התמודדות רפואית עם אירוע נפילת טילים

לאור המצב הביטחוני ואיום הטילים המרחף על ראשם של תושבי הדרום נזכיר ונחדד נקודות מרכזיות בטיפול בפצוע טראומה עם דגש מרכזי על פגיעות הדף ורסיסים. הטיפול המרכזי לא משתנה וחובה להיצמד לסכמה הידועה של PHTLS, סדר פעולות זה קריטי וחשוב בעיקר בפצוע הדף שמוגדר כמולטי טראומה קל מאוד להישאב לפציעות "מעניינות" ולפספס פציעות אחרות שקטות ומסוכנות שעלולות לגרום לפצוע שלנו להידרדר במהירות רבה .

כו"כ בכל אירוע של נפילת טילים יתכן ויהיו מס' נפגעים כך שיש צורך גם במיון ראשוני וטריאג' מהיר במי נעדיף לטפל ראשון ואת מי נוכל לדחות להמשך. אין ספק שמדובר באירוע קשה גם מבחינת שיקול הדעת וגם מבחינת ההחלטות הטיפוליות. אך גם פה עבודה מסודרת ע"פ סכמת PHTS וניהול האירוע בצורה טובה יכולים למזער נזקים ולגרום לתוצאות טובות יותר.

קצת על פגיעות הדף: פגיעות הדף לרוב יתרחשו בזירה של פיצוץ, מהו פיצוץ? ריאקציה של חומר שיצר תגובה כימית מהירה שהפכה מוצק או נוזל לגז דחוס (הגז יכול להיות אוויר שנע במהירות בעקבות הפעלת מטען חבלה, נפילת טיל, ויכול להיות פיצוץ של מכילי גז בישול בעקבות פגיעה או חום, יכול להיות פיצוץ של מיכל דלק שיגרמו לכל גל "הגז – האוויר" שנוצר יתפשט במהירות, ידחוס את כל האוויר סביבו ויתפשט לכל הכיוונים.
מהירות ועוצמת גל ההדף מושפעים ממספר גורמים כמו המרחק של מקור הפיצוץ והעצמים שסביבו – סביר להניח שנפילת טיל בשטחים פתוחים תגרום להדף אבל לא משמעותי כמו הדף של אותו הטיל בשטח בנוי. בנוסף ככל שהמרחק בין החלקיקים למקור ההדף קרוב יותר עוצמת הפגיעה שלהם קשה יותר ומסוכנת יותר.

פגיעות הדף מתחלקות ל- 3 חלקים:

1. חבלה מגורם ראשוני: נזק מגל ההדף עצמו הפגיעה תופיע באנשים ששהו במקום הפיצוץ. הגל הראשון יגרום לנזק משמעותי בכל חלל שקיים בגוף, כמו בנאדיות הריאה, במערכת העיכול, באוזניים, בגולגולת. כתוצאה מגל ההדף יגרם שינוי במאזן הלחצים ופגיעה ישירה באיבר שעלולה להתבטא בקריעת הרקמה או בניתוק של איברים לדוג': חזה אוויר – פנאומטורקס, זעזוע מוח, דימום ממער' העיכול. כאשר הפצוע ימצא במקום סגור הפגיעה תהיה משמעותית יותר מאחר וגלי ההדף הולכים וחוזרים ופוגעים בו שוב ושוב.
2. חבלה מגורם שניוני: נזק משני שגורם לחבלה מעצמים שעפו באוויר בשל הפיצוץ. זה יכול להיות רסיסים שהוטמנו ע"י המפגע בתוך המטען, ברסיסים שנמצאים בתוך הטיל הפוגע, או בעצמים שנמצאים בזירה ועפים גם הם ומחמירים את הפגיעה.
3. חבלה מגורם שלישוני: הנפגע עף ופוגע בעצמים בדרכו ובהמשך גם נחבל בנפילה מקירות או מהרצפה. שלב זה תלוי – בעצמים הנמצאים מסביב. שכיח מאוד כגורם לפגיעות עמ"ש / עמש"צ וכגורם לחבלות בטן. חומרת החבלה תלוי במרחק הפצוע ממקום הפיצוץ ובמצע עליו נחת הפצוע.
4. פגיעות נוספות שיכולות להיות נלוות לפגיעות הדף כוללות: שאיפת עשן, גזים רעילים, כוויות, פגיעות מעיכה. נפגעי חרדה ועוד.

