הערכת החולה הנשימתי

בתקופה זו של החורף אנו נתקלים בעלייה משמעותית במצבי החירום הנשימתיים בעיקר דלקת ריאות, החמרה בCOPD, ועלייה בתדירות ובחומרת התקפי האסטמה, אין ספק ששילוב של אוויר קר מבחוץ, שימוש באמצעים לחימום הבית, שהייה במקומות סגורים ועוד עלולים להוות גורם סיכון משמעותי להחמרה בכל מצבי החירום הנשימתיים שהוזכרו. מטרת הסיכום המצורף הוא להזכיר את הדגשים העיקריים בהערכה בטיפול בחולה הנשימתי, אנמנזה מכוונת מטרה, וטיפול יעיל בהתאם לצורך.

תזכורת קצרה:

הנשימה היא פעולה אוטומטית הנשלטת ומווסתת ע"י גזע המוח ומתבצעת ע"י שרירי הנשימה, בגזע המוח חיישנים לחומציות הדם ולרמות הפחמן הדו חמצני והחמצן בדם ולפי אותן הרמות מחליט גזע המוח האם להעלות את קצב הנשימה או להוריד כו"כ האם לנשום עמוק או שטוח בהתאם לצורכי הגוף. מכאן ניתן להסיק כי קיימת בעיה גופנית פיזיולוגית באדם המתלונן על קוצר נשימה גם אם לכאורה לא ניכרים סימנים חיצוניים כרגע היות והמוח שלו מזהה ירידה בכמות החמצן או עלייה בכמות הפחמן הדו חמצני או שניהם ומכאן באה התחושה של המצוקה הנשימתית. ולכן אל לנו לזלזל בתחושות סובייקטיביות של החולה אפילו שאנחנו לא מתרשמים ממצוקה כל שהיא אנחנו חייבים לסמוך על החולה בעניין הזה. חשוב לזכור שבגיל מבוגר בית החזה הופך נוקשה יותר, שרירי הנשימה נחלשים והריאות מאבדות חלק מהאלסטיות שלהן ומכאן גם החמרה נוספת במצב הנשימתי בקשישים

איסוף הנתונים:

איסוף הנתונים מהחולה הנשימתי מתחיל עוד מההתרשמות מסביבתו, זה כולל את מיקום המקרה האם מדובר בחולה שנמצא בבית או ברחוב או אפילו בקופת חולים, זה כולל גם את השעה ביום האם מדובר בחולה שהתעורר עם קוצר נשימה בשעת לילה מאוחרת או חולה שהתחיל להתנשם במהלך היום. בנוסף חשוב להעריך ולברר כבר בהתחלה האם מדובר בחולה כרוני עם החמרה או בחולה אקוטי – כלומר האם לחולה הזה כבר יש מחלה נשימתית שהיא כרונית וכעת הוא מתלונן על החמרה או שמדובר באדם שהוא בריא בדרך כלל ללא מחלה נשימתית שמתלונן ומציג כעת מצוקה נשימתית.

אל לנו לטעות ולהתקבע על החולה עוד לפני שבדקנו אותו היות וגם חולה שסובל ממחלת COPD עלול לסבול מתסחיף ריאתי, ואילו נערה צעירה שסובלת ברק מאסטמה עלולה לפתח דלקת ריאות או תסחיף ריאתי וגם להיפך חולה ששוכב במיטה זמן ממשוך עלול לפתח תסחיף ריאתי אך לא רק, סיבוך נוסף של שכיבה ממשוכת במיטה זה דלקת ריאות בגלל פינוי לקוי ואיטי של ליחה מתוך הריאה.

