אוטם שריר הלב (MI)
כמה תזכורות:
- אטם שריר הלב (בלעז, Myocardial Infarction = MI) הוא מוות של רקמת שריר הלב, הנגרם בעקבות חסימת כלי דם כלילי, המזין את שריר הלב עצמו (בניגוד לדם הזורם דרך חדרי ועליות הלב). על פי רוב, החסימה נגרמת לאחר תהליך ארוך של הצטברות מרבץ שומני (פלאק) מתחת לאינטימה, השכבה הפנימית ביותר של כלי הדם, בעורק כלילי. ככל שהמרבץ גדל, הוא הולך ומצר את קוטר העורק, מגביל את זרימת הדם בו וכך נגרמת איסכמיה. לעיתים נקרעת האינטימה וחושפת את הפלאק, דבר המעורר היווצרות קריש דם בנקודת הקריעה; הקריש מהר מאוד חוסם את המעבר הצר שעוד נותר בעורק, זרימת הדם נחסמת לחלוטין והאזור בלב שקיבל את אספקתו מאותו עורק מתחיל למות.
- תנועת אות חשמלי בלב מתחילה בקשר SA בעלייה הימנית, סמוך לפתח הוריד הנבוב. האות נשלח על פני שתי העליות ואל קשר ה-AV, הנמצא בין מסתמי הלב, בדיוק בנקודת האמצע שבין העליות והחדרים. מקשר ה-AV, יורד האות דרך הצרור ע"ש היס, המתפצל אל שתי אלומות – שמאלית וימנית – עוד בתוך החיץ בין החדרים. מכאן האות ממשיך על פני דופנות החדרים ומשלים פעימה.
- אלקטרודות המוניטור נותנות מבט תלת-ממדי של פעילות הלב, לכן אפשר באמצעותו לאבחן לא רק המצאות פגיעה, אלא אף את מיקומה בלב עצמו. פענוח נכון של תדפיס אק"ג יכול ללמד על חסימה מלאה או חלקית של כלי דם, וכן על הפרעה לאיתות החשמלי בלב הנובעת מחסימת אספקת הדם.
החדר השמאלי של הלב אחראי להזרמת הדם אל כל הגוף, למעט הריאות. משום כך, רקמת השריר בחלק זה של הלב עבה יותר מבחלקים האחרים וצורכת חלק גדול יותר מאספקת הדם. לכן החדר השמאלי רגיש יותר להפרעות לזרימת הדם. נוסף על כך, העורקים המספקים את החדר השמאלי נוטים להתפצל ולהגיע גם לאזורים אחרים בלב, לכן חסימה המתרחשת בחדר השמאלי עלולה לגרור פגיעה לא רק בו. במילים אחרות, מרבית הבעיות החמורות נובעות מחסימת עורק בחדר השמאלי, לכן נהוג להתייחס במצבים היפותטיים לחסימה במיקום כזה.
מילה על נקודות המבט של הלידים השונים באק"ג: כל ליד נמצא בזווית אחרת ללב ומתעד את תנועת האות החשמלי בציר מסוים, שאנו מייחסים לו קצה חיובי וקצה שלילי. כך למשל, באיור 1.א., כל מצלמה יושבת בקצה החיובי של הציר אותו היא מתעדת. באיור 1.ב., האלקטרודות הפרה-קורדיאליות נמצאות גם הן בקצוות החיוביים של הצירים שלהן. בתרשים אק"ג, כל גל עולה מתאר תנועה של האות החשמלי לעבר הקצה החיובי של הציר בו אנו מביטים, וכל גל יורד מתאר תנועה הרחק מהקצה החיובי ואל עבר הקצה השלילי.
לשם השוואה, איור 2 מראה את תרשימי אותה פעימה מנקודות המבט של הלידים השונים. שימו לב שסדר הגלים הוא אותו סדר, אך חלק מהלידים רואים גל מסוים "עולה" (מתקרב) ואחרים רואים את אותו גל "יורד" (מתרחק). כמו כן, גדלי הגלים משתנים מליד לליד. כל ההבדלים הללו נובעים מהעובדה שכל ליד מסתכל ציר אחר. חשוב לזכור גם שהלידים מתארים צירי תנועה יחידים, בעוד שהאות החשמלי נע למעשה בתוך מרחב תלת ממדי.
הטריאדה (triad) של אטם שריר הלב
ב-MI ישנם שלושה שלבים: The Three I's
- איסכמיה – Ischemia – הגבלה או הפרעה לאספקת הדם. ב-MI, מופיעה איסכמיה בשולי האטם.
