בצקת ריאות – משק הנוזלים בגוף

אחד המרכיבים המרכזיים בגוף האדם המאפשרים תפקוד תקין, מעבר חומרים ממקום למקום, שמירה על לחץ דם, תפקוד מערכת העיכול ועוד אלו המים, המים נמצאים בגוף בתוך התאים, מחוץ להם, (מכונה גם חלל שלישי) ובנוזל הדם עצמו בפלזמה. החלוקה המשוערת של 60% מים בגוף ע"פ 40% בתוך התאים, 16% מחוץ לתאים, ו 4% בפלזמה. כל הפעולות הכימיות בתא נעשות בסביבה מימית ובלעדי המים לא הייתה מתקיימת פעילות, גם בנוזל הדם

הרוב המוחלט של הפלזמה זה מים (92%) ובעצם כל התפקוד של הגוף בנוי על משק הנוזלים – על המים. ישנם מספר דרכים להכנסת מים לגוף ( (Input כגון אכילה ושתיה, וקשירת יוני מימן (H) וחמצן (O) שיוצרים יחד מים – H2O. ישנם מספר דרכים לאבד נוזלים ((Output כגון מתן שתן, צואה, הזעה, דמעות, רוק, ואפילו נשימה (פליטת אדים בתהליך הנשיפה). בתהליכים אלו של קבלת והוצאת נוזלים תלויים תפקודים רבים בגוף האדם ועל כן הגוף מנסה תמיד לשמור על איזון בין כמויות המים הדרושות לו בכל אחד מהמדורים, אולם כאשר ישנו חוסר באחד מהמדורים אזור אחד יפצה וישלים את החוסר לאזור החסר על מנת שלא יגרם נזק ותפקודי הגוף יפעלו כראוי. (רק לדוגמא) אחד הדרכים של הגוף לשמור על כמות הנוזלים המאוזנת זה ע"י ריכוז מלח – נתרן באזורים השונים, לו יצויר שריכוז המלח בד עומד על 0.9% ל 100 cc וכרגע נכנסו יותר מים ללא מלח לדם, הגוף יפעל לפנות את המים משם הן ע"י שתן והן ע"י הכנסת הנוזלים המיותרים לתאים על מנת לשמור על הריכוז הקבוע, ולהפך גם כן אדם שרמת הנתרן שלו בדם עולה מהרגיל הגוף שואף להעביר עוד מים לתוך הדם על מנת לדלל את כמות הנתרן הגבוהה ולשמור על הריכוז הרצוי (אוסמוזה), מעבר הנוזלים נעשה דרך קרומי התאים (ממברנות) שהם חדירים למחצה (מים וחלק מהחומרים מצליחים לעבור ואילו חלק אחר לא עובר). בנוסף גם לחץ וסטאזיס של הדם במקום אחד (דם שלא זורם – אלא נשאר במקום) ובלחץ גבוה מהרגיל עלולים לגרום לנוזלים המצויים בדם לדלוף לחלל השלישי בעיקר בעקבות לחץ מתמשך.

בצקת ריאות Pulmonary Edema – מתאר מצב בו בעקבות גורמים מסוימים הלחץ בכלי הדם עולה, דם נשאר זמן רב יותר בריאות והמים שבנוזל הדם – הפלזמה מתחילים לדלוף לתוככי נאדיות הריאה ולמלא אותן, הפגיעה המרכזית היא ירידה בשטח הפנים המבצע שחלוף גזים מול כלי הדם, כלומר החמצן שנכנס לריאות לא מצליח להגיע אל כלי הדם, ולכן תהיה ירידה בסטורציה, ירידה בחמצון הרקמות בכלל והמוח בפרט, במוסף פחמן דו חמצני שמגיע בכלי הדם לנאדיות לא מצליח לעבור בגלל המים המצויים שם.

ישנם מס' גורמים לבצקת ריאות: המכנה המשותף בין כולם זה שכולם גורמים לדם לעמוד בנימי הדם בריאה יותר זמן מהרגיל.

