות גם גידול בבלוטת האדרנל שיגרום להפרשת חומרים שונים המעוררים סטרס, לעיתים גם שימוש בגלולות למניעת הריון, או כמויות גדולות של סידן עלולות לגרום ליתר לחץ דם.

סכנות ביתר לחץ דם: כאמור לחץ דם גבוה מהווה גורם סיכון למחלות רבות בעיקר לטווח הארוך אולם סימנים קליניים ניתן לצפות בזמן שבו מופיע העלייה בלחצי הדם.
הפגיעה לטווח הארוך מכונה "פגיעה באברי מטרה"
זכרו כי לחץ דם גבוה פוגע באברי מטרה רבים בצורה שקטה וקבועה

• דיסקציה של האורטה: בעקבות לחץ מוגבר של דם בעיקר בקשת אבי העורקים, המקום שסופג את רוב העוצמה של הלב, נוצרים קרעים קטנים בשכבה הפנימית של דופן כלי הדם, ודם שמגיע בלחץ מתחיל לחדור לשם ומפריד בין השכבות הפנימיות, מלבד הכאב הקורע המאפיין את המצב ישנה סכנה מרכזית של היצרות קוטר כלי הדם ובהמשך קרע עמוק של השכבות עד לצב של חסימה מוחלטת של דם לפלג הגוף התחתון או לידיים.
• טרשת עורקים: אותם קרעים ופציעות מאפשרים ומעודדים חדירה של משקעים שונים לדופן כלי הדם, המצב הזה גורם גם לכלי הדם להיות קשים יותר ופחות גמישים, ובנוסף להיצרות של כלי הדם כלומר, יתר לחץ דם גורם לפגיעות שונות שגורמות לעוד יותר "יתר לחץ דם" = מעגל רשע.
• פגיעה ברשתית העין: הלחץ המוגבר עלול לגרום להיפרדות של הרשתית בעין ולפגיעה קשה בראיה, לפעמים מצב זה עלול לגרום לנזק בלתי הפיך.
• מחלות כלי דם: בין הסכנות של יתר לחץ דם ובעקבות טרשת העורקים שנוצרת ישנו סיכון מוגבר להיצרות גם בכלי הדם במוח ובלב ולהגיע למצב של אירוע מוחי או לבבי – איסכמי
• אירוע מוחי המורגי: יתר לחץ דם לזמן ממושך בעיקר עם שילוב של נוגדי קרישה עלולה להיות גורם סיכון לאירוע מוחי המורגי על רקע שילוב בין לחץ מוגבר לכלי דם מוחלשים ומצולקים (הסיכון הוא גם איסכמי כמתואר לעיל)
• אי ספיקת לב: בעקבות ההיצרות בכלי הדם הקבועה ללב הרבה יותר קשה להעביר דם לאבי העורקים, המצב הזה גורם לשריר הלב בחדר שמאל לעבוד הרבה יותר קשה, השריר מתפתח ומתעבה, הבעיה היא שהגדלת שריר הלב השמאלי באה על חשבון נפח הפעימה בחדר וגורמת ללב לעבוד הרבה יותר קשה עד למצב של אי ספיקת לב.
• בצקת ריאות: מטופלים הסובלים מאי ספיקת לב שיחוו אירוע של יתר לחץ דם מסיבות שונות יגיעו למצב של בצרת ריאות, הסיבה היא שכרגע כלי הדם מוצרים, וחדר שמאל שגם ככה מתקשה לפנות את הדם שבו וגורם לעודפים שמצטברים גם בעליה שמאלית ובהמשך גם בריאות, העומס בריאות גורם לנוזלים מתוך הדם לדלוף לחלל שבין כלי הדם והנאדיות, ובהמשך גם לנאדיות וזה בעצם בצקת ריאות על רקע של אי ספיקת לב בשילוב עם יל"ד.

אבחנה: על מנת להחליט שהחולה סובל מיתר לחץ דם יש צורך ב 3 מדידות בזמנים קבועים ובהפרש מס' ימים בין מדידה למדידה וששלושת הבדיקות יתנו ערכים גבוהים מהערכים המקובלים, כמובן שיש להימנע מגורמים להעלאת לחץ דם זמנית שיתנו תוצאה שגויה כגון פעילות גופנית, שתיית אלכוהול, עישון, או כל מיני גורמים אחרים, ולכן חשוב לבצע את המדידה בטכניקה הנכונה.

לחץ דם גבוה צפוי: ישנם מצבים שונים שבהם נמצא יתר לחץ דם אל הסיבה לכך שונה ולא מעידה על מחלה או בעיה מסכנת חיים בדחיפות:

