עד כמה היפרגליקמיה יכול להסתבך?

ברוב המקרים שאנו ככוננים בודקים סוכר המטרה המרכזית היא לשלול סכנה שהיא בר טיפול ובעצם לברר האם החולה נמצא במצב של היפוגליקמיה – ירידה ברמת הסוכר בדם, שאז אפשר לטפל בו בעזרת גלוקוג'ל, ובאמצעות טיפול ע"י צוות ALS הכולל הזרקת גלוקוז ישירות לווריד.

אך מה קורה אם תוצאת המדידה היא 400 או 600 ? האם זהו מצב שלא מצריך טיפול? איך ככוננים אנו חושבים קצת אחרת כשבבדיקה מופיע לנו היפרגליקמיה.

אז קודם כל ננסה להבין מה קורה ואיך זה קורה? מאזן הסוכר בגוף מושפע בעזרת 2 הורמונים עיקריים שזה האינסולין שתפקידו להוריד את רמת הסוכר בדם ע"י הכנסת הסוכר לתאים. ההורמון השני הוא הגלוקגון, לגלוקגון יש השפעה בעיקר על הכבד, הוא גורם לכבד לשחרר לדם את הגלוקוז האגור בו, וזה מביא ישירות לעלייה ברמת הסוכר בדם.

בחולי סוכרת מסוג 1 יש ירידה בכמות האינסולין שתאי הבטא מהלבלב יכולים להפריש, משמע הסוכרים שמגיעים ממערכת העיכול למחזור הדם בדרכם לתאי הגוף ובעיקר לתאי השריר לא יכולים להיכנס לתוך התאים ולסייע בייצור האנרגיה היות ואין אינסולין שיכניס אותם. מכאן נובעות שתי בעיות מרכזיות, האחת עודף של סוכר בדם (היפרגליקמיה) והשנייה ירידה ברמת הסוכר שבתאים ובעצם ירידה בכמות האנרגיה שבתאים.

על מנת להבין טוב יותר מה הסיבוכים של החוסר באינסולין עלינו קודם כל להרחיב קצת מה תפקידי האינסולין, לאינסולין חמישה תפקידים מרכזיים, הראשון כאמור הוא הכנסת הגלוקוז לתאים, 2 – הכנסת האשלגן לתאים, 3 – בניית רקמות שונות בגוף, 4- מניעת פירוק תאי שומן, 5- מניעת פירוק חלבונים (אם יש מספיק סוכר שגורם להפרשת אינסולין אין צורך לייצר אנרגיה משומן וחלבון ולכן האינסולין מונע פירוק של שומן וחלבון), אולם התפקיד העיקרי של האינסולין הוא להכניס את הסוכר לתאי הגוף על מנת שהתאים ייצרו ממנו אנרגיה. ולכן, היעדר אינסולין מתבטא בהיפרגליקמיה, היפרקלמיה ומצב קטבולי כלומר מצב שבו חלבונים מתפרקים לחומצות קטון ושומנים מתפרקים לחומצות שומן חופשיות וזאת במטרה לייצר אנרגיה במקום זו שחסרה לתאים למרות שיש סוכר בדם. שילוב כלל המרכיבים הללו נקרא – DKA חמצת קטוטית סוכרתית.

2 סכנות מרכזיות עומדות בראש הרשימה של חוסר באינסולין הם היפרקלמיה והתייבשות (שימו לב – זהו סיבוך המאופיין בעיקר סוכרת מסוג אחד בה אין אינסולין בכלל ולא בסוכרת מסוג 2 ששם יש אינסולין והסיבוכים הם אחרים ואולי אפילו קשים יותר)

התייבשות –

אחד השחקנים המרכזיים באיזון הסוכר בגוף זה הכליות, כאשר הן מזהות שיש עלייה משמעותית ברמות הסוכר הן מתחילות להגביר את ייצור השתן ופינוי הנוזלים יחד עם הסוכר מהגוף, ולכן חולים מחוסרי אינסולין עלולים להגיע למצב של התייבשות קשה בגלל השתנה מרובה שנובעת מריבוי הסוכר בדם בגלל החסר  באינסולין

היפרקלמיה –

ריבוי אשלגן בדם, כאמור, האינסולין מכניס גם את האשלגן לתאים כך שאם יש חסר משמעותי באינסולין לפרק זמן ממושך כמו בסוכרת מסוג 1 ישנה עלייה משמעותית בערכי האשלגן, ערכי אשלגן גבוהים עלולים לפתח הפרעות קצב קשות עד למצב של דום לב והחייאה.

