הכרת החולה הפסיכיאטרי – חלק ג

הקאה

הכרת החולה הפסיכיאטרי

במאמרים הקודמים הכרנו במקצת את החולה הפסיכיאטרי ובעיקר את החולה הנתון במצב פסיכוטי עם שיפוט לקוי והפרעה במהלך החשיבה ובתוכן החשיבה – מסוג החולים שהמוח שלהם עובד ייתר על המידה ומראה להם דברים שלא קיימים או משמיע להם קולות שאינם קיימים במציאות.

 

אולם תחום הפסיכיאטריה עוסק גם בחולים שהמוח שלהם נמצא בתת פעילות כאלו הסובלים מדיכאון אמיתי וירידה או הפרעה בתפקוד התקין בעקבות הדיכאון, הפרעות אלו מוגדרות כהפרעות במצב הרוח ויש מחלות הכוללות דיכאון בלבד ויש מחלות הכוללות גם התקפים של עלייה חדה במצבי הרוח ודיכאון קשה לסירוגין. חולים אלו סובלים מאוד הן ממצבם הנפשי והן ממצבם הגופני וממחלות הרקע המוזנחות הנלוות לדיכאון.
הפרעות במצב הרוח נחלקות למצבי דיכאון בלבד ולמצבים המשלבים מצבי דיכאון בחלק משגרת חיי החולה עם התקפים של מצב רוח מרומם עד מרומם מאוד למספר ימים ושוב חזרה למצב הבסיסי.
דיכאון – המוכנה גם דפרסיה, הוא מצב נפשי של הפרעה בהלך הרוח, הדיכאון מאופיין בירידה במצב הרוח, בייאוש בעייפות מתמדת, באדישות, בעצב, ברגשות אשמה מוגזמות, בסגנון חשיבה שלילי, בתחושת חוסר ערך וחוסר אונים, בתחושת נחיתות, בירידה ביכולת להתרכז ולקבל החלטות, בחשיבה איטית, בהפרעה בזיכרון, בקושי להירדם,  בהתעוררות לעיתים תכופות במשך הלילה וביקיצה מוקדמת הרבה לפני שעות הבוקר, באובדן עניין והנאה בפעילויות שבעבר היוו מקור להנאה, בירידה ביכולת התפקודית, בפרצי בכי פתאומי ובמחשבות על מוות והתאבדות. חולים הסובלים מדיכאון לפעמים מדווחים כי בשעות הבוקר הדיכאון קשה במיוחד ומלווה במחשבות שליליות מטרידות. ככל שהיום מתקדם, בעיקר לקראת הערב, ישנה הקלה בתחושות הרעות ובעומס המחשבות.
סביר להניח שהקורא הממוצע שם לב לסימנים או סימפטומים שיכולים להופיע גם אצלו ואצל כל אדם מן השורה – אם אכן כך מה הופך את החולה המוגדר והסובל מדיכאון לכזה? לצורך אבחון דיכאון אמורים להתקיים אצל הנבדק כמה מהתסמינים המאפיינים דיכאון במשך רוב היום, כמעט כל יום ולמשך תקופה של שבועיים רצופים לפחות ויכולה להימשך לפרקי זמן ארוכים, דיכאון היא המחלה הפסיכיאטרית הנפוצה ביותר (יחד עם הפרעות חרדה – שגם היא נפוצה מאוד).
הבסיס הפיזיולוגי לדיכאון: הגורם הפיזיולוגי לדיכאון כנראה קשור בירידה בכמות המעבירים הבין עצביים "הנוירו טרנסמיטורים" המעוררים במוח. מעבירים אלו כוללים את הסרוטונין ואת הנוראדרנלין ומכאן שמטרת הטיפול עוסקת בהעלאת כמות הסרוטונין והנוראדרנלין במוח לרמתם התקינה על מנת לשפר את מצב רוחו של המטופל.
תאוריה נוספת תומכת בהשערה שעלייה ברמת הנוירוטרנסמיטרים מעבר לרמות התקינות גורמת לעלייה קשה במצבי הרוח עד למצבים של התעלות הנפש וטירוף הדעת (השלב של המאניה –  mania). מה שיוצר אתגר משמעותי לשמור את החולה ברמות המאוזנות שלא יהיה בדיכאון ומאידך שלא יהיה בטירוף הדעת, אתגר זה קשה יותר בעיקר כאשר מדובר באוכלוסיות שמתקשות לשמור על משטר טיפול תרופתי ראוי.