• יתר לחץ דם מדומה:  כאמור אצל קשישים ואנשים מבוגרים נוצר מצב של הסתיידות כלי הדם כחלק מתהליך הזקנה, בשל כך גם ניפוח של שרוול המדידה (מנג'טה) בלחצים גבוהים עדין לא יצליח לחסום את העורק ונצליח לשמוע דופק גם בערכים גבוהים.
• לחץ דם במאמץ: ניתן לראות עליה בערכי לחץ דם בזמן מאמץ, כאשר מבצעים פעילות אירובית כגון הליכה קלה, רכיבה על אופנים וכ"ו נצפה לראות עליה בלחץ הסיסטולי. אולם בעת ביצוע פעילות אנאירובית – כח נצפה לראות עליה גם בל"ד הסיסטולי וגם בדיאסטולי
• תסמונת חלוק לבן: ישנה תגובה ידועה וחרדה מביצוע בדיקות ואפילו בדיקות כלליות, תגובה זו גורמת לסטרס שגורם לעליה בדופק ובלחץ הדם, כלומר מדידה ידנית או דיגיטלית בעת אירוע חירום תראה ערכים גבוהים מאשר מכשיר ביתי למדידה.
• אי ספיקת כליות: לחץ דם גבוה גורם לנזק לכלי הדם העדינים שבכליות, הדבר פוגע ביכולת הכליה לתפקד ומוביל לאי ספיקת כליות לעיתים עד כדי צורך בדיאליזה, מצד שני הכליה עלולה להינזק בעקבות לחץ דם גבוה (להיות אבר מטרה), אך עלולה גם להיות הסיבה ללחץ דם שניוני.

סיכום: למטופל במצב חירום עם יתר לחץ דם יתכנו בעיות נוספות בעיקר מהרשימה המופיעה כאברי מטרה, מאידך יל"ד יכול להיות נלווה לפגיעה אחרת ולכן ככוננים חשוב לברר מה התלונה המרכזית של החולה, ההבנה מה הסכנות של יל"ד מאפשרת לנו להתייחס לחולה בתמונה רחבה יותר ולהבין את הדינמיקה של המחלה הזו תחת הכותרת שהפגיעה המרכזית היא בעיקר לטווח הארוך

טיפול ביתר לחץ דם: בצוותי ה BLS אין אפשרות לטפל בתרופות להורדת לחצי דם (יתכן ובצוותי ALS יכנסו תרופות שכאלו), אבל הבנה של מנגנוני הטיפול יכולה לסייע לנו בהבנת החולה בצורה טובה יותר:
תרופות לטיפול ביתר לחץ דם: יתכן טיפול משולב ממשפחות שונות של תרופות להורדת לחץ דם, חלק מהתרופות מרחיבות כלי דם – מגדילות את הקוטר, חלקן מורידות מנפח הדם ע"י גירוי להשתנה מרובה, וחלקן מאטות את קצב הלב וכך מורידות את לחץ הדם, הבנה של הגורם לעליה בלחץ הדם מאפשרת התאמה של התרופה לבעיה.
משפחות תרופות לדוגמא:

• מעכבי ACE: (טריטייס, אנאלאדקס). תרופות אלה מרחיבות עורקים, הן מועילות במיוחד בסובלים ממחלת לב כלילית או אי ספיקת לב בנוסף לחץ דם גבוה, בישראל רשומות כיום התרופות קפטופריל, אנלפריל סילזפריל ורמיפריל.
• ARB – חוסמי רצפטור אנגיוטנסין: ישנו אנזים בגוף המכונה "אנגיוטנסין 2" שגורם לכיווץ כלי הדם, עלייה בנפח הנוזלים בגוף עליה בכמות הנתרן בדם ומכאן עלייה בתנגודת ההיקפית ובלחץ הדם, חסימה של האנזים הזה מונעת עלייה בלחצי הדם. (כל התרופות במשפחה זאת נושאות את הסיומת sartan בשמן, כגון: לוסרטן, ואלסרטן).
• חוסמי בטא: (קרדילוק, לופרסור, נורמיטן) מורידות את קצב הלב ואת עוצמת ההתכווצות של הלב. מועילות במיוחד לאחר התקף לב, הן פחות מומלצות בגיל מעל 80 שנה.
• תיאזידים: תרופה מעניינת שגורמת להורדת לחץ דם בשתי מנגנונים: קודם כל היא משתנת כלומר גורמת להורדת נפח הדם ע"י גירוי להשתנה מרובה, ומנגנון נוסף שגורם להרחבת כלי דם פריפריים העניין הוא שהתרופה אינה מורידה  לחץ דם באנשים עם לחץ דם תקין היא למעשה מורידה לחץ דם רק באנשים שיש להם לחץ דם גבוה. עד היום לא ידוע מהו המנגנון שבו התיאזידים מורידים את התנגודת ההיקפית.
• חוסמי תעלות סידן: תרופות ממשפחת חוסמי תעלות הסידן מעכבות את כניסת הסידן אל תאי השריר החלק שבדופן כלי הדם. ההשפעה של התרופות הנ"ל היא בעיקר על העורקים וכמעט ללא השפעה על הוורידים, עיכוב תעלות הסידן בשריר החלק של העורקים תורם להורדת לחץ הדם העורקי, הפחתת התנגודת ההיקפית וירידה בלחץ הדם. (נורבסק, ואזודיפ)

מעכב רנין: בגופנו ישנה מערכת מיוחדת להעלאת לחצי דם המכונה "רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון" האנגיוטסין הוא הורמון המגביר את תחושת הצמא ומצר את כלי הדם, ומה שמפעיל אותו הוא הורמון אחר המכונה "רנין" חסימה של הרנין תאפשר לגוף לא להעלות לחץ דם.