אנמנזה –

הבסיס המרכזי לזיהוי של מצב מסכן חיים בהיפרגליקמיה מתחיל קודם כל בהבנה שיש משהו מסכן חיים בהיפרגליקמיה ועלינו לחפש אותו, הבנה זו גוררת אותנו לבצע אנמנזה יותר מכוונת ויותר רלוונטית למקרה, כך למשל נרצה לחפש אצל חולה הזה האם היה שינוי או הפסקה בהזרקת האינסולין? האם היו סימנים מכוונים להתייבשות האופיינית הזו כמו השתנה מרובה, שתייה מרובה, ריח אצטון (בהעדר גלוקוז כמקור אנרגיה, תאי שומן מתחילים להתפרק לחומצות שומן חופשיות שעוברות מטבוליזם לחומצות קטון. עלייה זו בחומצות קטון מובילה להתפתחות חמצת מטבולית. לעיתים המטפלים יכולים להריח חומצה אחת מתוך אותן חומצות קטון והיא חומצת "אצטון" ולכן החולים הללו עלולים להתלונן על ריח אצטון או ריח פירות רקובים שיוצא מהם). נקודה נוספת שחשובה לבדיקה היא קצב הנשימות של החולה, חמצת עלולה להופיע על רקע של צבירת החומר החומצי פחמן דו חמצני או על רקע של צבירת גופים חומציים אחרים ממערכת העיכול כמו במקרה שלנו סוכרת מטבולית, כאשר החמצת היא על רקע מטבולי (בעיה במערכת העיכול כמו פה) המערכת השנייה – מערכת הנשימה מפנה במהירות את החומצה "פחמן דו חמצני" מהגוף ע"י נשימות עמוקות ומהירות ממש כמו הנשימות המופיעות בהיפרוונטילציה  (רק שלא נראה פה את הסימנים האחרים של היפרוונטילציה כמו התכווצות של הידיים וכו') מטרת הנשימות היא לנסות לתקן את החמצת ואת הירידה ב PH ע"י פינוי פחמן דו חמצני, נשימות אלו מכונות "נשימות קוסמאול" וזהו גם סימן מכוון לכך שהחולה נתון במצוקה הקשורה לעודף סוכר בדם או בעצם לחמצת מטבולית.

טיפול ברמת ה BLS:

הטיפול המרכזי שלנו יכול להתמקד במתן נוזלים על פי הצורך, על פי הערכות החסר המרכזי של חולה בהיפרגליקמיה עם חשד לחמצת קטוטית סוכרתית (DKA) עומד על כ 4-6 ליטר של נוזלים במשוער, ייתכן מאוד שגם תהיה ירידה בלחצי הדם בגלל ההשתנה המרובה והחוסר המשמעותי בנוזלים במידה ואכן לחצי הדם נמוכים מ 90 ממ"כ נוכל לסייע לחולה במתן נוזלים תוך מעקב אחר לחצי הדם,
למתן נוזלים בחולה החשוד כסובל מחמצת קטוטית סוכרתית יש 3 יתרונות מרכזיים: הראשון הוא קודם כל תיקון של לחצי הדם הנמוכים במידה והופיעו (כדאי גם לחשוב על בדיקת דופק, במידה ולחצי הדם ירדו עד לערכים נמוכים מ 90 יכול להיות שזה רק מהשתנה מרובה, אך בהחלט יכול להיות שזה גם הפרעת קצב שמתפתחת וכבר נותנת את אותותיה ולכן חשובה ההסתכלות הכללית על המטופל ולא להתקבע על העניין שנוזלים יפתרו את העניין). היתרון השני הוא החזר הנוזלים האבודים ודילול הדם, כלומר יותר מים בדם שווה לאותה כמות סוכר אבל בפחות ריכוז ולאותה כמות אשלגן רק בפחות ריכוז. – עדייו מתן נוזלים ברמת החובש יבוצע רק על פי האינדיקציות המוגדרות לנו שזה ל"ד נמוך מ 90.

