אנפילקסיס – מידע מקצועי לALS

אנפילקסיס מוגדר כתגובה אלרגית חדה, רב מערכתית, מסכנת חיים¹, שתוארה לראשונה ב²1902 (ואף זיכתה בנובל בשנת 1913). ישנם מספר מנגנונים מעורבים, אך מנגנון התגובה הנפוץ מערב תאי Mast ובאזופילים, ומתווך לרוב על ידי IgE^1,3. ההערכה הינה כי 0.05-2% מהאוכלוסיה יחוו אירוע אנפילקטי, כאשר בשנים האחרונות ישנה עליה בהיארעות^3–5.

האבחנה של תגובה אנפילקטית הינה קלינית, ומבוססת על אנמנזה מתאימה ומעורבות של לפחות 2 מערכות (עור ומוקוזות, נשימה, קרדיווסקולרית, עיכול) שהופיעה בצורה חדה תוך דקות עד שעות בודדות לאחר חשיפה לאלרגן^6,7. הטריגרים הנפוצים הינם מזון, תרופות ורעלנים כדוגמת עקיצות חרקים. לאור רושם כי ישנו אבחון בחסר של המצב, פורסמו מספר קריטריונים לאבחנת אנפילקסיס, כדוגמת NIAID⁸ ו-WAO⁸.

הטיפול הראשוני הוא הרחקה של הגורם אם ניתן, ומתן אדרנלין (אפינפרין). חשוב לזכור כי לטיפול זה אין קונטרה אינדיקציה מוחלטת בסיטואציה של אנפילקסיס. העדיפות הינה לתת את הטיפול IM במינונים לפי משקל [טבלה 1]  מתן של אדרנלין IV (אפילו אם ישנו וריד פתוח) הוא במינונים נמוכים מאוד, רק באנפילקסיס רפרקטורי לטיפול, או על ידי רופא מומחה  (לאור תופעות לוואי מרובות ללא עליה באפקטיביות)^8,9 ולא נדון בכך במסמך זה. נציין כי ישנם מסמכים שממליצים להחזיק מזרקים אוטומטיים גם במוסדות בריאות על מנת להמנע מבלבול¹⁰. נציין כי בוצעו מספר מחקרים על שימוש באדרנלין תת עורי (SC), שלא תמכו בשימוש בו באנפילקסיס¹¹ (נציין כי בהחלט יש מקום לשימוש בו באסתמה למשל). יש מקום לתת מנות חוזרות של אדרנלין IM באותו המינון (בפרוטוקול עד 3 מנות בהפרש של 10 דק' ביניהן).

טיפולים נוספים בשלב ראשוני הינם שמירה על נתיב אוויר (כולל אינטובציה מניעתית), השכבת המטופל, ואם ניתן הרמת רגליים, מתן חמצן על פי הצורך, מתן נוזלים קריסטלואידים (רינגר לקטט או סליין) באגרסיביות לטיפול בתת לחץ דם ומתן אינהלציית ונטולין¹².

ניתן לשקול בנוסף טיפול באנטי היסטמינים לטיפול סימפטומטי להקלה של גרד ואורטיקריה, ומתן סטרואידים. מתן סטרואידים הוא חלק מחייב מפרוטוקול הטיפול באיחוד הצלה ובמד"א (כנגזרת של פרוטוקול AHA), כטיפול להתקף עצמו ולא סימפטומטי. קיימים מחקרים בנושא זה, אשר לא מצאו חיזוק לשימוש בסטרואידים כטיפול לאנפילקסיס עצמו (כלומר, מעבר לסימפטומטיקה), וכמונעים תגובה מאוחרת או החמרה של התגובה, ועל כן עיתוני אלרגיה קוראים להסרה של הטיפול הסטרואידלי כצעד הכרחי בפרוטוקול^13–17, עם זאת מובהר כי על פי פרוטוקול איחוד הצלה יש להמשיך ולטפל בסולומדרול.

נציין בקצרה על השלכות 'כותרות' אלרגיה שאינן מבוססות או נבדקות – מחקר שנערך בהדסה ע"כ מראה כי לחולה עם רגישות לחומר ניגוד ישנו סיכוי גבוה בהרבה לתמותה במהלך האשפוז (שלא מחשיפה לחומר ניגוד)¹⁸, ככל הנראה מטיפול תת מיטבי (למשל חולה הממתין לCT או צנתור לאור רגישות לחומר ניגוד). כמו כן, הראו כי למעט מאוד מהמטופלים אכן ישנה רגישות כלשהי, וכי תופעות

הלוואי של הכנה (פרה-מדיקציה) בעזרת סטרואידים, עולות בצורה משמעותית על התועלת הקיימת בהן^19,20. יש לציין כי חלק מהמחקרים בשלבי ביצוע, וטרם פורסמו, אך נראה כי יש בתוצאות הראשוניות כדי להעיד על משנה זהירות שצריכה להינקט כאשר מחליטים על קיומה של אלרגיה.

