דבר רפואה שבועי – דימום ממערכת העיכול העליונה

טראומה היא הגורם המוכר ביותר לדימומים מסכני חיים, אך פעמים רבות דימומים מתרחשים ספונטנית עקב מחלות פנימיות שאינן קשורות לטראומה. אחת הדוגמאות הנפוצות והמסוכנות ביותר היא דימום ממערכת העיכול העליונה – מצב חירום דחוף ומסכן חיים שדורש ניהול של חולה הסובל מדימום וסיכון לשוק היפוולמי ובמקביל מסיכון לנתיב האוויר.

סימנים לדימום ממערכת העיכול העליונה

מערכת העיכול העליונה כוללת את צינור העיכול החל מהשפתיים והלוע, דרך הוושט והקיבה, ועד לחלק מהמקטע הראשון של המעי הדק – התריסריון. ישנן מגוון סיבות ומחלות העלולות להוביל לדימום משמעותי ממערכת העיכול העליונה, אך רובן מובילות לסימנים מקבילים אצל החולים.

הסימן הברור ביותר הוא החולה שפולט דם רב מהפה – או בדימום רציף (במקרה של דימום מהלוע לדוגמא) או בהקאה (במקרה והדימום נובע מהוושט, הקיבה או התריסריון). הקאה דמית שכזו נקראת גם המטמזיס (Hematemesis). לעתים ההקאה היא של דם שעוכל חלקית בקיבה או במעי, ואז ההקאה לא תהיה אדומה אלא תכיל חלקיקים שחורים, ותיקרא "הקאת קפה שחור" או הקאת Coffee Ground.

לעתים חלק מהדימום מתקדם במורד מערכת העיכול, ואז חלקיקי הדם המעוכל מגיעים לצואה שנצבעת בשחור, ונקראת במצב זה "מלנה". צואה אדומה ודמית בד"כ אינה מצביעה על דימום ממערכת העיכול העליונה, אלא דווקא ממערכת העיכול התחתונה. זמן המעבר הקצר יותר של הדם במערכת העיכול מונע ממנו להתעכל לחלוטין ולשנות את צבעו (אך כמובן שישנם מקרים יוצאי דופן וסימן זה גם עלול להצביע על דימום ממערכת העיכול העליונה).

חולים רבים סובלים גם מכאב בבטן או בחזה, כתלות במיקום הדימום. במקרה וחלק מהדימום עלה מהוושט אל הלוע וחזר אחורנית אל קנה הנשימה והריאות, החולה עלול גם לסבול משיעול דמי – המטופטיזיס (Hemoptysis).

במצבים חמורים שבהם החולה איבד דם רב הסימנים יהיו סימני שוק היפוולמי כגון חרדה, הזעה, ירידת ל"ד, עליית דופק, חיוורון וכו'. חשוב לזכור שהדם עלול להתנקז אל חלל הבטן או החזה ולא תמיד נראה כמות דם גבוהה נפלטת מהמטופל. כמובן שבמקרים חמורים כאשר דם רב חזר אחורנית מהלוע אל מערכת הנשימה נזהה בחולה סימני חנק ואובדן נתיב אוויר.

מבחינת תשאול החולה, ישנם מספר מצבים המעלים את הסיכון לדימום מדרכי העיכול ומסייעים לנו לחשוד במחלה זו. מצבים אלו כוללים מחלת כבד חמורה, היסטוריה של דליות בוושט, כיב קיבה

(אולקוס) בעבר, שימוש בתרופות מדללות דם או בתרופות ממשפחת ה-NSAIDs (נורופן, אספירין וכו'), או היסטוריה של בעיות בקרישת הדם.

לסיכום הסימנים:

· פליטת דם מהפה או הקאה דמית

· הקאה עם מראה של קפה שחור

· צואה שחורה או אדומה

· כאב בבטן או בחזה

· שיעול דמי

· סימני שוק היפוולמי

· סימני חנק ואובדן נתיב אוויר

סיבות נפוצות לדימום ממערכת העיכול העליונה

כיב קיבה/תריסריון – הסיבה הנפוצה ביותר לדימום ממערכת העיכול העליונה היא כיב קיבה או תריסריון (אולקוס) – פציעה של הדופן הפנימית של הקיבה או תחילת המעי הדק שנגרמת עקב סיבות רבות כגון זיהום בחיידק הליקובקטר פילורי או שימוש בתרופות ממשפחת ה-NSAIDs. רק מיעוט קטן מכיבי הקיבה מובילים לדימום שכזה, אך כיבים אלו נפוצים כל-כך שמקרים אלו עדיין מהווים את הרוב.

דליות בוושט – סיבה נדירה יותר אך מסוכנת מאוד. מחלות שונות בכבד או בכלי הדם שקשורים אליו מובילות להרחבה והגדלה של כלי דם בבטן ובחזה שעוברים בקרבת הוושט. כלי דם אלו עלולים להיקרע ולדמם לתוך הוושט. בעוד שמחלה זו אינה נפוצה כמו כיב קיבה או תריסריון, הדימום שהיא גורמת לו בד"כ חמור בהרבה.

פציעות וקרעים בוושט – מצבים שונים עלולים להוביל לקרעים בוושט. המצב הנפוץ ביותר הוא הקאות מרובות. כאשר אדם מקיא בעוצמה רבה אך ללא הוצאת תוכן (לדוגמא אם הקיבה התרוקנה אך ההקאה ממשיכה), עלולים להיווצר קרעים בוושט. מצב זה נקרא סינדרום מאלורי-וייס, והוא נפוץ בעיקר בסובלים מאלכוהוליזם, אך לא רק.

גידולים – גידולים סרטניים הם מבנים לא יציבים הנוטים לדמם. במקרה וגידול שכזה נמצא בלוע, בוושט, או בקיבה, הוא עלול לדמם אל צינור העיכול כמויות דם גדולות.

טיפול

דימום ממערכת העיכול העליונה עלול להיות מצב מסכן חיים. סיכון זה הינו כפול ונובע גם מאובדן נפח דם גדול במהירות גדולה, וגם מהעובדה שדם זה עלול להיכנס אל מערכת הנשימה ולסכן את נתיב האוויר של המטופל.

ריפוי מלא של מצב זה מתאפשר רק במסגרת של בית חולים וכולל טיפול תרופתי, טיפול באמצעות אנדוסקופיה (החדרת צינור עם מצלמה מהפה אל מערכת העיכול), ולעתים גם ניתוח. אין טיפול ספציפי למצב זה שזמין בשטח, אך עקרונות הטיפול פשוטים ומוכרים ממקרים קלאסיים אחרים:

· ניהול השוק ההיפוולמי עקב הדימום

· השגחה צמודה על נתיב האוויר של המטופל והתערבות במקרה הצורך

· זיהוי המצב ופינוי מהיר לבית החולים

לסיכום, דימום ממערכת העיכול העליונה הוא אחת מהסיבות הנפוצות לדימום מסכן חיים שלא עקב טראומה. מדובר על מצב חירום מסוכן, אך ניהול מדוייק ומהיר שלו בשטח קריטי ומסוגל להציל חיים.