• אי ספיקת לב – לרוב מתאר אי ספיקת לב שמאל, כלומר החדר השמאלי לא מצליח להעביר את כל הדם שיש בו לאבי העורקים וחלק נישאר בו, אותה כמות דם שאמורה כרגע לרדת מהעליה השמאלית לחדר – לא יכולה לרדת במלואה היות וכבר יש שם חלק מהדם ממילא נשאר דם גם בעליה וגם בריאות וכך דולפים מים לנאדיות הריאה.
• פגיעה במסתמים– לדוגמא פגיעה תפקודית במסתם הדו צניפי גורמת לדם לזרום בו זמנית מהחדר השמאלי גם לעליה שמאל וגם לאבי העורקים, היות ויש פגיעה תפקודית במסתם, מה שאומר שגם פה המקום בעלייה השמאלית מצטמצם ויותר דם נשאר בריאות.
• הפרעות קצב עלייתיות – כאשר העלייה לא מתכווצת כראוי ולא מעבירה את כל הדם לחדר השמאלי, דם שרוצה להגיע מהריאות לעליה השמאלית לא יוכל להגיע כי עדיין מלאה ושוב המנגנון פה הוא עמדון – סטאזיס.
• ייתר לחץ דם – כאשר החדר השמאלי עובד מול כלי דם מכווצים הוא מתקשה להעביר בכל פעימה את כל הדם הרצוי ונוצר מצב שנשאר דם בחדר מעבר לכמות הרצויה, זה בא על חשבון דם שאמור להגיע מהעלייה ומהריאות, כלומר גם פה דם יעמוד בריאות.
• עודף נוזלים – כגון עירוי דם שמעלה את נפח הדם, או אי ספיקת כליות שבעצם הכליות לא מפנות נוזלים מהגוף, במצבים אלו נוצר לחץ גבוה על כלי הדם הקפילריים בריאות, ובכדי להוריד את הלחץ מים דולפים לתוככי הנאדיות.
• אוטם בשריר הלב – אוטם נרחב בחלק השמאלי של הלב עם מעורבות נרחבת של הקיר הקדמי והקיר הצדי (Anterolateral MI) גורם לירידה משמעותית ביכולת של חדר שמאל להעביר דם לאבי העורקים ובעצם נוצר "פקק" – דם נשאר בחדר ונשאר גם בעליה ונשאר גם בריאות ומצד שני חדר ימין עדין דוחף דם לריאות וכך עולה לחץ הדם בתוך הריאות שגורם לדליפת הנוזלים ולבצקת ריאות.

סימנים וסימפטומים לבצקת ריאות – חשוב להדגיש שבצקת ריאות היא לרוב בעיה קרדיאלית – לבבית עם ביטוי כבעיה במערכת הנשימה אך אין זו בעיה נשימתית עם פתו פיזיולוגיה נשימתית. ולכן גם באנמנזה וגם בתלונות החולה יש לתת את הדעת לטיפול תומך במערכת הנשימה B עם דגש מרכזי על אנמנזה הקשורה למערכת הלב והדם   C , בנוסף יש צורך לשלול מחלות נשימתיות אחרות שעלולות לשקף תמונה דומה לבצקת ריאות כמו אסטמה, אלרגיה, דלקת ריאות, החמרה ב COPD, ועוד ולכן יש להתמקד טוב באנמנזה בכל הנוגע למחלות רקע

סימנים לבצקת ריאות:

• קוצר נשימה משמעותי לרוב החולה מתלונן על כך ש"אין לו אוויר"
• מטופל יושב בתנוחת טריפוד (tripod position) – על מנת להגדיל את שטח הפנים בריאות
• חיוורון והזעה קרה – לרוב זה סימן היכר לבצקת ריאות חולה מזיע זיעה קרה בכמות גדולה,
• חרדה, ואי שקט – תחושת החנק והחוסר אוויר גורמת למצוקה נפשית ו"לפחד מוות"
• טכיקרדיה – כמנגנון פיצוי על מנת להעביר יותר חמצן לגוף, חשוב לזכור להתייחס לקצב הלב הקבוע של החולה בעיקר בחולי CHF (אם ה baseline שלו 60 ועכשיו הוא 100 אז הוא כן יש האצה בפעילות הלב)
• בהאזנה (צוות ALS) חרחורים לחים וקרפיטציות בעיקר בבסיסי הריאה.
• ניתן לשמוע צפצופים בשלב ההתחלתי, בעקבות גודש בנימי הדם שעוטפים את הסמפונות והנאדיות נוצר מעט כיווץ של הסמפונות וזה גורם לצפצופים בהתחלת הבצקת.
• לחצי דם נורמליים עד גבוהים (ואם הגורם הוא יתר לחץ דם אז גבוהים …)
• לרוב סטורציה נמוכה מ- -90%

