קצת על אספירין – חלק ב'

אספרין

קצת על אספירין

התרופה אספירין מקורה בקליפת עץ הערבה הלבנה, כיום היא ניתנת במידה נרחבת לחולים רבים הסובלים ממחלות לב וכלי דם בעיקר בשל פעילות התרופה בחסימת האנזים המקשר בין טסיות הדם.

עיכוב זה מונע את האפשרות שטסיות דם ייצמדו אחת אל השנייה ובעצם בכך מעקב את תהליך הקרישה, אספירין ניתן כיום למספר מטרות שונות בניהן: טיפול ראשוני באירוע לבבי איסכמי מה שניתן כיום גם בסמכות חובש. אספירין ניתן גם כטיפול מונע למחלות לב איסכמיות במינון נמוך יותר, וכן להגנה מפני שבץ מוחי חוזר.

 

במאמר הקודם דיברנו אודות האינדיקציות והקונטראידקציות במתן אספירין, על הצורך ועל היעילות במתן אספירין במקרים של אירוע לבבי איסכמי, במאמר זה נעבור על תופעות לוואי של אספירין לטווח הארוך ולטווח הקצר. בנוסף נרחיב מעט בשיקול דעת למתן אספירין בילדים ובנשים הרות.
מבחינת מינונים המינון הניתן בסמכות החובש באירוע לבבי איסכמי הוא 160-325 מ"ג, בעוד שהמינון הניתן למניעת מחלות לב וכלי דם וכן להגנה מפני אירוע מוחי חוזר הוא כ 75-100 מ"ג.
אולם לתרופה שבעבר כונתה "תרופת הפלא" יש גם תופעות לוואי וחסרונות, ולעיתים החסרונות על היתרונות עד למצב שאולי בכלל לא כדאי להשתמש באספירין ועל כך נרחיב במאמר זה.

תופעות לוואי של אספירין

כיבים במערכת העיכול העליונה, כיב עיכולי:

אספירין כאמור משתייכת למשפחת נוגדי הדלקת הלא סטרואידיאלים, ולכן מעצם פעולת היא חוסמת את פעילות האנזים המקשר בין הטסיות אך היא גם נוגדת דלקת בעזרת הפחתה של פרוסטגלנדינים, אותם פרוסטגלנדינים ששייכים למערכת החיסון אמורים להגן גם על הקיבה מפני התהוות פצעים וכיבים עיכוליים, כאשר אספירין לפרק זמן ממושך חוסם אותם ומונע מהם להגן על רירית הקיבה – חומצות הקיבה מצליחות לייצר פצעים וכיבים עיכוליים במערכת העיכול. ולכן, אספירין עלול לגרום לגירוי של רירית הקיבה, לגרום למעין כוויות ברירית הקיבה, להרס של רירית הקיבה, ובהמשך גם להתכייבות והתנקבות הקיבה. כתוצאה מכך ובשלב הבא יתכנו גם דימומים ממערכת העיכול העליונה. התרופה אספירין בשמה הגנרי הוא חומצה אצטילסליצילית חומצה זו כאשר נספגת בקיבה שהיא גם ככה חומצית חודרת לתאי האפיתל בקיבה והורסת אותם מבפנים, הרס התאים בקיבה משחרר היסטמין למערכת העיכול שגורם להרחבת כלי דם בקיבה ומגביר את הדימום. ולבסוף חוץ מהנזק המקומי בהרס רקמת הקיבה בגלל היותו של האספירין חומצי הוא גם חוסם את יצירת הפרוסטגלנדינים ומונע מהקיבה את היכולת "להתגונן" מפני האספירין וחומצות הקיבה.
לשם כך ישנו סוג אספירין שנועד לעקוף את הסביבה החומצית של הקיבה ולהתפרק קצת יותר עמוק במעי הדק וזה האספירין המצופה, האספירין המצופה מכיל חומר מגן שאמור להעלות את רמת החומציות בקיבה ובכך למנוע את פירוק התרופה בקיבה וכך בעצם הוא מפחית את הסיכוי לכל הנזקים לדימום ממערכת העיכול העליונה.

