הכרת החולה הפסיכיאטרי

במקרים רבים אנו נקראים לתת מענה לחולה פסיכיאטרי הנמצא במצב חירום רפואי, בין אם המצ"ח קשור למחלת הרקע הפסיכיאטרית ובין אם היא לא קשורה באופן ישיר, לעיתים ניתן להתרשם מחשש ואפילו חרדה מצד המטפל דווקא בכל הקשור לאיך ניגשים לחולה כזה?

האם זה שהוא פסיכיאטרי משנה לנו את צורת הטיפול? האם הוא תוקפני יותר? אלים יותר? מסוכן? לא מודע לסביבה ולמצבו? במאמר זה ובמאמרים הבאים ננסה להכיר מעט את החולים שזוכים לסטיגמה הכי שלילית ולעיתים זוכים ליחס בינאישי לקוי וחסר רק בגלל היותם חולים במחלה נוספת.
אז מה זה פסיכיאטריה בכלל? רפואת הנפש או פסיכיאטריה היא תחום במדעי הרפואה הקלינית העוסק בבריאות הנפש. שעניינה במתן טיפול רפואי טוב ביותר בהפרעות נפשיות, בשיקום בני אדם הסובלים ממחלת נפש ובקידום בריאות הנפש. כל פסיכיאטר בהכשרתו הוא דוקטור לרפואה, והפסיכיאטריה מנתחת את ההפרעות הנפשיות מנקודת המבט הרפואית ומנסה להציע דרכי מניעה, הערכה, אבחון, טיפול ושיקום המבוססים בדרך כלל על שילוב של טיפול תרופתי עם פסיכותרפיה. רוב ההפרעות הנפשיות אינן ניתנות לריפוי מוחלט והטיפול הפסיכיאטרי מתמקד באיזון ביוכימי של הגוף, ריסון התסמינים, הקלת מצוקת החולה ושיקומו. טיפול פסיכיאטרי ניתן במסגרת מוסדית מתמחה, במסגרת קהילתית או בבית החולה בהתאם לחומרת ההפרעה. בשונה מענפי רפואה אחרים ובשל ההשפעה של מחלות נפש על כושר השיפוט של חלק מהחולים, נתונה בחוק סמכות לטיפול פסיכיאטרי שלא בהסכמת החולה (טיפול בכפייה) במקרים בהם המחלה מסכנת את שלומו של החולה או של הסובבים אותו.

כיצד מחליטים מיהו חולה הסובל ממחלות פסיכיאטריות?