ומה קורה אצל החולים הסובלים מסוכרת מסוג 2?

בחולם אלו ישנה הפרשה תקינה של אינסולין (לפחות בחלק מהזמן) אך הבעיה היא עם הקולטנים שלא מגיבים טוב לאינסולין  כך שישנו ריבוי של סוכר בדם, אך אין את שאר הסיבוכים של חסר אינסולין כמו פירוק שומן וחלבון ויצירת חומצות, ואין את העניין של היפרקלמיה, מה שנשאר זה היפרגליקמיה ובמקרים אלו ההיפרגליקמיה הרבה יותר קשה  – חולים אלו יכולים להגיע עד לרמות גבוהות מאוד של סוכר 800-1000 מ"ג % (לרוב לא משהו שמכשיר סטנדרטי יכול לזהות – המכשיר הבסיסי שלנו יכתוב HI וזהו), במצב זה מופיעה השתנה מרובה הרבה יותר מאשר ב DKA המאופיין בסוכרת מסוג 1 ופה איבוד הנוזלים עומד על כ 8-10 ליטרים, בנוסף אחוזי התמותה פה הרבה יותר גבוהים מאשר ב DKA. הסימנים העיקריים לזיהוי הם בעיקר סימני התייבשות והטיפול הוא בעיקר נוזלים על פי האינדיקציות המקובלות לכונני BLS.

איפה עוד היפרגליקמיה יכולה להקשות עלינו?

רמות הסוכר הגבוהות בדם פוגעות בדרכים שנות ביכולת של העצבים להעביר כאב בצורה חדה ומדויקת למוח, ולכן בחולי סוכרת ניתן למצוא חולים הסובלים מכאבים שונים ולא מוסברים באזורים שונים בעיקר ברגליים, כאב זה לא מופיע בגלל בעיה אורתופדית או בעיה של השרירים או העור לעיתים המקום "הכאוב" נראה תקין ושלם אך החולה מתלונן על כאבים עזים, כאבים אלו נובעים ממקור של פגיעה בעצבים בעקבות סוכר גבוה למשך תקופה ארוכה מאוד והוא מכונה "כאב נוירופטי" מאיד חולים הסובלים מסוכרת ומצויים באופן ממשוך בהיפרגליקמיה עלולים להגיע למצב הפוך בו הם לא חשים כאבים מסוימים בגוף או חשים בכאב חלש מהרגיל, כלומר אותו אדון יכול ללכת ולהיפצע ברגל ולא לחוש בכאב ובכך תוחמר פציעתו, כל פציעה ברגל של חולה סוכרת היא פוטנציאל גדול לזיהומים (ישנה מערכת רפואית שלימה העוסקת כולה בכף רגל סוכרתית) ואם הוא לא מרגיש את הכאב הוא פחות יודע שנפצע והפוטנציאל לזיהום גדול יותר … אבל מה זה עניינו עכשיו פצעים של חולה סוכרת?!!? הנקודה היותר משמעותית היא שכמו שהוא לא מרגיש את הפצע ברגל בגלל חולשה של העצבים בזיהוי הכאב מאותה סיבה בדיוק הוא גם לא מרגיש את הכאבים בחזה כאשר אותו אדון עובר אירוע לבבי איסכמי, ולכן חשוב לשים לב לכל מטופל שכזה שיכול להיות שהוא עובר אוטם שקט בכל תלונה של עילפון, חולשה כללית, קוצר נשימה, בחילות או הקאות ללא סיבה מוצדקת יש להעלות חשד לאירוע לבבי ולטפל בהתאם

לסיכום:

גם חולה עם היפרגליקמיה עלול להסתבך למצבים מסכני חיים, חשוב לנו ככוננים להכיר את הפוטנציאל ולהיערך אליו בהתאם.