התיעוד הרפואי

עו"ד מיכל שקרג'י, ד"ר יוסף דניאל שקרג'י

תיעוד רפואי הוא פרקטיקה נפוצה ומקובלת עוד מהעת העתיקה, כאשר העדות הראשונה לביצוע תיעוד רפואי היא משנת 2500 לפנה"ס, מספרד, לאחר ניתוח קטיעה של אצבעות1. מעבר לנחיצות התיעוד לשם טיוב הטיפול הרפואי, כיום התיעוד הוא גם חובה חוקית הקשורה הן לזכויות החולה והן להגנה על המטפל.

בישראל, חוק זכויות החולה, פרק ה,' סעיף ,17 קובע בנושא הרשומה הרפואית:

מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית.

ישנן מספר מטרות עיקריות לביצוע התיעוד הרפואי:

העברת מידע בין מטפלים לצורך הטיפול.

עניין זה הוא בעל חשיבות עליונה. הדרך אותה עובר פצוע או חולה פעמים רבות כוללת מספר רמות טיפול, ויכולה לכלול עד עשרות מטפלים. דמיינו מטופלת שטופלה על ידי כוננים, בהמשך על ידי צוות לבן ולאחריו על ידי צוות ניידת טיפול נמרץ. לאחר מכן המטופלת הגיעה למיון, אושפזה ועלתה למחלקה. במהלך הטיפול היו למטופלת נקודות מגע רבות עם אנשים שונים אשר אספו מידע, ביצעו אבחנות והעניקו טיפול. כל המידע שנאסף על ידי הצוותים יכול להדרש להמשך הטיפול, ולטיפולים שקיבלה לפני ההגעה לדרג הנוכחי יש חשיבות רבה: חוסר העברה הולמת של מידע רפואי בין מטפלים נמצאה כגורם לטעות במעל 50% מאירועים החריגים, ומובילה אף למוות, ועל כן ישנם מודלים רבים לטיפול בה4,3,2. כלומר, מבחינה רפואית תיעוד מידע יאפשר טיפול רפואי טוב יותר, וימזער את הסיכון לגרימת נזק למטופל.

מעבר לסיכון למטופל, העברה לא תקינה של מידע בדבר הטיפול, חושפת את המטפל ואת הארגון במסגרתו טיפלו לסיכון משפטי. סיכון משפטי כזה אינו תלוי בהתנהגות ספציפית, אינו קשור לכוונת המטפל ואינו קשור לסוג מסוים של נזק5. הוא מבוסס על סטייה מסטנדרט התנהגות אובייקטיבי, כלומר האופן שבו פועל מטפל סביר ומידת הסבירות של פעולת המטפל הספציפי במקרה הנדון6.

יצירת רשומה בעלת משקל משפטי ביחס לפעולות שבוצעו.

מעבר לחשיבותו הטיפולית, התיעוד חיוני לצורך מעקב אחר תהליכים שהתרחשו והחלטות שנתקבלו בעבר7. בהקשר המשפטי, התיעוד משמש כראיה אותנטית, והוא נהנה מחזקת מהימנות בהליך משפטי, כל עוד לא הוכח אחרת. תיעוד חסר מקשה על המטפל להוכיח את טיב הטיפול שניתן ולדווח על הפעולות שבוצעו. חמור מכך, היעדר רישומים רפואיים עלול לשלול מהמטופל התובע את האפשרות להוכיח את שנעשה במהלך הטיפול, ובכך לגרום לו ״נזק ראייתי״. נזק זה, עלול להצדיק העברה של נטל השכנוע למטפל. המשמעות היא כי במקרה של מחלוקת לגבי עובדות אשר היה ניתן להוכיחן אם היה תיעוד ראוי – תקבענה העובדות כטענת המטופל התובע, אלא אם ישכנע המטפל הנתבע שהעובדות הן כטענתו. עניין זה הוא בעל חשיבות רבה, שכן מי שנושא בנטל ההוכחה נושא בעיקר הסיכון בהליך. אם לא יוכיח את טענתו, הוא יפסיד בטענה הספציפית או אף בהליך המשפטי כולו.

נושא העברת נטל השכנוע בעקבות נזק ראייתי התפתח בפסיקה ענפה. תחילה נקבע כי הנטל יועבר מהמטופל למטפל כשלא נערכו רישומים רפואיים במקום שהייתה חובה לקיימם. בהמשך, הכלל הורחב גם למצבים בהם נערך תיעוד, אך הוא לא נשמר8.