סיפור מקרה: א.ל הוא כונן וותיק באיחוד הצלה המתגורר באחד מישובי הדרום, בשעת ערב נשמעת אזעקת צבע אדום ונשמעים קולות נפץ ונפילות טילים. א' מתמגן באפוד מגן וקסדה בהתאם לנהלים ומחכה לאישור מהמשטרה / מוקדן מחוזי / מוקד ארצי על מנת לצאת ולהגיש סיוע רפואי לפצועים. לאחר קבלת האישור יוצא א.ל לדרכו אל מקום האירוע בעקבות דיווח על מספר פצועים מהלכים בזירה ועוד פצוע אחד קשה עפ פגיעות לא ברורות. א.ל מבקש בקשר סיוע ותגבור כוחות.
בהגעת הכונן למקום הוא מוודא שאכן הזירה בטוחה, ואכן הוא מזהה שכוחות משטרה וכיבוי אש במקום, הם מוציאים נפגע כבן 34 מתוך רכב בוער שספג פגיעה ישירה. הכונן מבקש להעביר את הנפגע לאזור בטוח וממוגן שבו ניתן לטפל בו בצורה בטוחה ולאפשר פינוי יעיל ומהיר בהקדם (חשוב לדעת איך להיכנס לזירה, אבל גם איך לצאת ממנה הכי מהר והכי בטוח שיש). במקביל הוא לובש 2 זוגות כפפות, ומעביר דיווח לאחור על פצוע קשה ע"פ קינמטיקה ועל הצורך בניידת ALS ובכוננים נוספים. הוא מחפש בזריזות דימומים פורצים ואכן הוא מגלה שבר פתוח בירך ימין שמדמם משמעותית ונעצר יפה בעזרת חוסם עורקים מאולתר – רוסי. רושם את השעה ומתפנה להמשך הטיפול – תוך כדי בקשה לצוות הכיבוי שיעדכנו אותו בהקדם אודות הימצאותם של פצועים נוספים.

A: הפצוע מעורפל הכרה שוכב על הרצפה בחניה של הבניין וגונח מכאבים עזים קולו צרוד וחלש, ושהוא משתעל שיעול מוזר – כל זה מתחבר לו טוב לכוויות בדרכי הנשימה העליונות שאופייני לאנשים ששאפו אוויר חם בשריפה במקום סגור או ששאפו את גל החום בפגיעת הדף – כנראה שפה יש לו את שניהם. א.ל מסביר ומבקש מעובר אורח לקבע את עמוד השדרה הצווארי של הפצוע ומתפנה לבדוק האם ישנם הפרשות שברי שיניים או דימום בחלל הפה של הפצוע – אין.

B: הכונן חושף את בית החזה של הפצוע ומתרשם מהקצב המהיר ומכך שהנשימות של הפצוע שטחיות, מהסימטריות של בית החזה, ומכך שחזה ימין של הנפגע עולה בצורה לא שווה לחזה שמאל הוא מבין שהנפגע הזה סובל מפגיעת חזה קשה ומיד מחבר לו מסכת חמצן בקצב של 10LPM. בזריזות הוא מחפש פציעות ורסיסים שיכולים לפגוע בבית החזה – אך לא נמצא דבר.

C: הכונן מתרשם מכך שהדופק הרדאלי לא נימוש כלל בשתי הידיים, הדופק המרכזי (קרוטידי) נימוש מהיר וחלש, צבע העור של החולה חיוור קר ולח, המילוי הקפילרי עומד על 4-5 שניות, והבטן קשה מאוד. הוא מבין שמלבד כלל הפגיעות יש פה גם דימום חיצוני שנעצר ואולי גם דימום פנימי שייעצר רק בחדר ניתוח, ובכך שהפצוע נמצא במצב של הלם היפוולמי. בנוסף מציין לעצמו א.ל שלחצי הדם של החולה יתכן ונמוכים מהרגיל ע"פ התרשמותו מהדופק הקרוטידי המהיר ומכך שלא מורגש דופק רדיאלי. חיפוש זריז של דימומים ופציעות נוספות מגלה עוד מספר מדממים קלות שנעצרו בזריזות בלחץ ישיר.

D: הכונן מתרשם בזריזות ממצב ההכרה של הפצוע על פי סולם AVPU, הפצוע שלנו מקבל דירוג P כלומר לא מגיב לקול אך כן מגיב לכאב, א.ל מתרשם מהאישונים שנראים תקינים שווים ומגיבים לאור. ומתחושות הגפיים שהפצוע מסמן שהוא אכן מרגיש ומצליח להזיז.