דימום:

מניעת אגרגציה בעזרת אספירין עלול לגרום להארכת זמן הדימום שזה בעצם מה שאנחנו רוצים בעורק הקורונרי בשריר הלב אבל לא רוצים בשאר הדימומים באזורים האחרים בגוף, קיים קשר ישיר בין מינון האספירין לבין דרגת הדימום מהקיבה, ולכן בחלק מהחולים שנוטלים אספירין באופן קבוע ניתן לראות גם אנמיה קלה, בנוסף ייתכנו תלונות של צואה שחורה עקב דימום מהקיבה שעבר עיכול במעיים, ייתכן גם דם סמוי בצואה אך זה כמובן בגלל האספירין. זאת הסיבה שטרם ניתוח גדול או פעולה פולשנית שעלולה להוביל לדימום מבקשים להפסיק אספירין.

טנטון:

צריכה מוגברת של אספירין עלולה לגרום לצפצופים באוזניים, אך מה לנו ולמינון גבוה של אספירין? חוסר תקשורת בין אנשי הצוות, חוסר תקשורת בין צוות הפינוי לצוות המלר"ד או חוסר באנמנזה בין החולה לצוות המטפל עלול לגרום למינון גבוה של אספירין. לעיתים החולה לוקח אספירין בבית בהוראת המוקד הרפואי ואז מגיע איש צוות שלא משקיע באנמנזה ונותן מינון נוסף, או במקרים של חוסר תקשורת בין צוותים ייתכן וצוות ב' לא יוד שצוות א' כבר נתן אספירין וייתן שוב. ולכן חשוב להעביר דיווח מסודר לצוות הבא בצורה מפורטת על הטיפול שניתן כולל מינונים מדויקים.

תגובת רגישות ייתר לאספירין: תופעת רגישות ייתר לאספירין היא תגובה אלרגית הדמויה לתגובה אנפילקטית ולאסטמה, השכיחות שלה באוכלוסייה היא 0.9% בכלל האוכלוסייה הבריאה כלומר פחות מ 1% אולם היא קיימת ב78% באוכלוסייה הסובלת מאסטמה ( בעיקר אסטמה עם פוליפים באף), אצל חולים אלו הסיכוי לפתח תגובה אנפילקטית להיסטמין הרבה יותר גבוה – כ 78% כאמור. ההסתמנות הקלינית יכולה להתבטא בנזלת, ובעיקר סימני קוצר נשימה כמו בהתקף אסטמה קשה הכולל צפצופים בנשיפה, אקספיריום מאורך ועוד.
אספירין למטופלים עם חוסר באנזים G6PD: בעבר הייתה התרופה ברשימה האסורה למטופלים עם חוסר ב G6PD אך כיום התרופה יצאה מהרשימה והיא מותרת בשימוש גם למטופלים אלו.

אספירין וילדים:

האם מותר לתת לילדים אספירין? לו יצויר וילד בן 8 מתלונן על כאבים בחזה עם תמונה קלינית התואמת לאירוע לבבי איסכמי, האם ניתן לו אספירין? אז התשובה הפשוטה היא – מוקד רפואי!  אך מה באמת הבעיה בלתת אספירין לילד? התשובה היא תסמונת ריי
תסמונת ריי או Reye's Syndrome תוארה לראשונה ע"י פתולוג אוסטרי בשם ריי שתיאר ילדים שסובלים מניוון של הכבד, של הכליות ושל אברים פנימיים נוספים, הילדים הללו לקו בערפול הכרה, בבצקת מוחית ובאנצפלופתיה (מחלת מוח) התסמונת נגרמת כתוצאה ממתן אספירין לילד הלוקה בזיהום נגיפי והיא מתרחשת זמן קצר לאחר מכן, לאור הקשר בין המחלה לבין התרופה יש להימנע ממתן אספירין לילדים מתחת לגיל 12 מחשש להתהוות תסמונת ריי.

