משולחנו של הפראמדיק הראשי

מטרה: יישור קו בכתיבת דוחות רפואיים על מנת שהתיעוד הרפואי יהיה מיטבי ונכון.

זאת לאור כך שבחודשים האחרונים טופס התיעוד השתנה רבות, על מנת להפוך את טופס התיעוד קל יותר לכתיבה.

ככלל:

1. אין לבצע מספר תיעודים רפואיים על אותו מקרה. עם זאת, במידה ומולא לפניך טופס שאינו עומד בהנחיות התיעוד, ניתן למלא טופס נוסף על מנת לשפר את התיעוד.

2. לאור הבנת חשיבות התיעוד, כונן שלא יבצע טופס תיעוד רפואי, המקרה לא יספר לו במערכת.
3. באחריות הכונן הראשון בזירה לבצע את טופס התיעוד הרפואי במקרה. חריג לכך הוא קיום ALS בזירה, ואז האחריות משותפת.

עם זאת, במידה וגורמים אלו לא תיעדו, על כל כונן מוטלת החובה לקיום טופס תיעוד הולם. ניתן לבקש מהכוננים הרלוונטיים שיתעדו, או לתעד בעצמך.

4. השאיפה – לבצע את התיעוד הרפואי סמוך ככל הניתן למקרה, כדי למנוע שכיחה של פרטים רלוונטיים. צוות אמבולנס שפינה, נדרש למלא טופס באופן מיידי על מנת שיועבר לבית החולים הרלוונטי.

5. אירוע עם מספר מטופלים– יש לבצע לכל מטופל טופס נפרד ומלא.
6. בכל סיום טופס יש לוודא שכלל הכוננים באירוע מתועדים בטופס, על מנת שיספר להם המקרה.
7. במידה וכונן לא הגיע לכתובת, יש לגרוע אותו מהטופס ע"י לחיצה על הפח האדום בצד השם.

בחירת טופס תיעוד מתאים:

תיעוד רפואי מלא (כולל סירוב)- מבצעים כאשר הגענו למטופל התרשמנו ממנו ו/או בדקנו אותו.

ללא נפגעים- בכל מקרה בו הגעתם לאירוע ולא נמצא מטופל, או שעזב את המקום טרם הגעתכם.

טופס ביטול- ככלל על כל כונן לבצע טופס זה במידה ולא הגיע לכתובת, גם אם בוצע טופס תיעוד ע"י אחרים.

ביטול ע"י מוקד- מסמנים אך ורק אם ישנה הנחייה מהמוקד לבטל.

ביטול עצמי- מסמנים כאשר ביצעתם שיקול דעת והחלטתם לבטל בשל מרחק מהמקרה/ ריבוי כוננים בכתובת.

סיוע לצוות אחר- טופס זה צריך להתבצע רק כאשר הגעתם לכתובת ויש צוות אמבולנס ו/או צוות כוננים לא מהארגון, ואתם נותנים את הסיוע שלכם (סיוע בהחייאה, סיוע בהורדה).

חשוב לציין בטופס זה מה היה הסיוע ואיך הוא בוצע, בנוסף לציין בטבלת המדידות את הבדיקות שביצעתם (גם אם לא פיזית, ניתן להתרשם מרמת הכרה, נשימה וצבע עור). במידה ולא סייעתם באופן אקטיבי, אין למלא טופס זה!

פרטים מזהים: יש לשאוף להשלמת פרטים מזהים ככל שניתן (שם מלא, ת"ז, גיל ומין), על מנת

שתתאפשר שליפה של הטופס במידת הצורך. במידה והוחתם סירוב על ידכם, יש חובה למלא פרטים מלאים.

אנמנזה: מטרת כתיבת האנמנזה היא להבין את השתלשלות האירוע מבחינה רפואית, ולכן דברים שאינם רפואיים לא

רלוונטיים לאנמנזה, ניתן לרשום דברים לא רפואיים ב"הערות".

תבנית מובנת לדוג' לכתיבת אנמנזה:

• [גיל המטופל] [מחלות ברקע].
• [המקום/ מנח שהמטופל נמצא בהגעתך] [תלונה עיקרית, כמה זמן התלונה, תלונות נוספות המלוות את התלונה העיקרית].

• [מה נמצא בהתרשמות שלך. A- נתיב אוויר שמור/ לא שמור, B- הערכת נשימה, שימוש בשרירי עזר, משלים משפטים או לא, C- חיוורון/ הזעה/ כחלון/ מילוי קפילארי].

• [טיפול שניתן לדוג' – חמצן, סיוע נשימתי באמבו, גלוקוג'ל, הרמת רגלים, פתיחת וריד. במידה ובוצע יעוץ עם מוקד רפואי, יש לציין כאן את הייעוץ].

• [מה קרה לאחר מכן, נשאר לטיפול צוות רפואי אחר, או אם התלווה לפינוי מה קרה במהלך הפינוי].

מדדים: יש למלא מדדים מלאים ככל הניתן, ובהתאם לתלונה, לפחות בהערכה אחת. במידה ועבר זמן רב, או שהיה שינוי במצבו של המטופל, יש למלא הערכה מחודשת.

שימו לב, במידה וניתן טיפול שאמור לשנות מדדים (כדוגמת חמצן, נוזלים), יש לציין מדדים חוזרים, או לציין מדוע לא בוצעה הערכה חוזרת (למשל, מטופל שפונה).

טיפולים: יש להקפיד לציין כל טיפול שניתן )כולל חבישה, קיבוע, הכנסת עירוי וכו'( בצורה מדויקת, כולל מספר הניסיונות במידה ורלוונטי. יש לשים לב לבצע פרוצדורות בהתאם לסמכויות ולפרוטוקול הטיפול. במידה ונעשתה פרוצדורה

בהנחיית ALS, יש לציין זאת.

תרופות: ציון של התרופות שניתנו, דרך המתן והמינון. דגש כאן לכונני ALS. כמובן שגם טיפול תרופתי יש לתת אך ורק באישור על פי סמכויות ופרוטוקול (בסמכות חובש – אפיפן, אספירין, גלוקוג'ל ונוזלים).

במידה וישנה שאלה או נדרשת הבהרה, ניתן לפנות לפראמדיק המחוזי או האזורי שלכם.

בברכה, אגף רפואה