בפסיקה נקבע כי העברת הנטל תתקיים גם כאשר הרישומים שנשמרו הם חסרים, לא מדויקים או סותרים. כך למשל, בעניין אחד הייתה חשיבות לשאלה מתי בוצעה פעולה מסוימת, אך הרישום ציין שעה "עגולה" ולא מדויקת. בנסיבות אלה, בית המשפט העביר את הנטל למטפל הנתבע, ולבסוף העדיף את גרסתה של המטופלת9. במקרה נוסף, הייתה חשיבות לתאריך ביצוע בדיקת דם. באופן ספציפי, ביקשו לברר האם היא בוצעה לפני לידה או אחריה. לאור סתירה שהתגלתה בין שני מסמכים שנמצאו בחומר הרפואי של בית החולים, בית המשפט קבע כי יש להעדיף את התאריך הנוח לתובעת10. במקרה דומה, הייתה מחלוקת בשאלה אם תשניק שעברה קטינה שסבלה משיתוק מוחין היה חמור או קל. גיליון הניתוח ודוח סיכום המחלה הובילו למסקנות שונות, ובעקבות זאת בית המשפט קבע כי במקרה של אי-התאמה ברישומים אשר אינה מוסברת, יש לזקוף את הסתירה לחובת הנתבעים11. כלומר, בכל המקרים המתוארים תיעוד חסר או לא מדויק של הצוות המטפל פגע בהגנתו המשפטית של הצוות ובסיכוייו להתגונן מפני תביעה שהוגשה נגדו, והטיל עליו נטל כבד ומשמעותי – שלא היה מוטל לו תיעדו כראוי.

המשמעות המשפטית היא, שטופס תיעוד טוב הוא ראיה במקרה של תביעה, ומגן על המטפלים. היעדר תיעוד או תיעוד חסר, מעבירים אליהם את נטל ההוכחה. למשל, אם אובחנה ותועדה סטורציה נמוכה, על המטפלים לתעד מתן חמצן ושיפור בסטורציה, או להסביר למה זה לא נעשה. כל חלק מאלה שחסר, יכול להעביר את האחריות להוכחה אל המטפלים, גם אם הפניה נעשתה לאחר כמה שנים.

אם כן, תיעוד הטיפול באופן מלא ובסמוך ככל הניתן לטיפול הוא הכרחי הן לשם הבטחת טיפול מיטבי למטופל והן לשם הגנה על המטפל והארגון במסגרתו הוא פועל מפני חבות משפטית בעתיד. חובתם העליונה של המטפלים היא, ראשית, לא להזיק. גם הטיפול הטוב ביותר עשוי להזיק – למטופל או למטפל – אם לא תועד כשורה. לכן יש לראות בתיעוד חלק אינטגרלי מהענקת טיפול הראוי לאותה רמת רצינות ומחויבות כהענקת הטיפול עצמו.

1. Srinivasulu K, Namburi VT, Samhitha AS. Study on Documentation of Medical Records. Medico-Legal Update. 2016;16(1):154. doi:10.5958/0974-1283.2016.00034.7
2. Brust-Sisti LA, Sturgill M, Volino LR. Situation, background, assessment, recommendation (SBAR) technique education enhances pharmacy student communication ability and confidence. Curr Pharm Teach Learn.
   2019;11(4):409-416. doi:10.1016/j.cptl.2019.01.006
3. Baker A. Book: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. BMJ. 2001;323(7322):1192-1192. doi:10.1136/bmj.323.7322.1192
4.  Wang W, Liang Z, Blazeck A, Greene B. Improving Chinese nursing students’ communication skills by
   utilizing video-stimulated recall and role-play case scenarios to introduce them to the SBAR technique. Nurse Educ Today. 2015;35(7):881-887. doi:10.1016/j.nedt.2015.02.010
5. עמוס הרמן דיני הנזיקין 45 (מהדורה ,2 .)2020
6. ישראל גלעד "דוקטרינת הנזק הראייתי: האם הורם נטל השיכנוע"?משפטים ל ,317 322 .)2018(
7. ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא נו)2( ,936 פס' 12 .)2002(
8. ע"א 6948-02 אדנה נ' משרד הבריאות, פ"ד נח)2( 535 פס' 9 ;)2004( ע"א 612/78 פאר נ' קופר, פ"ד לה)1( ;720
9. ע"א 6330/96 בנגר נ' בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה, פ"ד נב)1( .145
10. ע"א 6643/95 כהן נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית לעובדים בארץ ישראל, פ"ד נג)2( .680 11 ע"א 7705/98 המרכז הרפואי סורוקה נ' כהן, פ"ד נה)5( .913