הערכה:

הערכה נשימתית תתחיל ברושם ראשוני שלנו מהחולה האם הוא במצוקה נשימתית כרגע? בעזרת הסתכלות על צורת הישיבה שלו, שימוש בשרירי העזר הנשימתיים  וקולות נשימה חריגים. ניתן להיעזר גם בסביבה שיכולה לרמז לנו על מחלות נשימתיות כגון בלון חמצן, מכשיר מחולל חמצן, מד סטורציה בבית החולה, מכשיר אינהלציה, משאפים שונים או תרופות נשימתיות אחרות. כל אלו נותנים לנו מייד תמונה ראשונית לגבי הרקע הכללי של החולה – כמובן לברר האם המשאף / האינהלציה / התרופות אכן שלו או שהם בכלל שייכים לבן משפח אחר – לא להסיק מסקנות בשקט ולבד. במקביל יש לבצע הערכה כמותית ואיכותית לקצב הנשימות ולחזור על הערכה זו בכל שינוי או טיפול בחולה – קצב הנשימות מהווה מדד אובייקטיבי חשוב בהערכת הטיפול בחולה נשימתי. בנוסף, מדידת סטורציה גם היא נותנת הערכה מסוימת לשיפור מצבו הנשימתי של החולה.

אנמנזה:

באנמנזה מחולה נשימתי חשוב לפחות בהתחלה לשאול את החולה עצמו שאלה אחת או שתיים על מנת להתרשם האם הוא בכלל מסוגל להשלים משפט – סימן חשוב שמעיד על חומרת מצבו הנשימתי. בהמשך במידה והחולה לא מצליח להשלים משפט או שהדיבור מקשה עליו נעדיף לקחת את האנמנזה בצורת שאלות של כן ולא או במקביל לשלב את האנמנזה לחולה יחד עם המשפחה עד כמה שאפשר.

באנמנזה צריך לתת דגש למספר נקודות חשובות: עבודה ממשוכת באזורים עם זיהום אוויר מוגבר או עישון ממושך, לחולה המעשן חשוב להרחיב על משך העישון וכמות הקופסאות ליום. בנוסף האם קיימת היסטוריה אישית או משפחתית של מחלות נשימתיות בעבר או בהווה.

שיעול

שיעול הוא רפלקס של הגוף כאשר גופים זרים או ליחה מצטברים בדרכי הנשימה, חולה משתעל בד"כ לכל סוג של שיעול פתולוגיה אחרת המשויכת  אליו לדוגמא שיעול יבש ללא ליחה בדרך כלל נגרם מזיהום וויראלי בדרכי הנשימה העליונות, לעומת שיעול עם ליחה בבוקר מעיד על דלקת בסמפונות (ברונכיטיס) ואילו שיעול אחרי האוכל משויך לרוב לאספירציות. גם בשיעול לשלב את האנמנזה הספציפית כמו: מתי הופיע? מה מקל? מה מחיר? האם הוא כואב? האם מלווה בליחה?

ליחה

גם על הליחה עצמה היוצאת בשיעול חשוב לשאול בעיקר על השוני האם היא שונה מהרגיל, האם בכלל קיימת ליחה, האם הצבע / הטעם שונה? בנוסף לברר האם הליחה היא גם דמית?

כאבים בחזה

אחת התלונות המשולבות יחד זה קוצר נשימה+ כאבים בחזה, שאלתנו הראשונה היא מה התלונה העיקרית האם מדובר בכאבים בחזה שגרמו גם לקוצר נשימה או קוצר נשימה ממשוך המלווה בכאבי שרירים ומאמץ נשימתי שגרמו גם לכאבים בחזה ולכן גם בנושא זה חשוב למקד את האנמנזה שלנו.

טיפול

הטיפול בחולה הנשימתי כולל בראש ובראשונה הושבה ועדיף רכינה מעט קדימה עד כמה שאפשר, לרכינה קדימה מס' יתרונות הראשונה הגדלת נפח הפנים של הריאות, בנוסף לכך ישיבה מסייעת בשיפור היכולת של החולה להשתעל בצורה יעילה יותר וגם מרגיעה יותר. לאחר הערכה ראשונית מגיעה החלטה האם לתת חמצן במסכה או שאין צורך בהתאם להתרשמות הראשונית, בהתאם לתלונות החולה ובהתאם למדדים ולבדיקות שביצענו.

הערכה חוזרת

לאחר הושבה או מתן חמצן חשוב לבצע הערכה חוזרת של הנשימה על מנת להעריך שיפור או החמרה כאשר המדד המרכזי הוא קצב הנשימות ובנוסף לכך גם סטורציה. בכל מצב יש לשקול את הצורך בסיוע נשימתי בעזרת אמבו ומסכה.