כללים מנחים לטיפול בבצקת ריאות

• הושבת החולה הורדת – preload והגדלת שטח הפנים בריאות לחמצון טוב יותר
• חמצן בריכוז גבוה – חולה מתלונן על קוצר נשימה ולרוב סטורציה נמוכה מ 90%
• הרגעת החולה – חולה רגוע יותר יוכל קצת להוריד את קצב הלב ואת לחץ הדם
• במידה וישנה התדרדרות במצב החולה שקול הנשמה – יש לקחת בחשבון שחולה כזה יכול להגיע במהירות לאי ספיקה נשימתית שתצריך הנשמה מסייעת (ואינטובציה בהמשך)

בעבר, בחולה כזה עם אי ספיקה נשימתית קשה היו מרדימים את החולה ומבצעים בו אינטובציה ומנשימים אותו השאיפה היא לא להגיע עם החולים אלו לאינטובציה בכלל- בגלל שאחר כך הם מתרגלים לטובוס ומתקשים להיגמל, עם השנים, התפתחה טכניקת הנשמה לא פולשנית בלחץ חיובי (NIPPV- Non-Invasive Positive Pressure Ventilation) ולכן כיום חלק מהטיפול בבצקת ריאות הוא ע"י CPAP הנתונים בספרות מראים כי הנשמה בעזרת CPAP משפרת את מצבו של החולה ומורידה משמעותית את הסבירות להגיע לאינטובציה, בנוסף רואים קיצור משך האשפוז בחולים אלו  ואף שיפור ניכר בסיכויי ההחלמה שלו.

CPAP – Continuous Positive Airway Pressure איך זה עובד?

• ה CPAP מייצר לחץ קבוע ורציף בנתיב האוויר של החולה ובעצם גורם לאספקת חמצן רציפה
• מעלה לחץ חלקי של החמצן בנאדיות וכך משפר את מעבר החמצן לדם
• לחץ האוויר הקבוע מרחיב את הריאה מחדש וגורם להגדלת שטח הפנים, הנאדית גדלה, מתקרבת לכלי -הדם וכך הדיפוזיה טובה הרבה יותר.
• העלאת כמות החמצן הנשאף.
• הפחתת העבודה הכרוכה בכל פעילות הנשימה
• מסייע בהוצאת האוויר ולכן מושקעת פחות אנרגיה.
• מפחית את הצורך באינטובציה, הפחתת שהייה בבית חולים, והורדת שיעור התמותה.

תנאים לשימוש ב CPAP – עם כל היעילות של ה CPAP ישנן חולים שלא ניתן לטפל בהם באמצעותו,

• חשוב לזכור שהמכשיר דוחף את האוויר לנתיב האוויר של החולה בלחץ אבל הוא לא מחליף את פעולות הנשימה עצמה ועל כן חשוב שהחולה ינשום עצמונית מעל 8-10 נשימות לדקה.
• בנוסף על מנת לשמר את יעילות המכשיר יש צורך לשיתוף פעולה מצד המטופל להמשיך ולנשום כל הזמן ולכן אם החולה מוחסר או מעורפל הכרה לא ניתן להשתמש ב CPAP בנוסף אם החולה מחוסר הכרה ישנה סכנה לאספירציה,
• CPAP גורם לירידה בלחצי דם ולכן חייב שיהיה לחץ דם בסיסי של 100 סיסטולי לפחות,
• הרכבת המסכה לפני החולה מצריכה התעסקות והתאמה אופטימלית של המסכה לפנים ולכן לא ניתן להשתמש ב CPAP אם אין אפשרות להתאים את המסכה – כגון: שבר או טראומה בפנים, כוויה בפנים, בחילות או הקאות (שלא יעשה אספירציה)

סימנים להידרדרות נשימתית שמצריכה הנשמה:

• ירידה משמעותית ברמת ההכרה,
• חולה רדום ואפאטי, או החמרה באי שקט חולה כגון שתולש את המסכה, חולה אגרסיבי
• חולה שאינו מסוגל להחזיק את עצמו בישיבה.
• ירידה בקצב הנשימות לפחות מ 8 לדקה
• ירידה בסטורציה למרות השימוש בחמצן ו- CPAP .
• ירידה משמעותית בקצב הלב

הנשמה פאסיבית – בחולים שנושמים מהר מאוד (טכיפנאה) אך הנשימות עצמן לא יעילות בעקבות חוסר בחמצן נין להצמיד מסכת אמבו מחוברת לבלון חמצן ושקית העשרה לפני החולה ובכך הוא שואף 100% חמצן

הנשמה אקטיבית – בעיקר בחולים שנושמים לאט מאוד (ברדיפנאה) ניתן לבצע הנשמה בין הנשימות של החולה על מנת להגיע לקצב של 10-12 הנשמות לדקה (הנשמה אחת כל 5-6 שניות)