החייאה בטראומה

דום לב בטראומה מהווה את אחד המצבים היותר קשים שבהם מטפלים הכוננים בעיקר כשמעל ראשו של החולה מרחפת עננה של "אבוד מראש" בעוד שבעבר סיכויי ההצלחה עמדו על 3.5% (*) במקסימום וגם זה בעיקר בפגיעה חודרת ולא בפגיעה קהה, אולם כיום חלה עליה בשיפור איכות ההחייאה ועם זה גם שיפור ניכר באחוזי ההצלחה של נפגעי הטראומה שהגיעו למצב החייאה, ולכן בצוות BLS להתמקד בהחייאה יעילה ואיכותית על מנת לדאוג לפרפוזיה יעילה וטובה למוח.

עצירת דימום: בהחייאה על רקע טראומה ובעיקר על רקע של טראומה עם רכיב היפוולמי הפחד המרכזי הוא שהלב כן פעיל אבל אין לו מה להזרים ולכן לא מרגישים דופק, חשש כבד שבאמת צריך להתייחס אליו בהקדם האפשרי אולם עוד קודם לכן השאיפה היא לעצור דימום פורץ בגפיים בעזרת חוסם עורקים, העדיפות היא דווקא ללחץ עקיף – חוסם עורקים משום שהוא חזק, מהיר, וסביר להניח שיעצור את הדימום בוודאות גדולה יותר מאשר תחבושת אישית +משולש לחץ, במידה ומדובר בדימום מהגרון / צוואר הדימום ייעצר בנקודת לחיצה, מעבר לכך אין מה להתחיל החייאה לפני שבוצעה עצירת דימום בצורה החזקה והמהירה ביותר שיש, במקרים קיצוניים לא נוכל להתחיל פעולות החייאה בעוד אנחנו מבצעים נקודת לחיצה ומונעים יציאה של דם החוצה.

תעדוף הטיפול: כל העניין של החייאה בטראומה מתייחסת לפצוע בודד שאני כמטפל בודד יכול להשקיע את מירב האנרגיה שלי בו מבלי לקפח אחרים הזקוקים לטיפול, אולם כאשר במקום ישנו פצוע נוסף קשה או בינוני שצריך טיפול מציל חיים נעדיף להתמקד בטיפול בו ולהציל חיים בוודאות מאשר להשקיע אנרגיה חשובה וחיונית בפצוע שסיכויי הצלחה של ההחייאה בו נמוכים יותר.

סוג הפגיעה: ישנו הבדל משמעותי בין מנגנוני הפגיעה של הפצוע כאשר בפגיעה חודרת הסיכוי לחזרה ספונטנית של דופק בפצוע טראומה על רק של פציעה חודרת (דקירת סכין, ירי עם פצע יציאה ברור, רסיס וכ"ו) שנעצר הדימום גבוה משמעותית מאשר בפגיעה קהה משום שבפגיעה קהה כגון נפילה מגובה, תאונה קשה, או מעורבות של קינמטיקה מרשימה, והסיבה היא שאם פצוע כזה מגיע למצב של החייאה סביר להניח שהסיבה היא דימום פנימי מאסיבי שיהיה מאוד קשה להתגבר עליו באמצעות עיסויים, נוזלים, או תרופות לעצירת דימום.

חוסר התאמה בין הקינמטיקה למנגנון הפציעה: לעיתים מגיעים למצב שבו יש צורך בביצוע החייאה בחולה שבמהלך הפגיעה שלו נפל מגובה ונחבל, עשה תאונת דרכים קשה, טבע, או נחתך והוא כרגע מדמם כל אלו משלבים מצב שבו בנוסף לדום לב נראה גם פגיעת טראומה ואנחנו לא יודעים מה גרם למה? האם הוא קודם כל קיבל דום לב ואז נפצע או נפצע והדרדר עד למצב של החייאה? הדרך היחידה למצוא כיוון לעניין זה באמצעות קינמטיקה ואנמנזה מכוונת מה היה לפני האירוע, כאמור ביצוע ההחייאה במקרה שכזה

אי התחלת החייאה: ישנם מצבים בעיקר בטראומה של איבוד צלם אנוש ניתוק הראש או האגן שבהם אין ביצוע החייאה, אולם חשוב להדגיש כי בכל מצב אחר יש לבצע החייאה עד להגעת צוות ALS שיחליט מה המשך הטיפול. בכל שיקול שכזה יש לערב את המוקד הרפואי ולקבל אישור בקו מוקלט בעניין, ושוב בכל מצב אחר החייאה מיידית !!!