בגדול חולה שמציג מצבים פסיכוטיים לעיתים תכופות בהתאם לקריטריונים שנקבעו מראש (על פי ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי – DSM 5 ) יזכה בתואר חולה פסיכיאטרי. אם כן מהו מצב פסיכוטי ואיך מודדים אותו? לצורך כך קיים מבחן אותו עובר כל מטופל החשוד כסובל ממצב פסיכוטי והוא נקרא "אומדן סטטוס מנטלי" (מושג שכדאי שנכיר ככה מלמעלה אך התבוננות על המרכיבים שבו יכולים לתת לנו תמונת מצב על החולה שלפנינו).
מצב הכרה: באומדן סטטוס מנטלי בודקים בהתחלה את מצב ההכרה של החולה ולאו דווקא את מצבו מבחינת AVPU אלא גם את מצבו מבחינת התמצאות בסיסית בזמן ובמקום, סיטואציה – האם הוא מבין מי אנחנו ולמה אנחנו פה, והאם הוא מבין מי הסובבים אותו.
הופעה חיצונית: מתרשמים האם הלבוש שלו מתאים לגילו, האם הלבוש מתאים למידותיו, היגיינה בסיסית של הגוף והבגדים, בנוסף ניתן להתרשם בהופעה החיצונית מכל מיני רמזים שונים (כמו מבנה הציפורניים ארוכות ולא אסטטיות שיכולות להעיד על הזנחה, או קצרות מידי פצועות ומדממות שיכולות להעיד על כסיסה אובססיבית, אצבעות צהובות שיכולות להעיד על עישון כבד, או ידיים אדומות ושורפות שיכולות להעיד על רחצת ידיים כפייתית וקשה, האם המטופל מוקפד ומסודר ייתר על המידה או שהוא לובש בגדים גדולים מאוד שמסתירים את מידות גופו האמתיות)
התנהגות: בשלב ההתנהגות אנו מתרשמים האם החולה משתף אתנו פעולה, מדבר אתנו, כועס שהגענו, שותק או מסתגר בתגובה לשאלות שלנו (בהמשך ננסה לשייך את ההתנהגות לסוגים שונים של מחלות)
מצב הרוח (mood): איך המטופל מתאר את מצב הרוח שלו, בשאלה פשוטה של: איך אתה מרגיש אדוני, בתשובה לשאלה זו אנחנו יכולים לשים למהירות הדיבור של החולה, לסדר המילים, בתוכן התשובה ניתן להתרשם האם ישנה התאמה בין מה שהחולה מספר לבין מה שאנחנו באמת רואים, כלומר אם החולה ממש ממש מדוכדך אבל הוא מתאר תחושות ורגשות אחרות ממה שאנחנו מתרשמים.
סיכום ביניים: מתוך מה שאספנו עד עכשיו ניתן להתרשם ממצבו הכללי של החולה בעזרת שיחה פשוטה ובעזרת שאלות האנמנזה הרגילות שאנחנו עושים עד עכשיו, התייחסות לכל האמור לעיל יכול לתת לנו כלים נוספים להבין מה מסתתר מעבר למילים של החולה, לדוגמא: ידוע שחולים הסובלים ממחלת הסכיזופרניה שומעים קולות פנימיים שאומרים כל מיני דברים, בשלב ההתנהגות התרשמנו האם החולה מדבר בצורה שוטפת והגיונית צפוי למצוא אצל חולים אלו שתיקה פתאומית שמעידה על הקשבה לקולות הפנימיים – לא על סמך סימן אחד אבל בהחלט אפשר לקבל תמונה כללית מההבנה של הדברים הנ"ל.
שוב, לא מדובר באבחון של מחלות או אבחון פסיכיאטרי מקיף אלא במספר כלים שאנחנו גם ככה משתמשים בהם על מנת לזהות ולהבין את דפוס ההתנהגות של החולה.

הפרעה בתוכן ומהלך המחשבה: הפרעה נוספת ממנה סובלים חולים פסיכיאטרים (חלקם באופן קבוע וחלקם בצורה התקפית) זה הפרעות במהלך המחשבה לדוגמא: חולה שמנסה לתאר לנו משהו אך הולך סחור סחור סביב הנושא ורק לאחר מאמצים מרובים מגיע למה שהוא רוצה (חשיבה עקיפנית – הוא בעצם מגיע לנקודת המחשבה בדרך הארוכה, וזה לא שהוא "מבין עניין" ומנסה להתל בנו אלא באמת מהלך המחשבה שלו כרגע לא מצליח להגיע לנקודה) חולים אחרים עונים על שאלות מסביב לנקודה לא מצליחים לגעת בדיוק בתשובה (חשיבה משיקנית), יש את החולים שמדברים בשטף קצף ועוברים במהירות מנושא לנושא, ישנם עוד סוגים שונים של הפרעות במהלך החשיבה אך אלו העיקריים בהם במהלך שיחה שגרתית עם המטופל ניתן להתרשם מאותן ההפרעות.
ומה באמת קורה במוח? נהוג לחלק את הסימנים למחלה פסיכיאטרית (לדוגמא סכיזופרניה) לשתי סוגים: סימנים חיוביים (+) כלומר הפרעות שנוספו לחולה, לדוגמא חולה ששומע קולות, או שיש לו הזיות אלו בעצם חוויות שנוספו לו, לעומת סימנים שליליים שמתארים חוסר וירידה בתפקוד התקין כך שדיכאון, ירידה בתאבון, ירידה במצב רוח ודכדוך לדוגמא יכולים להעיד על סימנים שהם שליליים (-), ההסבר הפיזיולוגי בגדול נשען על ריכוזים וכמויות של מוליכים עצביים (נוירו טרנסמיטורים) במוח, כך שעלייה בתפקוד המוחי (סימנים חיוביים כמו הזיות לדוגמא) יופיעו בעת עלייה בכמות הנוירו טרנסמיטורים במוח, ואילו סימנים שליליים יופיעו בעת ירידה בכמות הנוירו טרנסמיטורים במוח. כך שהטיפול התרופתי מטרתו העלאה או הורדה של הנוירו טרנסמיטורים במוח.

