הלם היפוולמי

כל תאי הגוף זקוקים לאספקה מתמדת של חמצן ומרכיבים נוספים, וכן לסילוק קבוע של הפסולת המצטברת.

מערכת הדם (בשיתוף עם מערכת הנשימה ומערכת העיכול), מספקת לתאי הדם את החמצן והמרכיבים החיוניים וכן דואגת לסילוק הפסולת מתוכם.

הלם נוצר כאשר יש פגיעה ביכולת של הדם לבצע פרפוזיה לרקמות הגוף, כלומר לספק חמצן בצורה טובה לכל חלקי הגוף השונים, להביא מרכיבים חיוניים ולסלק פסולת.

פרפוזיה תקינה תלויה בשלושה גורמים:

• נפח דם (הנוזל)
• טונוס כלי הדם (המיכל)
• תפוקת לב (המשאבה)

הפרעה בתקינות של אחד משלושת הגורמים תגרום להפרעה בפרפוזיה לרקמות ולהתפתחות מצב המכונה 'הלם' ((shock.

בהלם אספקת החמצן לתאים אינה עונה על הצרכים המטבוליים של הגוף.

תחילה ההלם מתבטא ברמה התאית וככל שיחמיר מצב ההלם יינזקו התאים, הרקמות, האיברים ומערכות הגוף.

איך הגוף מתמודד עם זה?

בגוף ובמשק הנוזלים שלו קיים הומאוסטזיס ( הומאוסטזיס – שאיפה לאיזון פנימי גם כאשר סביבה חיצונית משתנה)

באופן טבעי, הדם והסביבה שואפים להשתוות. אך מצב זה עלול לסכן אותנו ולגרום לנו לאיבוד נוזלים מסיבי כיוון שלא נוכל להשתוות עם הסביבה, כלומר, אם האוויר בחוץ יבש מאוד, נוזלים ישאפו לצאת החוצה מהגוף (ע"י נשימה או זיעה) והאדם עלול להתייבש. בכדי למנוע זאת, הגוף מעביר נוזלים ממקום עם עודף למקום עם חוסר, מפעיל מנגנון צמא כדי שנשיב נוזלים חזרה ועוד, לדוגמא:

• זיהוי של מחסור בנוזלים וכתגובה – הפרשת פחות שתן על ידי הכליה
• זיהוי מצב של עודף בנוזלים וכתגובה – השתנת יתר

לגוף יש את היכולת לווסת את זרימת הדם באזורים שונים בגוף על ידי כיווץ והרפיה של כלי הדם ועל ידי הפניית דם ממקום אחד למקום אחר.

הפרעה במאזן הנוזלים:

בהלם נגרמת פגיעה באחד משלושת המרכיבים המשפיעים על הפרפוזיה התקינה.

הגורם המרכזי להלם הוא פגיעה בנפח הדם וגרימת הלם תת-נפחי (הלם היפוולמי).

כאשר יש ירידה בפרפוזיה הגוף מגיב באופן מיידי כדי להחזיר ולשמר את זרימת הדם לכל רקמות הגוף על ידי מנגנוני פיצוי.

מנגנונים פיזיולוגיים אלו עוזרים בשלבים המיידיים אולם עם התארכות התהליך והחמרת המצב – המנגנונים מאבדים את יעילותם בסופו של דבר ומצב ההלם מחמיר עד לנזק בלתי הפיך ולמוות.

תגובת הגוף להלם:

• הלב מאיץ את קצב הלב ומגביר את עוצמת הפעימה
• הורידים הפריפריים מתכווצים לשימור לחץ דם מרכזי, הדם מהפריפריה מועבר למרכז הגוף ולאיברים החיוניים הרגישים ביותר למחסור בדם מחומצן
• תחילה נסגרים כלי הדם בעור, במערכת העיכול ובשרירים והדם מנותב לאיברים חיוניים (כגון המוח, הלב והכליות)
• מערכת הנשימה מגבירה את קצב הנשימות ואת נפח הנשימה כדי לענות על המחסור בחמצן
• מערכת השתן מפחיתה את תפוקת השתן כדי לסייע בוויסות לחץ הדם
• מערכת העיכול מאטה את פעולתה בגלל כיווץ כלי הדם המובילים אליה

כלומר, כל המערכות נרתמות לסייע למערכת הדם לספק פרפוזיה לרקמות. אם מתקדם מצב ההלם ומנגנוני הפיצוי אינם מצליחים לפצות, ההפרעה בפרפוזיה מחמירה מאד.