אספירין בהריון:

אז קודם כל נקדים ונאמר שאספירין היא אחת התרופות הנמצאות בשימוש שכיח במהלך ההיריון למטרות שונות בעיקר בשליש הראשון להריון שאז אין לאספירין השפעה שלילית על העובר אולם עם התקדמות ההיריון האספירין הופך ליותר משמעותי מבחינת תופעות לוואי עבור האישה ההרה ועוברה.

סגירה מוקדמת של הצינור העורקני DA בעובר:

בהיותו של העובר ברחם הוא מקבל דם מחומצן מהשלייה ומהאימא ואין לו צורך ויכולת לחמצן את עצמו בעזרת מערכת הנשימה לשם כך זרימת הדם לריאות מוגבלת ואילו עורקי הריאה מחוברים לאבי העורקים בעזרת פתח המכונה DUCTUS ARTERIOSUS או הצינור העורקני שאז דם זורם מחדר ימין ישירות לאבי העורקים ולא אל הריאות היות ואין צורך, צינור זה עם הלידה מתחיל להיסגר ודם מתחיל לזרום לריאות לאחר הלידה, מה שגורם לו להיסגר זה פרוסטגלנדינים שונים המשאירים אותו פתוח כל הזמן, אולם נטילת תרופה החוסמת את אותם הפרוסטגלנדינים עלולה לגרום לו להיסגר מוקדם מהרגיל ולפני הצורך ובכך לגרום לפגיעה בריאות העובר.

דיכוי כיווץ שריר הרחם:

ושוב פרוסטגלנדינים, במהלך הלידה אנחנו רוצים ששריר הרח יתכווץ והעובר יצא החוצה לשם כך ולצורך עידוד כיווץ שריר הרחם הגוף משתמש בפרוסטגלנדינים. אולם אספירין מונע וחוסם אותם ולכן אספירין באישה הרה עלול לגרום לדיכוי והחלשה של הצירים ולהארכה של זמן ההיריון.

דמם שלאחר הלידה (PPH):

אישה המטופלת באספירין במינונים גבוהים בעיקר בתקופה שלפני הלידה עלולה לדכא את תפקודי הקרישה של העובר ואף עלולה לגרום לירידה בתפקוד הטסיות של העובר עד למצב של דימום מוחי. מעבר לכך יהיו הפרעות והשפעות על תפקוד הטסיות של האם מה שאומר שייתכן ומשך הדימום לאחר הלידה יהיה ארוך וממושך יותר

עדכון:

ממחקרים אחרונים שפורסמו עולה כי היעילות בטיפול כרוני באספירין כטיפול מונע למחלות לב וכלי דם כבר לא כל כך מומלץ, הסיבה המרכזית היא יעילות מול תועלת כך שייתכן שהצלנו את אותו האדום ממחלת לב איסכמית אבל כשהוא התעלף הוא קיבל מכה בראש שגרמה לדימום תוך מוחי משמעותי בגלל האספירין כך שיצא שהוא לא מת מהאירוע לבבי אבל הוא כן מת מהפגיעה בראש. בנוסף הנזקים של דימום כרוני ממערכת העיכול, תופעות הלוואי וכל הנאמר לעיל מול התועלת של אספירין גרמו לכך שכבר אין המלצה באופן גורף ליטול אספירין כטיפול מונע. אולם ישנן אנשים הנמצאים בקבוצות סיכון שונות שהסיכוי לאירוע לבבי גבוה יותר ושם אספירין כן מומלץ כטיפול מונע ולכן ההמלצה הכי טובה עבורם זה:

א: להימנע מגורמי הסיכון ככל האפשר

ב: להיוועץ עם הרופא המטפל בהם.