הבנת המטופל ודגשים בטיפול: כאשר אנחנו ככוננים מגיעים לחולה עם הפרעה במצב רוח סביר להניח שלא על זה ניקרא אלא על הבעיות הנלוות כמו הפרעות במהלך השינה, ירידה בתאבון ואיבוד משקל משמעותי, אצל נשים לעיתים ניתן לראות הפסקה של הווסת שלא בגלל ההיריון. אחת הבעיות המרכזיות שלנו כחובשים בטיפול בחולה או פצוע שברקע שלו הוא גם סובל מדיכאון ברמה כזו או אחרת זה התקשורת הבין אישית, אנשים שהמוח שלהם עובד לאט מתקשים ביצירת קשר בין אישי, מתקשים לשמוע את כל מה ששאלנו ולכן גם מתקשים לענות. לנו כמטפלים יש חובה להתייחס אל הנפגע לדבר איתו לאט וברור במשפטים קצרים ובשאלות ברורות ומכוונות. במקביל חשוב לנו לאסוף אנמנזה גם מהסביבה במידה ולא ניתן לאסוף מהחולה עצמו
התייחסות לאובדנות ומסוכנות: החלק הכי חשוב בטיפול בחולה הסובל מדיכאון זה הערכה עד כמה הוא מסוכן לעצמו כלומר האם יש תוכניות ברורות להתאבד או האם הוא מדבר על מוות, בשונה ממה שאנשים חושבים "לא כדאי לדבר על זה שלא ניתן לו רעיינות" אז אם החולה הזה חשב / חושב להתאבד הרעיונות כבר אצלו בראש מזמן. אחד המאפיינים לדיכאון עמוק וקשה זה מחשבות על מוות, עיסוק במוות ובעיקר כמה זה יעזור לו להיגאל מהסבל היומיומי שהוא חווה בכל רגע שהוא בדיכאון.
על כן יש לברר בעדינות באינטימיות ובצורה הכי ברורה האם יש / הייתה כוונה להתאבד? כוונה זה השלב הראשון מתוך הערכת המסוכנות – ולמרבה הפלא חולים שבאמת חושבים על זה לא מתביישים מזה ולא מסתירים את זה. בהמשך חשוב לברר האם יש תוכנית מפורטת להתאבדות כלומר האם המטופל כבר טווה את הדרך בה הוא רוצה להתאבד, במידה וכן זה רק מחמיר את רמת המסוכנות ומעיד על סכנה ממשית וקרובה. חשוב להדגיש כי חולים עם רמת מסוכנות ברורה אסור שיהיו לבד לכל אורך הטיפול גם אם זה שניה להתלבש או להיכנס רגע לשירותים – בחכמה וברגישות לדאוג שתמיד יהיה קשר עין רציף ויכולת גישה בין המטפל למטופל.
חשוב לזכור שלטיפול התרופתי לעיתים לוקח זמן עד שהוא מתחיל להשפיע וחשוב להדגיש זאת למטופלים שמרגישים יותר ויותר מיואשים מעצמם מכך שלמרות הטיפול התרופתי עדיין הם חשים בדיכאון אפילו שעברו שבוע – שבועיים. אולם הבעיה המרכזית היא עלייה בניסיונות התאבדות דווקא לאחר תחילת הטיפול וזאת משום שחולים שסובלים מדיכאון עמוק וקשה טרם הטיפול גם אם יש להם רצון ותוכנית להתאבד אין להם את הכוח והמוטיבציה להוציא את התוכנית לפועל, חולים עם דיכאון קל יש אולי מחשבות על אובדנות אבל אין תוכנית ברורה ואין רצון ברור וחזק. מי אם כן החולים הבעייתיים?? חולים שהיו בדיכאון עמוק והחלו בטיפול תרופתי הם מתחילים קצת לקבל כח ויכולת תפקודית – זה הזמן שבו יש גם תוכניות ורצון עז להתאבד עוד מהדיכאון העמוק שהרגע עוד היה פה ויש גם כח ויכולות שחזרו במעט בעזרת הטיפול התרופתי ולכן זה הזמן שיש את הסיכוי המשמעותי ביותר לאובדנות בדיכאון וזה הזמן שלנו לשים לב ולעקוב היטב על מנת לזהות את הדברים ולמנוע אותם עד כמה שאפשר.