ברמה התאית, כאשר קיימת פרפוזיה לקויה חילוף החומרים עובר מפעילות אירובית (פעילות עם חמצן) לפעילות אנארובית (פעילות ללא חמצן).

בפעילות אנארובית התאים מנצלים מקורות אנרגיה אחרים כגון גלוקוז במנגנון לא יעיל המפיק מעט אנרגיה ומייצר כמות גדולה של חומצה לקטית (חמצת).

חומצה לקטית הרסנית עבור התא, וכאשר היא מצטברת (חמצת) ייגרם נזק תאי, מוות רקמות, נזק בלתי הפיך לאיברים, קריסת מערכות כללית בגוף ומוות.

שימו לב, קיימים מספר סוגים של הלם הנובעים מגורמים שונים, אך במאמר זה נעסוק בהלם היפוולמי, הלם תת נפחי.

בהלם היפוולמי קיימים שלושה שלבים:

• השלב המפוצה – בשלב זה הגוף מפעיל מערכות פיצוי כדי לשמור על המערכות החיוניות
• השלב הבלתי-מפוצה – בשלב זה מערכות הפיצוי מתחילות לקרוס, לחץ הדם של הנפגע מתחיל ליפול וחלה התדרדרות משמעותית ומהירה במצבו.
• שלב השטיפה – הדם ה"עומד" בפריפריה, המכיל חומצה ורעלים, זורם לתוך מחזור הדם.

השלב המפוצה

במצב של הלם הגוף מזהה הפרעה בפרפוזיה לאיברים חיוניים ומנסה לפצות על הפרעה זו תוך הפעלה של מערכת העצבים הסימפטטית (תזכורת: מערכת העצבים הסימפטטית דומיננטית במצבי לחץ).

הפעלת המערכת הסימפטטית גורמת לשחרור חומרים כימיים אל הדם (המכונים קטכולאמינים והכוללים אדרנלין, נוראדרנלין ודופמין) ואלה מפעילים את מנגנוני הפיצוי.

המוח, הלב והריאות רגישים ביותר למחסור בחמצן, הנזק יתרחש כבר 4-6 דקות מרגע הפגיעה באספקת החמצן אליהם.

הכבד, הטחול, הכליות ומערכת העיכול רגישים פחות – הם יפגעו לאחר 45-90 דקות ללא דם מחומצן.

העור, השרירים והעצמות מסוגלים לשרוד 2-3 שעות מרגע ההפרעה באספקת הדם.

הסימן הראשון שיופיע בשלב זה הוא דופק מהיר. אך עם זאת, לא ניתן לקבוע/לשלול מצב הלם לפי עצמת הדופק.

השלב הבלתי מפוצה

בשלב זה נגרמת ירידה של ה-PH (רמת חומציות) בדם ועליה בחומציות באזור הנימים כתוצאה מחוסר זרימת הדם באזור.

אדרנלין, שהופרש על ידי מנגנוני פיצוי ותפקידו בין השאר לכווץ כלי דם,  אינו משפיע באזור חומצי. ולכן העורקיקים הנימיים נפתחים, בעוד הנימים הורידיים נשארים סגורים משום שהם רגילים לעבוד בסביבה חומצית יותר.

הדם מתחיל לזרום בעורקיקים אך בגלל כיווץ הורידונים הדם 'עומד במקום' ('עמדון' stagnation) ו'הולך לאיבוד'.

בשלב הבלתי מפוצה לחץ הדם מתחיל ליפול וחלה התדרדרות משמעותית ומהירה במצב הנפגע.

זכור: לחץ דם תקין אינו שולל הלם! יתכן שהנפגע נמצא עדיין בשלב ההלם המפוצה.

מהרגע שלחץ הדם מתחיל לרדת, מצב הנפגע יתדרדר במהירות.

שלב השטיפה

בשלב זה נפתחים גם הנימים הורידיים. חומצה ורעלים שהצטברו זורמים אל תוך מערכת הדם – מצב זה הוא חמור מאד – ובדרך כלל גם מצב סופי.