איך אוספים את כל הנתונים האלו לכדי שימוש יעיל?

אז כאמור אנחנו לא רוצים ולא יכולים להשתמש בכלים האלו לצורך אבחון של מחלות או הפרעות פסיכיאטריות, מטרת הדברים היא בעיקר להבין שיש אנשים שהם באמת חולים עם הפרעות שונות במוח שגורמות להם לעשות או להתנהג בצורה שונה ולא מקובלת מהרגיל, לעיתים החולה לא יספר לנו באופן גלוי שהוא חולה אך בעזרת סימנים אלו והבנה שאכן מדובר באדם חולה אפשר לסייע לו ולנסות להבין מה מפריע לו עכשיו בנוסף למחלה.
חלק מהסימנים החיוביים המופיעים בחולים בהתקף פסיכוטי כוללים הפרעה בתוכן המחשבה וכותרת זו נחלקת למספר הפרעות: לדוגמא מחשבות שווא פרנואידיות זהו אותו קשיש שבטוח שהשכן מעליו עושה הכל על מנת לפגוע בו או להרע לו, ברמה שגורמת לו להתקפי חרדה ולחץ עד למצב של פגיעה בתפקוד היומי מרוב חרדות וחששות, יש את החולה עם מחשבות שווא של גדלות הנפוץ ביותר זה החולה שבטוח שהוא המשיח והעולם מחכה להתגלות שלו, יש את החולים עם ההפרעות השונות ביחס לגוף כאלו שבטוחים שחסר להם איבר בגוף או שהגוף שלהם מעוות וכ"ו כל אלו בעצם חולים שסובלים מסימנים חיוביים שקשורים למחלה הפסיכיאטרית שלהם.
כשאנחנו שומעים חולה שאומר לנו: "אני המשיח" יש לנו את האפשרות לנסות להסביר לו שזה לא הגיוני וזה לא יכול להיות ויש לנו אפשרות להסכים עם החולה, הדרך הנכונה היא האמצעית כזו שתראה לחולה שאנחנו מבינים אותו אך לא תאשר או תתנגד לעניין הסיבה היא שהסכמה עם החולה עלולה לתת לו חיזוק חיובי ומעכשיו הוא יטען שגם הפרמדיק שהגיע לטפל בי אומר שאני המשיח, בעוד שהתנגדות והכחשה מצדנו עלולה לגרור מסכת הסברים ושכנועים ואפילו ניסיונות למעשה קסמים שיוכיח את הדברים. מאידך ניסיון שלנו לשכנע את החולה שזה לא נכון או שרק הוא שומע את הקולות או שרק הוא רואה את ההזיות ראייה שלו עלולים לגרום ללחץ וחרדה גם מזה שחלק במוח שלו מבין שהוא חולה כי הוא לא כמו כל האוכלוסייה, וגם מזה שיש לו עכשיו קול בתוך הראש שאומר לו דברים לעיתים דברים שנוגדים למציאות.
חשוב לציין כי חלק מההפרעות הפסיכוטיות יכולות להופיע בשל נטילת סמים ו/או תרופות ולכן חשוב באנמנזה לברר האם היו אירועים כאלו בעבר, האם החולה צורך סמים (לשאול ברגישות ולזכור – אנחנו לא משטרה), האם החולה נוטל ריטלין באופן קבוע או האם נטל במינון ייתר.
חשוב להדגיש כי לחולי הנפש מלבד הנפש יש גם גוף שיכול להיפגע ולחלות לעיתים המחלה הגופנית יכולה להחמיר את המחלה הנפשית, ולעיתים המחלה הנפשית משפיעה וגורמת נזקים לגוף ולכן חשוב לנו בעיקר בחולה כזה להבין מה באמת מפריע לו ולהשקיע באנמנזה והבנה של ההפרעה האמתית שעלולה להתחבא תחת ההפרעה הנפשית. אין ספק שהחולה הפסיכיאטרי מאתגר מבחינת תקשורת, אנמנזה, אבחנה ובעיקר לשבור את הקרח והסטיגמות הישנות (במאמרים הבאים נתייחס למחלות פסיכיאטריות עיקריות, הפרעות ופגיעות גופניות ועוד)