- נזק – Injury מתייחס לחריפות האטם. אטם חריף (אקוטי) הוא אטם חדש או שהתרחש רק לאחרונה.
- נמק – Infarct מוות של רקמת שריר.
כל אחד מהשלושה עשוי להופיע לבדו או בשילוב עם מי מהאחרים, אך בעת פענוח האק"ג חובה להתייחס לכולם.
בפסקאות הבאות נתייחס לצורות חריגות של גלים באק"ג. כשנזכיר "עליה" או "צניחה", הכוונה לתזוזה למעלה או למטה (בהתאמה) לעומת קו הבסיס, שהוא הקו האופקי ממנו יוצאים ואליו חוזרים כל הגלים. ניתן לראותו בבירור באיור 3.
איור 4 מציג דוגמאות לגלים החריגים המתוארים מטה.
איסכמיה מתבטאת בגלי T מהופכים סימטריים. כלומר, כיוון הגל הפוך מהכיוון התקין עבור כל ליד, ושני צדי הגל (מימין ומשמאל לשיא) הם דמות מראה האחד של האחר. ניתן לראות זאת היטב בלידים V1-V6. בחיבורי הגפיים, יכולים להופיע גלי T שטוחים או הפוכים קטנים גם במצב תקין, לכן חשוב לחפש את התופעה בכל הלידים.
תעוקת חזה תתבטא לרוב בהופעה חולפת של גלי T מהופכים.
נזק מופיע בדמות עליית מקטע ST. זהו הסימן מקדים העקבי ביותר ל-MI. העלייה עשויה להיות קלה, אך יכולה לעיתים גם להיות גבוהה מ-10 מ"מ. הופעה חולפת של התופעה עשויה להעיד על תעוקת חזה, גם ללא מאמץ. עליית מקטע ST ב-MI חולפת עם הזמן. אם התופעה אינה חולפת, זהו סימן למפרצת חדרית.
חריגות אחרות במקטע ST:
- מקטע ST מוגבה שצורתו שטוחה או קעורה מעיד על דלקת בקרום הלב (פריקרדיטיס). לדלקת כזו גורמים אפשריים רבים, ובהם גם MI. העלייה הזו עשויה להיראות כהגבהה של גל T כולו, ביחד עם קו הבסיס שלו, ולעיתים העלייה תכלול גם את גל P של הפעימה הבאה.
- צניחת ST שטוחה מעידה על אטם תת-אנדוקרדיאלי, כלומר אטם שאינו חודר את מלוא עובי דופן הלב. אטם כזה עלול להתרחב לכדי חסימת אספקת הדם אל מלוא עובי רקמת השריר, ויש להתייחס אליו כאל כל MI אחר. גם כאן, הופעה חולפת של התופעה מעידה על תעוקת חזה.
- שימוש בתרופה דיגיטליס (דיגוקסין) יכול להוביל לצורה מיוחדת של צניחת ST (ראו איור).
כל צניחת ST משמעותית נחשבת להפרעה בזרימת הדם, עד שיוכח אחרת.
נמק מוצג כגל Q משמעותי. גל Q משמעותי מוגדר כגל שרוחבו עולה על 1 מ"מ (משכו יותר מ-0.04 שניה) או שגובהו (או עומקו) לפחות שליש מגובהו הכולל של קומפלקס QRS. יש לחפש גלי Q משמעותיים בכל אחד מהלידים, למעט ליד AVR, שבו צורת הגל עלולה לגרום לבלבול במקום לתרום לפענוח נכון של התרשים.
כאן חשוב לציין שני פרטים:
א. בקומפלקס QRS, לעולם לא יופיע גל אחר לפני גל Q, שהוא הגל היורד בתחילת הקומפלקס. במידה והקומפלקס מתחיל מגל עולה, קטן ככל שיהיה, זהו גל R והגל היורד שאחריו הוא גל S (זאת בלידים בהם קומפלקס QRS אמור להיות ישר; כמובן שבלידים שבהם הקומפלקס אמור להיות הפוך, עם גל R יורד במקום עולה, יהיו גם הגלים האחרים הפוכים ביחס למתואר כאן).
ב. נהוג לסמן גלי Q משמעותיים ב-Q גדולה, וגלי q לא משמעותיים מסומנים ב-q קטנה.
זכרו: חשוב לתעד בדיוק באילו לידים זיהיתם גלי Q (משמעותיים) וגלי T מהופכים, ולשם תיעוד נכון רצוי וראוי לציין גם באילו לידים זוהו גלי q (לא משמעותיים).