נוסיף כאן קישור לפרוטוקול איחוד הצלה בנושא אנפילקסיס – עמודים 34-35, למי שמרגיש צורך לרענן.

בנוסף, מצורף מבדק ידע קצר לשימושכם, ממליצים בחום לעבור עליו.

בברכה, אגף רפואה

ודר' יוסף דניאל שקרג'י

1. Reber LL, Hernandez JD, Galli SJ. The pathophysiology of anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2017;140(2):335-348. doi:10.1016/j.jaci.2017.06.003
2. Portier P. De l’action anaphylactique de certains venins. CR Soc Biol (Paris). 1902;54:170.
3. Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, Platt PR, Sabato V, Sadleir PHM. Molecular mechanisms and pathophysiology of perioperative hypersensitivity and anaphylaxis: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123(1):e38-e49. doi:10.1016/j.bja.2019.01.031
4. Yu JE, Lin RY. The Epidemiology of Anaphylaxis. Clin Rev Allergy Immunol. 2018;54(3):366-374. doi:10.1007/s12016-015-8503-x
5. Motosue MS, Bellolio MF, Van Houten HK, Shah ND, Campbell RL. Increasing Emergency Department Visits for Anaphylaxis, 2005-2014. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(1):171-175.e3. doi:10.1016/j.jaip.2016.08.013
6. Simons FER, Ardusso LRF, Dimov V, et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines: 2013 Update of the Evidence Base. Int Arch Allergy Immunol. 2013;162(3):193-204. doi:10.1159/000354543
7. Muraro A, Worm M, Alviani C, et al. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). Allergy. 2022;77(2):357-377. doi:10.1111/all.15032
8. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report—Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2006;117(2):391-397. doi:10.1016/j.jaci.2005.12.1303
9. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. World Allergy Organization Journal. 2020;13(10):100472. doi:10.1016/j.waojou.2020.100472
10. Kanwar M, Irvin CB, Frank JJ, Weber K, Rosman H. Confusion About Epinephrine Dosing Leading to Iatrogenic Overdose: A Life-Threatening Problem With a Potential Solution. Ann Emerg Med. 2010;55(4):341-344. doi:10.1016/j.annemergmed.2009.11.008
11. Simons FER. First-aid treatment of anaphylaxis to food: Focus on epinephrine☆. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2004;113(5):837-844. doi:10.1016/j.jaci.2004.01.769
12. Brown SG. Cardiovascular aspects of anaphylaxis: implications for treatment and diagnosis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005;5(4):359-364. doi:10.1097/01.all.0000174158.78626.35
13. Li X, Ma Q, Yin J, et al. A Clinical Practice Guideline for the Emergency Management of Anaphylaxis (2020). Front Pharmacol. 2022;13. doi:10.3389/fphar.2022.845689
14. Dodd A, Hughes A, Sargant N, Whyte AF, Soar J, Turner PJ. Evidence update for the treatment of anaphylaxis. Resuscitation. 2021;163:86-96. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.04.010
15. Liyanage CK, Galappatthy P, Seneviratne SL. Corticosteroids in management of anaphylaxis; a systematic review of evidence. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2017;49(05):196. doi:10.23822/EurAnnACI.1764-1489.15
16. Choo KJL, Simons FER, Sheikh A. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis. Evid Based Child Health. 2013;8(4):1276-1294. doi:10.1002/ebch.1925
17. Grunau BE, Wiens MO, Rowe BH, et al. Emergency Department Corticosteroid Use for Allergy or Anaphylaxis Is Not Associated With Decreased Relapses. Ann Emerg Med. 2015;66(4):381-389. doi:10.1016/j.annemergmed.2015.03.003
18. Hershko A, Hershkowitz I, Moss J, Netser E, Cahn A. Reported iodinated contrast media allergy is a risk factor for anaphylaxis-independent mortality in hospitalized patients. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2024;153(2):AB162. doi:10.1016/j.jaci.2023.11.531
19. Topaz G, Karas A, Kassem N, et al. Iodinated Contrast Media Allergy in Patients Hospitalized for Investigation of Chest Pain. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(6):2059-2064. doi:10.1016/j.jaip.2018.03.012
20. Talmon A, Tal Y, Moss J, et al. Clinical impact of allergy and pre-medication in CT studies with low-osmolality intravenous iodinated contrast media. Clin Radiol. 2022;77(3):210-215. doi:10.1016/j.crad.2021.12.009