אם כך, נסכם את שלבי התפתחות ההלם:

• ירידה בפרפוזיה
• מחסור בחמצן בתאים
• פעילות תאית אנאירובית
• מוות של תאים
• סגירת מערכות (על פי חשיבות)
• קריסת איברים
• מוות

סימנים ותלונות של מטופל במצב של הלם היפוולמי:

• דופק מהיר – בשלב הראשון הדופק מגיע ל120, בשלב השני – עד 140, ובשלב השלישי הדופק מעל 140.
• נשימה מהירה – ניסיון של הגוף להפטר מחומציות היתר דרך מערכת הנשימה
• צימאון ויובש בריריות – עקב איבוד נוזלים
• התדרדרות מצב הכרה – הכרה מתדרדרת בגלל הירידה בפרפוזיה המוחית. שינויים במצב הכרה מגיעים רק בשלבי הלם מתקדמים
• חיוורון – העור יהיה חיוור בגלל כיווץ כלי הדם הסמוכים לעור
• זיעה קרה – הזעה בגלל השפעת האדרנלין על בלוטות הזיעה והעור הקר בגלל כיווץ הנימים בעור
• קור וצמרמורות – בגלל המנגנון של הגוף לצרוך אנרגיה ולנסות לייצר חום כאשר קר לנפגע.
• בחילות – צמצום אספקת דם לקיבה גורמת להפרעה בפעילותה
• אי שקט – כתגובה של המוח למצב מצוקה ומחסור בחמצן

בגלל מנגנוני הפיצוי, לעתים קשה לזהות את מצב ההלם בשלב הראשון.

לכן, עליך החובש להיות ערני לקינמטיקה, לתלונות ולסימנים הקלים ביותר העלולים להחשיד להתפתחות מצב של הלם.

זיהוי מוקדם של הלם והבאת הנפגע להמשך טיפול בבית חולים באופן מיידי יכולה להציל את חייו!

בדבר רפואה הבא נדבר על הגישה והטיפול בהלם היפוולמי.

כיצד משפיע הלם היפוולמי על ילדים?

כמות דם נמדד לפי 80מ"ל דם לכל ק"ג משקל.

כלומר, תינוק שרק נולד, שוקל בממוצע 3 ק"ג – כלומר 240 מ"ל של דם בכל גופו (זה פחות מפחית קולה)

תינוק בן שנה, בממוצע, שוקל 10 ק"ג – כלומר 800 מ"ל של דם בכל גופו (זה פחות מבקבוק של ליטר)

בילדים ותינוקות כל טיפת נוזל חשובה ומשמעותית.

כאשר ילד או תינוק מאבדים דם או לחילופין נוזלים, תחילה לא נראה השפעות בולטות מידי. בשלב ההלם המפוצה הם יראו לעיתים מדדים תקינים עד מעט חריגים, ללא סיפור מקרה יהיה מאוד קשה לחשוד בתחילה. הבעיה?

גם כאשר הם מגיעים לתחילת שלב ההלם הבלתי מפוצה הם עדיין מראים "כאילו" הסימנים תקינים עד מעט חריגים. ולאחר מעט זמן, אם לא יטופלו מהר תיהיה ירידה חדה ומשמעותית במצב. בנוסף, יכולת מנגנוני הרזרבה שלהם קטנה יותר.

כך שאם נשלב את איחור יכולת האבחנה שלנו, וחוסר מנגנוני הומאוסטזיס טובים וחוזר ברזרבות טובות, ילדים ותינוקות מהר מאוד ידרדרו ויגיעו להחייאה על רקע הלם היפוולמי.

בנושא ילדים נרחיב יותר לעומק בהמשך בדבר רפואה נפרד.

ואם הגעתם עד כאן וכל מה שאתם מצליחים לחשוב עליו זה כמה ליטר שם יש בגוף שלכם, פשוט קחו את המשקל שלכם – לדוגמא 70 ק"ג- ותכפילו ב80= 70*80=5600 מ"ל. רוצים להפוך את זה לליטרים? חלקו את התוצאה ב100 – 5600/100 =5 ליטר ו600 מ"ל

יש לכם שאלות? רוצים לקבל מידע על נושאים מסוימים? יש לכם רעיון לנושא לדבר רפואה הבא?

כתבו לנו [email protected]
אגף רפואה – מטה מבצעים