תרופות בהחייאה: בהחייאה על רקע טראומה בשונה מהחייאה רגילה אין הגיון לתת תרופות החייאה כמו אדרנלין משום אנחנו יוצאים מנקודת הנחה שטרם איבוד ההכרה והקריסה כלי הדם התכווצו לקוטר הכי קטן שאפשר על מנת להעלות לחץ דם וכרגע היות ואין נוזל דם יש קריסה של כלל המערכות, ולכן טיפול באדרנלין עלול לכווץ את כלי הדם עוד יותר עד למצב של סגירה מוחלטת וזה ממש לא רצוי.

אבל כאשר יש סיכוי שההחייאה נגרמה שלא על רקע טראומה אולם יש פה מעורבות של טראומה בעיקר כאשר אין התאמה בין מנגנון הפציעה למצבו הקליני של החולה (תאנת דרכים עם קינמטיקה קלה והפצוע מחוסר הכרה ללא דופק ונשימה) החשד הסביר הוא שאירוע לבבי הוא הגורם להחייאה ולא הפציעה או הטראומה, והטראומה הגיעה לאחר הפציעה – במצב כזה וודאי שיש יעילות ועדיפות לטיפול בתרופות (בצוות ALS כמובן, תרופות נוספות שקיימות כיום ניתנות יחד עם נוזלים לווריד ותפקידם לזרז ולסייע למערכת הקרישה לעצור דימומים פנימיים, ניתנים כאשר יש סימני הלם ברורים – גם בהם ניתן להיעזר בפצוע טראומה בהחייאה)
שיטת עבודה: סדר העבודה בהחייאה זה תמיד CAB גם בטראומה, כמו שכתבנו לעיל הטיפול הבסיסי מתחיל בעצירת דימום בעזרת חוסם עורקים, לאחר מכן הערכה בסיסית של סימני חיים הכרה, נשימה, ודופק – במידה ואין מתחילים החייאה בעיסויים / חיבור לדפיברילטור לפי הזמינות, פתיחת נתיב אוויר והנשמות.

דגש מרכזי וחשוב בכל העניין של ההנשמות היות והנשמה מצריכה פתיחת נתיב אוויר בעזרת "דחיקת לסת" ולא בהטיית מצח-סנטר יש צורך בשני מטפלים על מנת לבצע הנשמה בצורה הראויה, כאשר מטפל ראשון מבצע דחיקת לסת בשתי ידיים ובמקביל גם מצמיד את מסכת הפנים לפצוע, איש צוות נוסף או עובר אורח מבצע את הלחיצות על האמבו על פי הוראות המטפל הראשון ועד לעליית בית חזה, כאשר מדובר בפצוע ללא דופק גם שתי מטפלים אפשר לבצע החייאה כאשר לאחר העיסויים המעסה לוחץ על האמבו פעמיים וחוזר סבב נוסף של עיסויים כאשר איש הצוות הראשון פותח נתיב אוויר כל הזמן. כך שגם בזוג ניתן לבצע החייאה. במידה ומדובר על מטפל בודד הטיפול הוא כרגיל עיסויים ודפיברילציה לאחר עצירת דימום.