התייחסות בינאישית: חשוב להדגיש שחולה המתאר לנו את רצונותיו וכוונותיו להתאבד או לפגוע בעצמו מכניס אותנו למלכודת האם אנחנו מתנגדים לו וסותרים את דבריו ובעצם יוצרים חיץ בין המטפל והמטופל או שמה אנחנו מסכימים איתו ואפילו בשתיקה? ולכן חשוב לייצר הזדהות עם המטופל בצורה של הזדהות בלבד "אני מבין שאתה רוצה לפגוע בעצמך ואני גם מבין שאתה חווה מצב לא נעים" – אנחנו מבינים את המצב בו הוא נתון (ביננו מצב לא נעים ולא נח בכלל) אך לא מייצרים הסכמה או הזדהות עם הרצון להתאבד.
גורמים נוספים לדיכאון:  עד עכשיו דיברנו על דיכאון כמחלה בפני עצמה ועם טיפול ספציפי, אך חשוב לדעת שדיכאון יכול להגיע גם כתופעת לוואי למחלות נוספות או לטיפולים תרופתיים,
תרופות לדוגמא: שימוש קבוע בתרופות להורדת לחץ דם או להאטת קצב הלב ממשפחת חוסמי הביתא ידועים כגורמים לדיכאון, בנוסף גם גלולות למניעת הריון, תרופות אנטי פסיכוטיות, וגם תרופות לטיפול בסרטן עלולות לגרום לדיכאון.
מחלות לדוגמא: מחלות הורמונליות שונות ידועות כגורמות לדיכאון כמו ירידה בתפקוד בלוטת התריס, או ירידה בתפקוד בלוטת האדרנל, בנוסף מחלות ופגיעות נוירולוגיות כמו חולים המחלימים מאירוע מוחי (במקרים אוד ספציפיים – שינויים בהתנהגות ומצבים המדמים דיכאון יכולים להיות סימן מכוון להתהוות של אירוע מוחי), חולי אפילפסיה, חולים הסובלים משטיון (דמנציה) וחולים הסובלים מדום נשימה בשינה – OSA יכולים להתלונן על דיכאון.
בנוסף חסרים תזונתיים בעיקר של ויטמין B6  וויטמין B12 המצוי בעיקר בבשר עלולים לגרום לדיכאון יחד עם חסרים נוירולוגיים אחרים. חסר ב B12 נפוץ בעיקר אצל צמחוניים, טבעוניים, וקשישים שאינם צורכים בשר, בנוסף ניתן למצוא חסר זה גם אצל מטופלים שעברו כריתת קיבה או קיצור קיבה ובעקבות כך החלה ירידה בייצור האנזים המסייע בספיגת B12 ממערכת העיכול (לרוב באנמנזה – חולים אלו יטופלו בזריקות של B12 לווריד ולא בכדורים שגם ככה לא נספגים דרך מערכת העיכול).
מצבים נוספים שעלולים לגרום לדיכאון: דיכאון לאחר לידה: לעתים ייתכן מצב של דיכאון קשה בין 4 שבועות ל – 4 חודשים לאחר הלידה. מדובר בדיכאון קשה, בדיכאון לאחר הלידה האישה מתקשה לטפל בתינוק ולמלא את צרכיו, גם לא מתעוררים בה רגשות חיוביים כלפיו ולעתים אף עולות בה תחושות דחייה, זרות, כעס ואפילו ניכור כלפי התינוק. נשים שסבלו מהתקפי דיכאון בעבר הן בסיכון גבוה יותר להתקף נוסף של דיכאון במהלך ההיריון ולאחר הלידה. חשוב להמליץ על טיפול ראוי וסיוע נאות מצד גורמי הרווחה על מנת למנוע מקרים טראגיים עד כמה שאפשר.
לסיכום: מטופל הסובל מדיכאון לרוב לא סובל רק מדיכאון והוא זקוק לתמיכה גם בבעיה הגופנית שלו וכמובן גם בבעיה הנפשית שלעיתים נגרמת בגלל המצב הגופני ולעיתים גורמת למצב הגופני. בכל אופן במקרה שיש סכנה לחיים, זיהוי כוונה אובדנית, זיהוי מסוכנות כלפי העובר או ילדים חסרי ישע על הצוות המטפל להישאר צמוד למטופל עד להעברת האחריות לרשויות הרווחה / משטרה. בנוסף במקרה של פינוי מטופל עם חשד לאובדנות או מסוכנות לו או לסביבה יש להעביר דיווח לצוות הקולט על מנת שיוכלו להיערך בהתאם ולקלוט את המטופל בצורה טובה ומכבדת.
למרות כל הקשיים ולמרות המסוכנות לנו כמטפלים חשוב להבין שמקור הבעיה והמסוכנות אצל המטופל הם לא בגלל שהוא עצמו רע אלא בגלל שרע לו ולכן עד כמה שניתן להכיל ולכבד ולמנוע התנגדויות.