E: הכונן בעזרת אנשי הסביבה מבצע הפשטה מהירה של הפצוע תוך חיפוש אחר פציעות נוספות והוא אכן מתרשם בכתמים אדומים עם נגיעות ירוק בבטן ימנית עליונה שיכולים להעיד על פציעה של הכבד וכיס המרה ואולי זה המקור לדימום הפנימי ולבטן הקשה. בנוסף מתרשם הכונן מפציעות מרובות שהופיעו בעקבת רסיסים קטנים שגרמו לנזקים קטנים ומרובים באזורים השונים שבגוף. בעזרת שמיכת מילוט ובגדים יבשים מהסביבה הם מכסים את הפצוע ושומרים על חום גופו.

צוות הנט"ן מגיע ומקבל את הדיווח הבא: "בן 34 ספג פגיעה ישירה בזמן ששה ברכב, חולץ ע"י כבוי. פצוע מולטי טראומה עם חשד לכוויות בדרכי הנשימה העליונות (צרידות A), חשד לפגיעת חזה (B) ופגיעת בטן (C) לא יציב. הם מתרשמים גם כן מצפצופים וחרחורים ממקור עליון של דרכי הנשימה של החולה (ללא חשד לחנק מגו"ז) ומחליטים להרדים ולהנשים את הפצוע, לקבע אותו ללוח גב וצווארון ולהתחיל בפינוי דחוף לבית החולים הקרוב ביותר.
ניהול אירוע מורכב שכזה שכולל טיול תחת אש ובמצבי לחץ קשים או טיפול במקביל במספר פצועים קשים  מחייב עבודה על פי סכמת העבודה PHTLS שכוללת את כל השלבים של: בטיחות ועצירת שט"ד + ABCDE. כאשר כל הסבב הראשוני אמור לקחת דקות בודדות, בגלל שמדובר בפגיעות מרובות חייב לאמץ את השיטה על מנת לא לפספס דברים חיוניים ומסכני חיים –  הפצוע הזה מהווה דוגמא טובה למולטי טראומה שהתמקדות בשברים או בדימומים הפורצים יכולה די בקלות להסתיר מאתנו את זה שהפצוע מדרדר ו"נוזל" לנו מבין האצבעות.

• לחשוב בגדול ורחב, כבר בתחילת הטיפול להבין מה זמן הפינוי ויעד הפינוי המועדף לפצוע על פי חומרת הפציעות שלו
• בעבודה יחד עם מספר מטפלים לרכז ולנהל את הטיפול באסרטיביות תוך חלוקת הסכמה למס' מטפלים במקביל על מנת לחסוך בזמן
• בעת מתן ההוראות – השתמש בשם המטפל ובהוראה ברורה קצרה – בקש מהמטפל השני משוב חוזר – להודיע לך על ביצוע המטלה.
• דבר בקול ברור ורם ללא צעקות – צעקות משדר לחץ לפצוע עצמו, לצוותים האחרים ומקשה על התפקוד היעיל של הצוותים האחרים.
• גם בפצוע עם פגיעה מבודדת להריץ את סכמת הטיפול בזריזות על מנת לא לפספס דברים.
• חשוב להיעזר באנמנזה סביבתית – מרחק הנפגע ממקור הפגיעה, הסביבה בה אירע האירוע, מחלות רקע, ואלרגיות ידועות לתרופות או מזון (תחשבו על זה שהמטופל כבר איבד הכרה ורוצים לטפל בו נגד כאבים או בתרופות אחרות שאולי הוא אלרגי אליהם – ולכן כל עוד החולה בהכרה יתכן ואנחנו נהיה הקשר האחרון איתו לפני שיאבד הכרה – כדאי לנצל את זה)
• טילים, פצמ"רים ומטענים מכילים המון המון רסיסים שיכולים לחדור לריאות, למערכת העיכול, לדרכי הנשימה העליונות, לגפיים ועוד… חלקם עלולים לגרום למצבים מסכני חיים ולכן בעיקר בנפגעים אלו חשוב להקפיד ולדקדק בבדיקה של הגוף תוך חיפוש אחר אותם הפגיעות

בברכת "לא יישא גוי אל גוי חרב ולא ילמדו עוד מלחמה"