נוזלים בהחייאה: סוגיה מעניינת ורגישה האם לפצוע שאיבד דם בכמות משמעותית מגיע מים במקום דם? על פי סכמת ה PHTLS  מטרת הטיפול בנוזלים היא העלאת לחצי הדם לסף מינימלי של 90 סיסטולי ובפגיעת ראש מלווה בטראומה לשמור על לחצי דם של מינימום 100 סיסטולי על מנת לשמר פרפוזיה למוח, למרות הנזק שזה עושה, כלומר אין הנחיה שלכל פצוע שמדמם דוחפים נוזלים בגלל שהנוזלים עצמם לא מסוגלים להוביל דם וחמצן אבל הם כן מעלים נפח, ולכן העלאת הנפח תתבצע רק כאשר לחצי הדם נמוכים. חשוב להדגיש שבשום מצב לא מעקבים טיפול בשביל יצירת גישה וורידית ומה שניתן לעשות בדרך עדיף שיעשה בדרך מתוך הבנה שמקומו של פצוע בחדר ניתוח בהקדם האפשרי, כחלק ממדדי איכות הטיפול של משרד הבריאות זה הקפדה על זמן הזהב עם זמן טיפול מקסימלי של 10 דקות, במידה ואנחנו יכולים לסייע ולהכין את הפצוע לפינוי ונשאר לנו זמן עד להגעת צוות פינוי ניתן לנצל אותו על מנת להכניס וונפלון ולתת נוזלים, בעניין זה חשוב לזכור שקצב הזרמת הנוזלים בוונפלון גדול (18/16/14) מול וונפלון קטן יותר (20/22) יכול להיות ההבדל בין חיים ומוות כאשר החלטנו לתת נוזלים אבל הם לא זורמים בקצב הרצוי ובקצב שמסוגל להעלות לחץ דם במהירות ולכן העדיפות במבוגר זה תמיד להחדיר וונפלון גדול ככל האפשר, רק לצורך ההשוואה החדרת וונפלון כחול בקוטר של 22G בווריד גדול מסוגל להזרים שקית של חצי ליטר בזמן משוער של 14 דקות, בעוד שוונפלון ירוק בקוטר של 18G מסוגל להריץ שקית של חצי ליטר ב 5 דקות, בוונפלון כתום בקוטר של 14G ניתן להזרים שקית של חצי ליטר בכ 2-3 דקות בלבד וההבדל הוא משמעותי בפצוע שאיבד דם, בעיקר פצוע כזה שעצרנו לו את הדימום, או שרוצים להכניס תרופות נגד קרישה, או משככי כאבים. באופן כללי העדיפות היא שכוננים יתעסקו בכל סכמת הטיפול וההחייאה ואת עניין הנוזלים והגישה הוורידית ישאירו לאיש צוות בדרגת ALS מחמת הקושי בהחדרת עירוי לפצוע במצב שוק בוודאי ובוודאי במצב החייאתי על רקע טראומה.
באופן כללי ישנם 3 סוגים של תגובות למתן נוזלים בפצוע ואפשר להגדיר זאת על פי חומרת הפציעה:

• הראשון מגיב ומתייצב – נפוץ בעיקר בדימום שנעצר לגמרי
• השני מתייצב רק במשך המתן וחוזר להדרדר עם הפסקת הנוזלים – מעיד שהדמום לא נעצר
• ממשיך להדרדר גם עם נוזלים – הדימום משמעותי וגדול

חימום פצוע: בטיפול בפצוע ובמיוחד כאשר מבצעים החייאה על רקע טראומה הדגש המרכזי הוא לחמם את החולה כמה שאפשר, היות וככל הנראה הבסיס להחייאה הוא הלם היפוולמי ואחד האויבים הכי גדולים של הלם היפוולמי זה ההיפוטרמיה, הסיבה היא שבמצב הלם מופעלת המערכת הסימפטטית שדואגת להעלאת קצב הלב וכיווץ כלי הדם על מנת להעלות יחסית נפח הדם ולגרום לפיצוי על אובדן נפח הדם, אולם התגובה הפיזיולוגית של הגוף בהיפוטרמיה הפוכה מזו של ההלם, בהיפוטרמיה המוח מזהה שיש ירידה בדרישה המטבולית של הגוף ומאט את התהליכים הבסיסיים כמו דופק ונשימה, כאשר פצוע מגיע להיפוטרמיה כל מנגנון הפיצוי שלו נהרס. מצד שני אחד הפקטורים המרכזיים ביצירה ושמירה על חום הגוף זה נוזל הדם, וברגע שיש ירידה בנפח הנוזל עד למצב של הלם אוטומטית ישנו סיכוי גבוה יותר שהנפגע יגיע גם להיפוטרמיה פה אנחנו נכנסים לתמונה ודואגים לחמם את הנפגע בשמיכת מילוט עד כמה שאפשר, בהסרה של בגדים רטובים.
החייאה לבבית בטראומה: ישנם מצבים שמוגדרים כהחייאה על רקע טראומה (פגיעה מכוח חיצוני) שהמנגנון הוא כן קרדיאלי כגון מצב של התחשמלות או פגיעת ברק שבהם לנפגע יש פגיעה לבבית שלעיתים מצריכה החייאה אך במקביל מצריכה גם התייחסות לטראומה ההחייאה כרגיל עם שוק ועיסויים אך עם כל הדגשים של שמירה על עמוד השדרה הצווארי ועצירת דימום במידה ויש, כו"כ החייאה על רקע נשימתי כגון בטביעה, גם שם מדובר בהחייאה על רקע טראומה וגם שם ביצוע ההחייאה כרגיל עם דגשי הבטיחות, אולם חשוב להדגיש שסיכויי ההצלחה מהחייאה שכזו גבוהים יותר מאשר בהחייאה קלאסית על רקע טראומה
(*)  Lockey 2006, Willis 2006, Leis 2013